Переломы шейного отдела

При переломах шейных позвонков положение головы вынужденное, мышцы спастически сокращены и напряжены, жалобы на сильные боли в области шеи, а также болезненные ощущения и потерю чувствительности в руках. Переломы и переломовывихи в шейном отделе возникают чаще всего в результате непрямой травмы (падение с высоты на голову, при падении тяжести на голову. Вывихи и подвывихи шейных позвонков, особенно атланта, часто возникают в результате некоординированного движения головы (у пассажира при резкой остановке автомашины). При переломовывихе создается анатомически сложное повреждение:

1. перелом тела позвонка

2. разрыв связочного аппарата

3. разрыв диска

4. вывих позвонка в области или в сочетании с переломом суставных отростков

Смещение атланта вперед при трансдентальном или транслигаментозном вывихах может вызвать мгновенную смерть в результате повреждения спинного мозга. При переломе ныряльщика чаще всего страдают Th_V-_VII. Вследствие резкого сгибания шеи в сочетании с нагрузкой вдоль вертикальной оси происходит компрессионный оскольчатый перелом тела позвонка. При рентгенодиагностике перелома Th_I-II исследование проводится через широко открытый рот.

Переломы грудного и поясничного отделов

Переломы позвонков грудного и поясничного отделов чаще всего происходят в области соединения отделов, т.е. там, где менее подвижный отдел переходит в более подвижный. Чаще всего происходят компрессионные переломы тел с их клиновидной деформацией – при чрезмерном и насильственном сгибании. Различают 3 степени компрессии:

1. краевые переломы тел позвонка без компрессии или компрессия со снижением высоты тел позвонка до ¹/₃

2. на 1/3-1/2

3. более чем на ½

При сгибании позвоночника, сопровождающимся сильным толчком вперед, происходит переломовывих тела. При падениях с высоты на ноги или ягодицы перелом позвоночника часто сочетается с переломом пяточных костей и костей таза. При резком сгибании позвоночника передний край вышележащего позвонка вклинивается в тела нижележащего, раздробляет его и выталкивает часть позвонка кпереди, при этом задняя часть тела позвонка может сместиться кзади и вдавить спинной мозг.

После травмы отмечается опоясывающая боль, затруднение дыхания (Th), иррадиирущая боль в живот (L), симптом «прилипшей пятки» (L) - невозможность оторвать от постели прямую ногу, псоас-симптом – резкая боль в поясничной области при насильственном разгибании согнутой в тазобедренном суставе конечности, забрюшинная гематома – клиника острого живота.

Диффдиагностика перелома тел поясничного или нижнегрудного позвонков от повреждения мягких тканей и перелома поперечных отростков: симптом Силина – при пальпации остистых отростков во время поднимания прямых ног из положения лежа на спине боли резко возрастают.

Лечение

1. Начинают с паравертебральной двусторонней анестезии 0,5% р-ром новокаина. Транспортировка должна осуществляться на специальных носилках со щитом или на подручных конструкциях, исключающих сгибание позвоночника.

2. Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета – при значительной (около половины высоты тела позвонка и более) клиновидной компрессии тела. Расправление сломанного позвонка форсированным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета до консолидации перелома. Наиболее целесообразный метод репозиции – на универсальном ортопедическом столе. Экстензия позвоночника обеспечивается изменением кривизны пружинящих лент при сближении тумб стола. Особенность гипсового корсета: препятствие сгибания позвоночника, находящегося в положении разгибания. Корсет имеет 3 точки опоры: грудина, симфиз и поясничный отдел позвоночника в области максимального лордоза. Необходимо стремиться к тому, чтобы спина оставалась открытой. Накладывается по методу Юмашева, Силина и Таламбума. Снимают через 4-6 мес. Ходить в корсете разрешают с 3-й недели после репозиции. С 1-х дней – ФТ, массаж, ЛФК. В дальнейшем – ношение съемного ортопедического корсета.

3. Функциональный – при небольшой степени компрессии (не более 1/3 высоты тела) и отсутствии сдавлении спинного мозга. Иммобилизация перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника, раннее назначение ЛФК, направленное на создание полноценного мышечного корсета. Для осевой нагрузки применяют продольное вытяжение за подмышечные ямки на наклонном щите, под область лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Постельный режим – 1,5-2 мес.

4. Метод постепенной репозиции – показания те же, что и при п.1. Репозицию проводят этапным увеличением разгибания позвоночника в течение 1-2 нед. с последующим наложением экстензионного корсета. Репозицию осуществляют на постели со щитом подкладыванием широких валиков под поясничную область. К 7-10 суткам высоту валика увеличивают до 10-12 см. Также репозицию проводят на реклинаторе ЦИТО, на пневматическом реклинаторе Юмашева. Одновременно – ЛФК, ФТ, массаж.

5. Оперативная задняя фиксация позвоночника – при неосложненных флексионных переломах тел позвонков. После репозиции проводят фиксацию остистых отростков, дужек или поперечных отростков поврежденного сегмента позвоночника. Тем самым нагрузка переносится на задний неповрежденный отдел позвоночника. Стабильный перелом позвонков без повреждения передней стенки спинномозгового канала можно фиксировать металлической стяжкой Цивьяна и Рамиха (встают через 4-6 сут), контрактором Вейсфлога или проводить аллопластическую фиксацию по Юмашеву-Силину (через 14-16 сут). При нестабильных повреждениях показана фиксация металлическими пластинами (до 3-х нед) (2позвонка ниже и 2 выше). При взрывных переломах, когда студенистое ядро диска внедряется между фрагментами сломанного позвонка и мешает срастанию перелома, целесообразно хирургическое удаление отломков и замещение тела позвонка костным трансплантантом.

6. Лечение переломов верхних грудных позвонков (до Th_V) – вытяжение проводят за голову петлей Глиссона.

7. Переломы и вывихи шейных позвонков – вытяжение петлей Глиссона, при повреждениях 3-х верхних – скелетнрое вытяжение за теменные бугры или скуловые дуги на наклонном щите. При неэффективности консервативного лечения вывихов показаны оперативное вправление, дисэктомия и передний спондилодез или резекция выступающего кзади тела позвонка с заменой его костнвм трансплантантом.