15 Ца.Острые формы встречаются преимущественно при первой ревмати­ческой атаке.

Затяжное течение характеризуется маломанифестными клини­ческими признаками активности,сохраняющимися свыше 14 ( до 24 ) недель.Развитие симптомов постепенное,наблюдается торпидиость клинико-инструментальных показателей;чаще .такой вариант течения наблюдается при наличии возвратного ревмокардита.Непрерывно-рецидивирующий ревматизм в настоящее время встречается крайне редко и представляет неисчезагащую до конца и имеющую волнооб­разные всплески активность.Латентное ( субклиническое,первично-хроническое ) течение Характеризуется преимущественным отсут-твием субъективных признаков заболевания. Обычный диагноз ревматизма устанавливается ретроспективно на основании обнару­жения сформировавшегося порока сердца. Однако тщательное обсле­дование больного,перенесшего стрептококковую инфекцию, и осо­бенно не имеющего генетическую предрасположенность, с исполь­зованием клинических и параклинических методов исследования (иммуннологические сдвиги, допплеркардиография, выявляющая симп­томы вальвулита, минимальные признаки митральной или аортальной регургитации и т.д.) позволяют диагностировать скрыто текущий процесс.

Течение ревматизма, так же, как и активность оценивается на конкретный отрезок врзмени. Существует определенный парал­лелизм между течением ревматизма и степенью активности. Так, острому течению соответствует Ш или II степени активности. При остром течении активность (с постепенным спадом) удерживается на протяжении полутора-двух- месяцев. Подострое течение захва­тывает период до 4 месяцев и начинается, как правило, со П степени активности. Затяжное течение процесса характеризуется минимальной степенью активности и большей длительностью атаки.

¹⁶

При непрерывно-рецидивирующе м течении окончательного эатуха-ния процесса не происходи* более 0,5 года.Латентное течение, протекающее с минимальной степенью активности,часто с трудом поддающейся диагностике,не имеет чётких временных характеристик.

Современная классификация ревматизма ( ВН0Р,1990 ) носит несколько другую структуру,в основу которой также положено на-личие или отсутствие активности.Отличием её является включе­ние характеристики кардита ( выраженный умеренный,слабый ^конк­ретизация степени тяжести как первичного,так и возвратного кар­дита.Таким образом.в новой формулировке классификации подчёр­кивается важность дифференцирования формирующегося ( в актив­ную фазу ) и сформировавшегося ^ в неактивную фазу ) порока сердца,что имеет существенное значение для лечения больных.

Зарубежные авторы в аналогичной классификации выделяют термин "ревматизм в анамнезе" ( перенесенная типичная картина ревматизма без последующих органических изменений в сердце и последствий хореи ).

1У. дИАГНОЗ Определённые затруднения представляет собой постановка диагноза в связи с поражением в настоящее время преимуществен­но сердца при отсутствии в большинстве случаев поражения дру­гих органов.В 1965г. Джоне предложил пересмотренные критерии для руководства при постановке диагноза ревматизма ( табл.1 ).

Сочетание 2 больших или I большого и 2 малых критериев позволяют говорить о ревматизме только в случае документиро­ванной предшествующей стрептококковой, инфекции.Однако поста­новка диагноза по критериям Т.Джонса наиболее реальна в детс­ком и подростковом возрастах,преимущественно при протекающей атаке ревматизма.

При латентном или постепенном развитии заболевания исполь-

зуются диагностические критерии А.И.Нестерова (1973 ):1)кли-нико-эпидемиологический синдром ( связь со стрептококковой ин­фекцией; 2) клинико-иммунологический синдром - повышение титров противострептококковых антител,артралгии,наличие острофазовых показателей; 3)кардио-васкулярный синдром - наличие кардита, признаков васкулита ( спонтанные носовые кровотечения у детей после перенесенной тяжёлой носоглоточной инфекции,положитель­ный симптом щипка,положительная баночная проба,ревматические пневмониты,поражение почек,серозиты - плеврит,перитонит ).

Однако применение синдромного метода А.И.Нестерова для уточнения этиологии уже имеющегося порока сердца часто не да­ёт ответа.Это происходит по многим причинам,главные из которых - давность перенесенной стрептококковой инфекции и скрытое те­чение ревматизма в период формирования порока.Поэтому специа­листы ВОЗ делают исключение для двух групп больных.По их эаклю-

19

18 чению,несомненная ревматическая этиология при отсутствии дока-

зательства стрептококковой .инфицированности устанавливается для больных с "чистой"хореей при исключении её любой другое этио­логии и для больных со стенозом левого атрио-вентрикулярного отверстия ( митральный етеноз ).

Кроме клинических признаков ревматизма,описанных выше,его диагностика опирается также на лабораторные методы исследования, включающие в себя 4 группы методов,ни один из которых не явля­ется специфическим для ревматизма,но отражают наличие воспале-

ния,дезорганизации соединительной ткани,стрептококковую инфи-цированность,иммунологические сдвиги:

1. клинический ( общий ) анализ крови - указывает только на наличие воспаления и косвенно указывает на степень его выражен­ности.Здесь оцениваются в основном количество лейкоцитов,п/я сдвиг и СОЭ.

2. биохимическое исследование крови - позволяет с одной сто­роны также оценить уровень воспалительной реакции крови (α₂ -глобулины более 10%, γ-глобулины более 20%,фибриноген более

4 г/л„ДФА более 0,21 ед., положительный С-реактивный белок ) и с другой - выявить возможность повреждения соединительной тка­ни ( серомукоид более 20 ед..сиаловые кислоты более 40 ед.,це-рулоплазмин более 0,26 ед. ).Так же,как клинический анализ кро­ви, эти исследования не могут указывать на наличие ревматизма, но отражают при доказательстве его существования,» совокупнос­ти с клиническими признаками степень активности ревматизма.

