Острое отравление снотворными средствами

Производные бензодиазепина. обладая большой широтой терапев­тического действия, редко вызывают острые отравления с летальным исходом. При отравлении сначала возникают галлюцинации, расстрой­ства артикуляции, нистагм, атаксия, мышечная атония, затем наступа­ют сон, кома, угнетение дыхания, сердечной деятельности, коллапс.

Специфический антидот снотворных средств и транквилизаторов - антагонист бензодиазепиновых рецепторов ФЛУМАЗЕНИЛ (АНЕК-САТ). В дозе 1,5 мг он оккупирует 50% рецепторов, 15 мг флумазени-ла полностью блокируют бензодиазепиновый аллостерический центр в ГАМКд-рецепторном комплексе. Препарат вводят в вену медленно, стараясь избежать симптомов "быстрого пробуждения" (возбуждение, дезориентация, судороги, тахикардия, рвота). Период полуэлимина­ции флумазенила короткий - 0,7-1,3 часа вследствие интенсивной био­трансформации в печени. При отравлении бензодиазепинами длитель­ного действия его вводят повторно. Флумазенил у больных эпилепси­ей может вызывать приступ судорог, при зависимости от производных бензодиазепина - абстинентный синдром, при психозах - их обостре­ние.

Отравление барбитуратами протекает наиболее тяжело. Оно возникает при случайной (лекарственный автоматизм) или намеренной (попытки к самоубий­ству) передозировке. 20-25% людей, поступающих в специализированный ток­сикологический центр, принимали барбитураты. Летальная доза составляет около 10 терапевтических доз: для барбитуратов короткого действия - 2-3 г, для барбитуратов длительного действия - 4-5 часов.

Клиническая картина интоксикации характеризуется сильным угнетением ЦНС. Типичные симптомы:

1. Сон, переходящий в кому типа наркоза, гипотермия, сужение зрачков (при сильной гипоксии зрачки расширяются), угнетение рефлексов - роговичного, зрачкового, болевых, тактильных, сухожильных (при отравлении наркоти­ческими анальгетиками сухожильные рефлексы сохранены и даже усилены).

2. Угнетение дыхательного центра (снижается чувствительность к углекислому газу и ацидозу, но не к рефлекторным гипоксическим стимулам с каротидных клубочков).

3. Бронхорея с картиной отека легких, осложненная ателектазом и бронхопнев­монией (повышенная секреторная активность бронхиальных желез не обус­ловлена увеличенным парасимпатическим влиянием на бронхи и не устраня­ется атропином).

4. Нарушение диссоциации оксигемоглобина, гипоксия, ацидоз.

5. Ослабление сердечной деятельности вследствие блокады натриевых каналов кардиомиоцитов и нарушения биоэнергетики.

6. Коллапс, вызванный угнетением сосудодвигательного центра, блокадой Н-холинорецепторов симпатических ганглиев и миотропным спазмолитическим влиянием на сосуды.

7. Анурия как результат артериальной гипотензии.

Осложнения отравления барбитуратами - пневмония, отек легких, отек моз­га, почечная недостаточность, некротизирующий дерматомиозит. Смерть (в 1-3% случаев) наступает от паралича дыхательного центра.

Проводят реанимационные мероприятия, направленные на ускорение эли­минации яда. При отравлении этаминалом и другими барбитуратами с метабо­лическим клиренсом наиболее эффективен перитонеальный диализ. Выведение барбитуратов с почечным клиренсом типа фенобарбитала ускоряют с помощью гемодиализа (элиминация повышается в 45-50 раз), гемосорбции и при сохра­ненной функции почек - форсированного диуреза. Для форсированного диуре­за необходима водная нагрузка и внутривенное введение мочегонных средств (маннит, фуросемид, буфенокс). Осмотический диуретик маннит вливают снача­ла струйно, затем капельно в 5% растворе глюкозы или физиологическом ра­створе натрия хлорида попеременно. Сильнодействующие диуретики фуросе­мид и буфенокс назначают в 5% растворе глюкозы. Для коррекции электролит­ного состава и рН крови вводят в вену калия хлорид и натрия гидрокарбонат.

Натрия гидрокарбонат создает в первичной моче щелочную среду, при этом барбитураты как слабые кислоты диссоциируют на ионы, утрачивают раствори­мость в липидах и способность к реабсорбции. Их элиминация ускоряется в 8-10 раз.

В первые 4 часа после отравления промывают желудок с натрия гидрокар-5онатом и углем активированным (1 г угля адсорбирует 300-350 мг барбитура-гов). Спустя 4-6 часов, когда можно ожидать раскрытия пилорического сфинк-гера, промывание противопоказано из-за опасности всасывания в кишечнике эастворенного в воде барбитурата. В вену вливают пирацетам, строфантин, адреномиметики, дофамин, плазмозаменители. При тяжелой коме больного переводят на искусственную вентиляцию легких.

Аналептики (бемегрид, кофеин, кордиамин) при легких отравлениях не тре­буются, а при тяжелых опасны, так как вызывают судороги и неадекватно повышают потребность мозга в кислороде.

ХРОНИЧЕСКОЕ ОТРАВЛЕНИЕ СНОТВОРНЫМИ СРЕДСТВАМИ

Производные бензодиазепина вызывают психическую и физическую зави­симости. Их отмена может сопровождаться симптомами лишения в виде раз­дражительности, страха, нервозности, нарушения засыпания, потливости, боли в мышцах. Наиболее тяжелый абстинентный синдром (тремор, судороги, галлю­цинации) возникает при отмене препаратов с коротким периодом полуэлимина­ции (триазолам). Отмену производных бензодиазепина проводят постепенно. К ним формируется привыкание.

Наркомания, при которой предметом злоупотребления и пристрастия слу­жат барбитураты, называется барбитуратизм. Различают симптоматический вто­ричный барбитуратизм, когда снотворные средства назначают для лечения бес­сонницы, и первичный барбитуратизм - прием для сознательного получения эйфории.

Вторичный барбитуратизм развивается через 2-6 месяцев от начала ежед­невного приема препаратов в терапевтических дозах. Длительное употребле­ние барбитуратов вызывает индукцию ферментов биотрансформации в печени, что приводит к привыканию. Последующий прием в больших дозах сопровожда­ется не только утратой седативного и снотворного эффектов, но и появлением эйфории.

Первичный барбитуратизм возникает при применении некоторых барбитура­тов (барбамил, секобарбитал) в дозах, в 3-5 раз больших, чем терапевтические.

Для барбитуратизма характерны психологическая, психическая, физическая зависимости и привыкание (в результате индукции ферментов). Симптомы нар­комании - брадипсихия (замедленные речь, мышление), фрагментарное вос­приятие, снижение рефлексов и мышечного тонуса. Абстинентный синдром в легких случаях проявляется бессонницей, возбуждением, тремором. В тяжелых случаях возникают острый психоз и судороги.