Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
40
Добавлен:
05.02.2016
Размер:
38.21 Кб
Скачать

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра стоматологии детского возраста

и челюстно-лицевой хирургии

Обсуждено на заседании кафедры

_____________________________

Протокол №__________________

Методическая разработка для студентов № 12

Для преподавателей

5 Курса стоматологического факультета по

челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Тема: Дифференциальная диагностика доброкачественных образований шеи

Время 6 часов

1. УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ

1.Рассмотреть классификацию, клинику, диагностику, доброкачественных образований шеи.

2.Ознакомить студентов с деонтологическими принципами оказания помощи онкологическим пациентам.

2. МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ: таблицы, слайды, муляжи верхней и нижней челюсти, рентгенограммы. Занятие проводится в стационаре челюстно-лицевой хирургии и хирургическом кабинете стоматологической поликлиники.

3. ВОПРОСЫ, ЗНАНИЕ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:

  1. Строение мягких тканей челюстно-лицевой области.

  2. Фасциальные пространства шеи.

  3. Доброкачественные образования шеи

  1. ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ НА ЗАНЯТИИ

  1. Доброкачественные кистозные образования: дермоидная и эпидермоидная кисты, срединные и боковые кисты и свищи.

  2. Хемодектома, аневризма сонной артерии, лимфома Ходжкина, бронхиогенный рак, специфические и неспецифические лимфадениты.

  3. Диагностика, хирургические методы лечения.

5. ХОД ЗАНЯТИЙ

ДЕРМОИДНАЯ КИСТА

Дермоидная киста образуется в результате нарушения развития и формирования лица в эмбриональном периоде в местах сращения лобного, верхнечелюстных и нижнечелюстных отростков. Чаще локализуются в области дна полости рта, глазницы, у корня и крыльев носа.

Клиника. Дермоидная киста представляет собой полостное образование. Ее оболочка отличается плотностью. Полость заполнена кашицеобразной массой грязно-белого цвета, образующейся от распада эпителия и продуктов выделения сальных желез, иногда волосы, кристаллы холестерина. Растет дермоидная киста медленно. Имеет четкие границы, не спаяна с кожей или слизистой оболочкой. Больные обращаются к врачу в тех случаях, когда возникают косметические или функциональные нарушения. При локализации в области корня носа и наружного края орбиты его следует дифференцировать от мозговой грыжи.

Лечение – хирургическое, иссечение кисты вместе с капсулой. Оперативный подход (внеротовой или внутриротовой) определяется локализацией кисты.

ЭПИДЕРМОИДНАЯ КИСТА

Эпидермоидная киста. Образуется из отшнуровавшегося эпителия в период смыкания жаберных дуг. Локализуется в области переднего отдела полости рта, а также в области корня носа и надбровной области. Клиника. Мягкое, безболезненное образование, не спаянное с окружающими тканями и кожей. Кожа в цвете не изменена. Содержимое кисты: жидкость желтого цвета с кристаллами холестерина и слущенными клетками эпителия (чешуйки кератина). Лечение: хирургическое удаление новообразования. Сложности связаны с тем, что оболочка кисты очень тонкая.

ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ

Выделяют:

1. Кисты и свищи околоушной области.

2. Срединные кисты и свищи шеи.

3. Боковые кисты и свищи шеи.

Предушные свищи иногда двусторонние, открываются впереди основания завитка ушной раковины, имеют диаметр около одного миллиметра. При надавливании на козелок из свища выделяется сметанообразная и салоподобная масса. Иногда свищ закрывается затвердевшей пробкой из этой массы и нагнаивается, в результате чего вокруг развивается воспаление с перихондритом наружного слухового прохода, формированием абсцесса под кожей впереди козелка. Свищевой ход направляется вниз кзади и медиально, доходя до хрящевой части наружного слухового прохода, вплетаясь в его толщу.

Кисты в околоушной и зачелюстной областях локализуются под задним полюсом или основной массой околоушной слюнной железы, проникают к стволу лицевого нерва, примыкая к хрящевому отделу наружного слухового прохода. Если происходит нагноение такой кисты и прорыв содержимого ее наружу, то устье свища обычно локализуется между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и углом нижней челюсти.

Срединные кисты и свищи шеи развиваются из остатков нередуцированного щитовидно-язычного протока, который имеется у эмбриона при развитии щитовидной железы. Могут локализоваться на любом участке щитовидно-язычного протока: как от «слепого» отверстия языка до подъязычной кости, так и ниже – от тела подъязычной кости до перешейка щитовидной железы.