3) серологические исследования'.повышение титров противо-стрептококковых антител считается основным лабораторным дока­зательством перенесенной стрептококковой инфекции,а степень превышения нормы может служить признаком выраженности активнос­ти процесса.Наиболее часто определяют наличие антител к стреп-

толизину - 0 ( АСД-0,в норме не выше 1:300 ),антител к стрепто-гиалуронидазе ( ACT ) и'стрептокиназе ( АСК ),нормы которых не превышают 1:250.

4) иммунологические исследования - не могут конкретно ука­зывать на наличие ревматизма,но Отражают различные нарушения гуморального и клеточного иммунитета ( снижение количества Т-лимфоцитов,увеличение В-лимфоцитов,появление иммуноглобулинов 0,М,А,реакция бласттрансформации лимфоцитов,реакция торможения миграции лимфоцитов и другие ).

В последние годы наиболее достоверным диагностическим кри­терием ревматизма считается сочетание порока сердц'а с В-лим-фоцитарным маркёром ревматизма при наличии перечисленных выше лабораторных признаков воспаления.Таким образом,лабораторная диагностика ни в коей мере не является самостоятельной,и при постановке диагноза играет роль ( как следует из критериев ^жонса ) только в совокупности клинических и анамнестических признаков.

Примеры формулировки диагноза при ревматизме: I.Ревматизм,активная фаза.П степень активности,острое течение. Первичный ревмокардит средней степени тяжес и.Вальвулит мит­рального клапана.HK_о,

2.Ревматизм,активная фаза,П степень активности,подострое тече­ние.Малая хорея.

3.Ревматизм,активная фаза,1 степень активности,затяжное течение. Возвратный ревмокардит.Ревматический еочетаяный митральный по­рок сердца с преобладанием недостаточности митрального клапана. НК_П ст.

4.Ревматизм,неактивная фаза.РИС.Сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия. Относительная недостаточность трикуепидального к л алан a. ate ptt а-

20 тельная аритмия.НКщ.Анасарка.

У. ЛЕЧЕНИЕ. Класс противоревматических средств применяемых при любых органных поражакдах ревматизмом,довольно устойчив за период расцвета ревматологии й подробно описан в учебнике ( стр.108 ). Это бактерицидная С этиотропная )терапия пенициллином и его производными пролонгированного действия ( бициллин-5 ).При не­переносимости последних применяют эритромицин.К другой группе противоревматических средств относятся противовоспалительные препараты стероидного и нестероидного ряда,а также средства иммунодепрессивного действия.

Тактика лечения зависит от тяжести кардита и течения ревма­тизма.Необходимо различать показания к применению определённых групп и комбинаций противоревматических средств и распознавать осложнения от самого лечения.Речь идет в первую очередь о кор-тикостероидной терапии.

Лечение атаки ревматизма включает в себя обязательную госпи­тализацию и соблюдение постельного режима в течение острого пе­риода заболевания.В течение 10 дней вводится пенициллин в суточ­ной дозе 2 млн.ед. в сутки,а затем переходят на бициллин-5 по 1,5 млн.ед.каждые 3 недели в течение длительного времени ( до нескольких лет ).Пенициллин является фоном терапии,на котором необходимо применение других средств.

Лёгкий кардит - на фоне в течение 10-14 дней пенициллина до 2 млн.ед. применение в течение двух недель аспирина до 4г в сутки или,если есть противопоказания ( язвенная болезнь,ги-, перацидный гастрит,склонность к кровоточивости ) .вольтарен в среднем 100 мг в сутки или другие"нестероидные противовоспали­тельные препараты ( КНВП ).

Кардит средней степени тяжести - требует обязательного ле-

21 чения Н11ВП,не менее,чем 1о0 мг в сутки в течение месяца с по­следующим снижением до 75-50 мг до конца пребывания больного в стационаре.Однако,если на протяжении первых двух недель лече­ния не наблюдаемся положительной динамики,через этот срок на­значают до 30 мг преднизолона или другие кортикостероиды в адекватной дозе,постепенно снижая дозу до отмены также за 2 не­дели,переходя на 75-100 мг вольтарена.

Тяжёлый кардит ( кардиомегалия в сочетании с застойной не­достаточностью кровообращения,панкардит - упорный,не поддающий­ся вышеописанной терапии ) - требует назначения более высоких ■?■

доз кортикостероидов ( до 60 мг ) с постепенной отменой на про­тяжении 2 месяцев и последующим переходом на НПВД.Аспирин не применяют одновременно с предн'изолоном.но при отмене последвго, если позволяет состояние желудочно-кишечного тракта,его назна­чают на 2 - 4 недели.

Все упомянутые препараты применяются преимущественно при остром и подостром вариантах течения ревматизма.

При затяжном варианте лучшим методом является длительный ( более года ) приём хинолиновых препаратов,обладающих слабым иммунодёпрессивным действием ( делагил,реэохин по 0,25 г в сут­ки или плаквенил по 0,2 г в сутки ) отдельно или в сочетании с вольтареном или другими НЛВП по 75 - 100 мг в сутки.Последние применяются в течение 1-2 месяцев,а Йинолиновые производные дли­тельного со снижением через год дозы на 50% с перерывом на летние месяцы.

При рецидивирующем течении ревматизма противовоспалитель­ная терапия осуществляется преимущественно индольными производ­ными и дериватами фенилуксусной кислоты ( метиндол.вольтарен, рртофен ) в дозе 75 - 100 мг в сутки, в сочетании с аминохино-линовыми препаратами ( 0,2 - 0,25 г в сутки ) на протяжении