Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

ция) около 377 года до н. э. За свой научно-практический вклад и пионерские исследования позднее был назван Отцом медицины.

Изобилуют предположения относительно источника сочинений, составляющих Корпус Гиппократа, и краеугольного документа, «Клятвы Гиппократа». Некоторые трактаты в этом сборнике приписываются Гиппократу. Тот факт, что Клятва отражает образ мыслей Пифагора, наводит на предположение, что, скорее, он её написал, а не подразумеваемый её автор, Гиппократ5 (или авторство принадлежит, по крайней мере, представителю пифагорейской философской школе6). Существует мнение, что Клятва основана на древней клятве Асклепия7.

б) Основное содержание.

Клятва Гиппократа – это наиболее часто цитируемое резюме собственного понимания врачом того, что в моральном отношении требуется от медицинских докторов. Клятва предписывает врачам, как необходимо поступать в их врачебной деятельности. Примечательно, что она обходит молчанием значение автономии пациента или регулирование морального обязательства врача к пациенту моральными обязательствами к остальному обществу.

На протяжении Средних веков и более поздних столетий Клятва Гиппократа воплощала самые высшие устремления врача. Клятва начинает долгую традицию медицинской этики, сущностным принципом которой является принцип, согласно которому врач морально обязан приносить пользу пациенту и предохранять пациента от вреда в соответствии с собственным

наилучшим мнением врача, каким образом осуществить это. Она формулирует две основные группы моральных обязательств. Это, во-первых, мо-

ральные обязательства к пациентам. Они представляют собой ряд абсо-

лютных запретов (например, против аборта и эвтаназии, сексуальных отношений с пациентами), а также формулировку обязательства врача помогать и не вредить пациенту.

Во-вторых, формулируются моральные обязательства к другим членам медицинской гильдии (профессии). Здесь Клятва объявляет простран-

ные обязательства ученика к своему учителю и в передаче медицинского знания и затрагивает другие темы.

Некоторые специалисты утверждают, что Клятва отдаёт приоритет моральному обязательству избегать нанесения вреда пациенту перед моральным обязательством приносить пользу и содержит моральное обязательство

продлевать жизнь. Эти исторические притязания представляются ошибочными.8

5DeGrazia David. Ethics in Medicine. In: Behavioral science. 2nd ed. – Media, Pennsylvania, 1990. – P.

6Biomedical ethics/Ed, by Mappes Th. A., Zembaty J. S. – 2d ed. – N. Y. etc., 1986. – P. 54.

7Англо-русский медицинский энциклопедический словарь/адаптиров. пер. с англ.. 26-го издания Стедмана. – М.: Мед. изд-во "ГЭОТАР", 1995. – С. 297.

8DeGrazia David. Ethics in Medicine. In: Behavioral science, 2nd ed, - Media, Pennsylvania, 1990. - P.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

в) Традиция в современности.

Гиппократова традиция значительно обогатилась в современности. Первые этические кодексы появились в Англии и США при возникновении медицинских ассоциаций. Первоначально медицинский этический кодекс был составлен в 1803 году английским врачом из Манчестера Томасом Персивалом (Thomas Percival). В 1847 году его взяли за основу создатели Американской Медицинской Ассоциации [American Medical Association (AMA)]. Традицию совершенствовали последующими этическими кодексами АМА, которая в 1912 году предложила свою редакцию текста и наиболее значительно пересмотрела в 1957 и 1980 годах. Основное направление Англо-Американской медицины отошло от традиции Гиппократа ревизией 1980 года.

С возникновением в 1881 году Общества русских врачей начинается совершенствование традиции в отечественной медицине. «Факультетское обещание русских врачей» (1871), которое давали оканчивающие медицинские факультеты в дореволюционной России, «Торжественное обещание врача Советского Союза» (1961), «Присяга врача Советского Союза» (1971) и ныне действующее «Обещание врача России» (1992) обогатили традицию. Однако кардинальным изменениям традиция подверглась в новом «Этическом кодексе российского врача»" и Клятве, принятых в 1994 году Ассоциацией врачей России (АВР).

Таким образом, современная медицина отошла от Гиппократовой традиции и

—Признала права пациента и ответственность врача перед общест-

вом, а не только исключительно перед пациентом.

—Приняла во внимание мнение пациентов и других, кроме врача.

1.3. ЗАПАДНЫЕ РЕЛИГИОЗНЫЕ ТРАДИЦИИ.

а) Иудейская этическая традиция.

(1) Источник авторитета. В то время как стандарты этики Гиппократа есть дело самого врача или профессии в целом, иудейская медицинская этика полагается на традицию иудейского закона [Jewish law], который толкуется и формулируется раввином. Закон получил полное своё выражение в Торе [Torah], тогда как продолжающаяся в настоящее время раввинская традиция – Галаха [Halahah] – основывается на античном тексте, Талмуде [Talmud].

Основное содержание. Разногласия по этическим вопросам разделяют ведущих раввинов. Тогда как все сходятся во мнениях, активно осуждая убийство, взгляды расходятся относительно того, могут ли когда-либо отменяться лечение или приостанавливаться реанимационные усилия. Ортодоксальные иудеи видят долг в том, чтобы поддерживать жизнь едва ли не любой ценой, что находится в поразительном контрасте с другими традициями

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

(и с мнениями многих неортодоксальных иудеев), которые допускают случаи, когда можно дать возможность умереть.