Локализуются чаще по средней линии между вырезкой щитовидного хряща и подъязычной костью, однако иногда свищевое устье может быть и в нижних отделах шеи или несколько сбоку от средней линии. Клинически протекают бессимптомно. Определяется мягкое эластичное образование, округлой формы, не спаянное с окружающими тканями, но имеющее связь с телом подъязычной кости. При глотании образование смещается только вверх, вслед за подъязычной костью. Срединные кисты могут нагнаиваться.

Срединный свищ образуется после рождения, пройдя стадию срединной кисты шеи или без нее. Свищ может быть полным (от кожи на шее до «слепого» отверстия языка) или неполным (от кожи или от корня языка до тела подъязычной кости). При полном свище введенная 1% метиленовая синь изливается в полость рта из слепого отверстия языка. Локализуется ниже подъязычной кости, ближе к средней линии шеи. При пальпации определяется тяж, идущий к телу подъязычной кости. Устье свища периодически открывается и из свища выделяется слизистое отделяемое, иногда с гноем.

Диагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза, обнаружения в пунктате кисты шеи эпителиальных клеток, слизи, лейкоцитов, единичных кристаллов холестерина. Контрастная рентгенография свищей с применением кардиотраста, или йодолипола позволяет обнаружить свищевой выход во рту постоянно на одном месте – через слепое отверстие языка. На своем пути свищевой ход направляется к середине подъязычной кости, иногда – прободая ее, а чаще – огибает верхний край подъязычной кости и под углом 40-500 продолжается в направлении слепого отверстия. Замечено, что у 30% больных свищевой ход имеет одно или множество разветвлений, что очень важно учитывать во время операции (с точки зрения возможного оставления этих разветвлений и последующих рецидивов кистообразования, нагноения кисты, рецидива свища на шее).

Для дифференциации кисты и свища от других заболеваний проводится наливка их красящим веществом (метиленовый синий), который изливается в рот через слепое отверстие и окрашивает полость рта. Для дифференциальной диагностики применяется кожно-аллергическая проба (актиномикоз, туберкулез), пункционная биопсия (лимфогрануломатоз, дермоидная киста), пункция (аневризма, гемангиома).

Боковые кисты и свищи шеи

Боковые кисты шеи, развиваются из эпителиальных остатков жаберных дуг или зобно-глоточного протока. Боковые кисты шеи локализуются типично, по ходу переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы или же под ней, в зачелюстной ямке.

Клинические признаки. Обычно проявляются в юношеском возрасте или позже, вызывая асимметрию лица и деформируя шею. Они слегка смещаются в передне-заднем направлении, имеют плотно-эластическую консистенцию; кожа над ними не изменяется в цвете, остается неспаянной с кистой. Возможно нагноение кисты. После самопроизвольного вскрытия нагноившейся кисты или разреза ее хирургом остается постоянно действующий, а иногда – временно закрывающийся свищевой ход на боковой поверхности шеи.

Дифференциальная диагностика - со специфическими процуессами, аневризмой, смешанной опухолью околоушной слюнной железы, невриномой, хемодектомой, лимфосаркомой, хроническим специфическим перилимфаденитом, липомой, кистовиднойлимфангиомой, бранхиогенным раком.

При цитологическом исследовании - пунктат жидкий, светло-желтый либо бурый, слизистый с единичными цилиндрическими и слущенными клетками плоскоклеточного эпителия, кристаллами холестерина, лимфоцитами и эритроцитами.

Боковые свищи шеи

Классификация боковых свищей шеи:

1. Истинно врожденные:

- полные – имеющие два отверстия (наружное и внутреннее, открывающееся на стенке глотки)

- неполные – имеющие либо выход в глотку, либо наружу.

2. Возникшие в связи с нагноением стенок и содержимого боковой кисты шеи. Всегда являются неполными, то есть с одним лишь наружным устьем, обусловленным прорывом гноя на шею или произведенным врачами разрезом.

Диагностика основана на тщательно собранном анамнезе, пальпации, пункции с последующим цитологическим и биохимическим исследованием пунктата, контрастной рентгенографии и расширенной биопсии (удаление кисты или свища с последующим патогистологическим исследованием). Содержимое не нагноившихся боковых и срединных эпителиальных кист представляет собой светло-серую тягучую слизистую жидкость, в которой обнаруживаются клетки слущившегося эпителия и единичные лейкоциты.