(2) Сущностные принципы, которые обычно разделяются всеми, включают моральный долг поддерживать здоровье, неприятие суеверия и неразумного лечения (т. е. знахарство при помощи молитв) и строгие ограничения относительно лечения только что скончавшихся.

Одним из базовых принципов древнееврейской медицины является прин-

цип единства человеческого существа, дух и тело которого образуют еди-

ное целое. Согласно иудаизму, душа и тело едины, и к ним в равной степени относятся и десять божественных заповедей. Гигиена и мораль дополняют друг друга. Такая взаимозависимость души и тела ведёт к тому, что причины телесных недугов надо искать в душевной области, и наоборот. Из данного принципа непосредственно вытекают представления иудаизма о жизни и смерти. Уважение к человеческой жизни дополняется в иудаизме уважительным отношением к телу покойного, так как, являясь физической оболочной души, тело человека требует уважения даже после смерти. Данное обстоятельство объясняет нам строгие ограничения, которые налагает иудейская медицинская этика на аутопсию и трансплантацию органов.

Согласно иудаизму, человеческая жизнь абсолютна, священна и не-

прикосновенна. Её ценность бесконечна, ибо она – дар Божий. Поэтому по правилам древнееврейской медицины врач должен бороться за жизнь до последнего дыхания. В основе такого поведения лежит мысль, что человек знает не всё и его вердикт – это ещё не Божий приговор. А когда неумолимая и неизлечимая болезнь подавляет человеческое слово, врач имеет долг сделать всё возможное, чтобы облегчить острую, нечеловеческую боль.

Понятие смерти и дискуссии среди иудеев по поводу определения мо-

мента её наступления. Точка зрения иудейского Закона строгая и очень конкретна. Определение момента наступления смерти, принятое всеми ортодоксальными иудеями, соответствует тому, которое было дано раввином Моше Шрейбером. Он полагает, что смерть характеризуется неподвижностью, остановкой сердца и отсутствием дыхания (т.е. соответствует традицион-

ному понятию «биологической смерти»). Смерть может быть констатирована только при наличии этих трёх признаков. Приведённое определение смерти было, например, взято Генеральной ассамблеей французских раввинов, принявшей 18 мая 1978 года следующий документ:

«В условиях существования различных законов и законопроектов, касающихся забора и пересадки органов и тканей, Генеральная ассамблея французских раввинов считает своим долгом напомнить о следующих принципах иудаизма:

–глубоко священный характер жизни обязывает, чтобы как обществом, так и отдельными людьми всё было сделано для спасения человеческого существования;

–согласно иудаизму, признаками смерти являются полное прекращение функций дыхания, кровообращения и нервной системы;

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

– при отсутствии этих трёх признаков не разрешается выполнять ни одну из многочисленных процедур, совершаемых обычно сразу же после смерти. Любое действие над умирающим считается вызвавшим его смерть».9

Неортодоксальные иудеи склонны признавать церебральную смерть. Недавно, принимая во внимание достижения технического прогресса,

Верховный совет раввинов Израиля согласился принять за критерий смерти умирание мозга, включая смерть мозгового ствола. Однако большинство представителей еврейских руководящих кругов не принимают критерий церебральной смерти.

Трансплантация органов и аутопсия. Иудаизм положительно относится ко всему, что позволяет спасти жизнь любого человека, без каких-либо преимуществ одних перед другими. Потому и жизнь реципиента не может считаться более ценной по сравнению с жизнью донора, пусть даже обречённого. Уважительное отношение к умирающему человеку требует, чтобы ничто не предпринималось для ускорения его кончины, ибо такие действия, независимо от состояния умирающего, считаются убийством. Следовательно, категорически запрещается брать сердце у умирающего раньше наступления смерти, даже при отсутствии каких-либо шансов на спасение его жизни. И наоборот, уважение к умирающему проявляется в том, чтобы не продлевать искусственно его жизнь с единственной целью получения времени для подготовки к операции будущего реципиента. С другой стороны, в случае с пересадкой почки, например, вопрос уже ставится не о разрешении, а в плане обязанности. Человек обязан помочь находящемуся в опасности и предоставить в распоряжение больного один из своих органов. Таким образом, разрешается приходить на помощь смертельно больному, пересаживая орган, взятый у живого человека, при условии, что не ставится под угрозу жизнь донора.

Забор органов у умершего с целью последующей пересадки наталкивается на три запрета:

–тело усопшего не может быть предметом наживы;

–оно не должно быть тем или иным образом изуродовано;

–тело покойного должно быть предано земле.

Аутопсию разрешается производить:

–когда речь едет о спасении человеческой жизни;

–при наличии согласия, данного покойным при жизни;

–при невозможности определить иным способом причину смерти (с участием трёх врачей-специалистов);

–в интересах правосудия;

–для спасения жизни других людей;

–в целях определения наследственных заболеваний для защиты здоровья близких родственников или детей.

Однако аутопсия может выполняться только при обязательном соблюдении следующих условий: осуществляющие вскрытие врачи должны проявлять

9 Медицина и права человека. – М.: А/0 ИГ "Прогресс", 1992. – С. 126.