Лечение врожденных кист и свищей лица и шеи. Лечение всех кист и свищей должно быть радикальным хирургическим. Удаление боковой или срединной эпителиальной кисты шеи производят радикально – вместе с отрогами ее, ведущими к подъязычной кисте или слепому отверстию корня языка, боковой стенке глотки. Если отрог перфорирует тело подъязычной кости, резецирует соответствующий участок ее. Оставление нередуцированных остатков щитовидно-язычного тракта неизбежно приводит к рецидиву кисты или образованию незаживающего свища на месте операции. Удаление боковых кист шеи производят (через разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы) ножницами, тупо, осторожно отодвигая по пути крупные сосуды и нервы, передний край этой мышцы отодвигают тупым крючком латерально, чем обеспечивается хорошее обозрение кисты и доступ к сосудам шеи. Удаление срединных и боковых свищей шеи начинают с наполнения их красящим веществом. Благодаря прокрашиванию разветвлений удается всех их удалить в одном блоке, вместе с основным свищевым ходом. Если свищ прободает тело подъязычной кости, нужно, обязательно резецировать соответствующую часть ее, затем продолжать выделять оставшуюся часть свища, обычно окруженного несколько склерозированной (на почве периодических обострений воспаления) соединительной тканью. При развитии нагноения, нужно вскрыть гнойник и купировать воспаление.

Прогноз. Только радикальное иссечение свища вместе с его устьем на слизистой оболочке языка или боковой стенке глотки исключает возникновение рецидивов, а также злокачественного перерождения кисты или стенок ее свища.

ХЕМОДЕКТОМА

В группе нейроэктодермальных опухолей шеи особое место занимают образования параганглионарных структур - хемодектомы - нехромафинныепараганглиомы. Более часто наблюдаются хемодектомы каротидного гломуса, реже хемодектомы блуждающего нерва. Каротидные хемодектомырасполагаются в месте ветвления общей сонной артерии, довольно плотно связана с сосудами, хорошо васкуляризирована и очень трудно поддается выделению. Большинство авторов признают за каротидным гломусов роль хеморецептора - информатора ЦНС о химических изменениях в крови, оказывающих тем самым на дыхательную и циркуляторную функцию. Хеморецепторные образования имеются не только в каротидном гломусе , но и в области дуги аорты, яремной луковицы, блуждающего нерва и других областях. Признание за каротидным гломусом хеморецепторной функции привело к причислению этих опухолей к группе хемодектом. Эта опухоль чаще встречается у женщин в возрасте 20-50 лет, обычно они односторонние. Опухоль имеет овоидную форму, обычно размеры не превышают 6-8 сантиметров, поверхность гладкая, консистенция мягкая. Весьма характерно развитие вокруг опухоли артериальной и венозной сети, затрудняющей выделение опухоли во время операции. Опухоли растут медленно, годами; злокачественный вариант хемодектомы встречается в 5% случаев. Критерием злокачественности опухоли являются в большей мерей являются рецидивы, метастазы, чем гистологические признаки. Субъективные признаки при каротидной хемодектоме могут быть разнообразными, но как правило, они скудно, и единственной жалобой бывает лишь наличие опухоли, иногда появляются головные боли, головокружения. При давлении на опухоль у некоторых больных возникают обморочные состояния - симптом связаные с раздражением каротидного синуса. Редкость заболевания и скудность клинической картины создают трудности в диагностике и дифференциальном диагнозе.

Тонкоигольная пункционная биопсия эффективная для постановки правильного диагноза хемодектомы только при оценке очень квалифицированного цитолога. Ведущим методом диагностики опухоли является каротидная артериография, демонстрирующая раздвигание наружных и внутренних сонных артерий, а также высокая васкуляризацияхемодектомы. Хемодектомы следует дифференцировать с невриномами, туберкулезным лимфаденитом, солитарными метастазами. Единственный радикальный метод лечения - хирургическое удаление опухоли, так как установить доброкачественность или злокачественность практически невозможно.

ЛИМФОМА ХОДЖКИНА

ЛимфомаХоджкина (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз) является разновидностью рака лимфатической системы, которая характеризуется наличием клеток клеток Рида-Штернберга. Лимфомы, при которых не образуются клетки Рида-Штернберга, классифицируются как "неходжкинскиелимфомы". Причина возникновения лимфомыХоджкина все еще не ясна, и исследования по прежнему ведутся. Однако существуют весьма убедительные свидетельства того, что по крайней мере некоторые случаи возникновения лимфомыХоджкина связаны с конкретными вирусными инфекциями: вирус Эпштейна-Барр появляется примерно в 40-50% случаев заболевания ходжкинской болезнью, также наблюдается связь между лимфогранулематозом и вирусом кори. Лимфогрануломатоз характеризуется прогрессирующим расширением лимфатических узлов, печени и селезенки, а также сопровождается прогрессивной анемией. Симптомы, проявляющиеся наиболее часто, это увеличенные лимфатические узлы. Ниже приведены некоторые наиболее частые признаки и симптомы:

• увеличение лимфатических узлов шеи, подмышки и области паха

• необъяснимая высокая температура

• обильный ночной пот

• систематическая потеря веса в течение нескольких месяцев

• усталость и слабость

• кашель или одышка

• зуд по всему телу

Диагноз устанавливается при помощи биопсии.

После того, как диагноз лимфомыХоджкина подтвержден, требуется определить определить распространение процесса, то-есть установить стадию. Рентген, КТ, ПЭТ-КТ и МРТ сканирование используются для определения стадии заболевания.

Стадия 1: только 1 группа лимфатических узлов поражена или лимфома одного органа;

Стадия 2: две и более групп лимфатических узлов поражены или орган и 1 или несколько групп лимфатических узлов (на одной стороне диафрагмы);

Стадия 3: лимфатические узлы по обе стороны диафрагмы поражены лимфомой Ходжкина

Стадия 4: многие группы лимфатических узлов поражены, и она распространилась на такие органы как печень, кости или легкие.

Лечение лимфомыХоджкина (лимфогрануломатоза) зависит от стадии заболевания. ЛимфомаХоджкина является одним из видов рака, которые как правило, удается вылечить с помощью лучевой терапии. Если заболевание поразило большое количество лимфатических узлов и распространяется на другие органы - химиотерапия является предпочтительным методом лечения. Аутологическая трансплантация костного мозга используется в случаях, когда проявляется рецидив после первоначальной индуцированной химиотерапией ремиссии. Стволовые клетки собираются до лечения химиотерапией и замороживаются. После агрессивной химиотерапии эти клетки вводят обратно в тело пациента.

БРАНХИОГЕННЫЙ РАК

Бранхиогенный рак — злокачественная опухоль, развивающаяся из остатков жаберных дуг. Встречается редко. Опухоль имеет плотную консистенцию, локализуется на боковой поверхности шеи у развилки общей сонной артерии, быстро спаивается с окружающими тканями. Чаще бранхиогенный рак бывает у мужчин пожилого возраста. Диагноз может быть поставлен только при исключении первичной злокачественной опухоли в верхних дыхательных путях, полости рта. Бранхиогенный рак в ряде случаев развивается в бранхиогенной кисте. Лечение комбинированное — предоперационная лучевая терапия и операция. Бранхиогенный рак (от греч. branchia — жабры, жаберные щели и genos — происхождение) — злокачественная опухоль шеи, источником которой является эпителий жаберных карманов и щелей, не подвергшихся обратному развитию; может развиться вторично при малигнизации эпителия жаберного свища или кисты (см. Бранхиогенная киста). Наблюдается преимущественно у мужчин после 40 лет.

Бранхиогенный рак — плотная, малоподвижная опухоль, располагающаяся у угла нижней челюсти под грудино-ключично-сосковой мышцей, вблизи внутренней яремной вены. Опухоль достигает больших размеров, быстро срастается с окружающими тканями. Гистологическая структура Б. р. зависит от его происхождения. Б. р. эктодермального происхождения построен из многослойного плоского эпителия, иногда ороговевающего. Бранхиогенный рак энтодермального происхождения имеет строение папиллярной цистаденомы или плоскоклеточного неороговевающего рака, причем основа опухоли состоит из лимфаденоидной ткани, обычно наблюдающейся в жаберных образованиях, что облегчает постановку диагноза. Б. р. следует дифференцировать от рака гортани и пищевода, опухолей каротидной железы и щитовидной железы, а также метастатических опухолей и туберкулеза лимфатических узлов. Лечение оперативное, рентгено- и радиотерапия. Прогноз неблагоприятный; близость Б. р. к сосудисто-нервному пучку шеи создает трудности при операции; Б. р. часто рецидивирует, метастазы редки.

6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. После контроля результатов усвоения преподаватель дает оценку работы на занятии каждого студента, отвечает на вопросы студентов. Дается задание на следующее занятие.

Соседние файлы в папке Стационар