ИБ по травматологии

Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВПХ

История болезни

Клинический диагноз: Перелом внутренней лодыжки правой голени, заднего края правой большеберцовой кости, нижней трети малоберцовой кости, подвывих стопы кнаружи и кзади

Москва 2005

Паспортная часть

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Возраст: 51 год

Пол: женский

Образование: среднее

Профессия: строитель

Постоянное место жительства: Воронежская обл., г. Нововоронеж, ул. Набережная 10-5

Семейное положение: замужем

Дата поступления в стационар: 03.09.05

Диагноз при направлении: Закрытый перелом нижней трети костей голени

Клинический диагноз: Закрытый перелом внутренней лодыжки правой голени заднего края большеберцовой кости, нижней трети малоберцовой кости, разрыв синдезмоза, подвывих стопы кнаружи и кзади.

Жалобы при поступлении

Жалобы на резкие боли в области правой голени, усиливающиеся при движении.

История настоящего заболевания

Со слов больной травму получила 03.09.05 в 13.00 на работе (упала с площадки башенного крана), примерно с высоты 5 м на правую нижнюю конечность. Травмы головы не было, сознание не теряла и по скорой медицинской помощи была госпитализирована в 59 ГКБ. Дежурной бригадой скорой помощи была произведена анестезия Sol. Novocaini 1%-20, 0 в место перелома и наложена шина Дитрикса. В приемном отделении 59 ГКБ была произведена анестезия мест переломов Sol. Novocaini 1%-20, 0 и наложено тройное скелетное вытяжение за голень и пяточную кость правой нижней конечности по Коплану.

В связи с тяжелым состоянием, нестабильным АД больная была госпитализирована в РАО, где проводилась интенсивная инфузионная терапия, антибактериальная терапия, обезболивание. После стабилизации состояния была переведена в 9 травматологическое отделение.

Из-за неустранения подвывиха стопы и репозиции отломков на скелетном вытяжении по Коплану 09.09.05 года вытяжение было снято и произведена операция: закрытая репозиция лодыжек заднего края большеберцовой кости с трансартикулярной фиксацией тремя спицами. Конечность фиксирована задней гипсовой лангетой.

История жизни больного

Родилась 24.08.1954 года в Воронежской обл., г. Нововоронеж. Росла и развивалась соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. Имеет 2 детей, выкидышей и абортов не было.

Аллергологический и наследственный анамнезы не отягощены.

Туберкулез, венерические заболевания и болезнь Боткина отрицает.

Общее состояние

Положение вынужденное, общее состояние удовлетворительное, выражение лица спокойное. Рост 162 см, вес 74 кг. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Оволосение по женскому типу. Ногти округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки розовая, болей в горле и налетов нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус нормальный. В области шеи выпячивания не выявлено. Щитовидная железа не увеличена.

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Тип дыхания грудной. Частота дыхания  18 дыхательных движений в минуту.

При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди  3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа  6 см, слева  6 см. Границы легких не изменены.

При сравнительной перкуссии над обоими легкими определяется легочной звук.

Аускультативная картина: везикулярное дыхание над всей поверхностью обоих легких. Бронхофония сохранена. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье слева. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Границы абсолютной и относительной тупости сердца не изменены.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 140/80 мм рт.ст. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Органы пищеварения

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Пальпаторно нижний край печени эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Органы мочеполовой системы

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез  1-1,5 л в сутки.

Нервная система

Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. Дермографизм розовый.

Костно-мышечная система

1) Положение вынужденное, на спине, на правую ногу наложена задняя гипсовая лангета, голеностопный сустав фиксирован спицами.

2) Status localis:Правый голеностопный сустав в нижней трети деформирован, отечен, ран и ссадин нет. В области голеностопного сустава отмечается обширная гематома, распространяющийся на весь голеностопный сустав и стопу. Ротация правого голеностопного сустава кнутри.

Наружная лодыжка: Смещение по ширине, по длине, угловое

Внутренняя: Смещение кнутри

Подвывих стопы кнаруже и кзадию.

Резкая болезненность при пальпации и при движениях. Пассивные движения отсутствуют. Крепитация не отмечается. Нарушение иннервации большеберцового, малоберцового, икроножного нервов не отмечается. Чувствительность конечности сохранена. Кончики пальцев стопы – теплые. Кровоснабжение передней большеберцовой артерии, задней большеберцовой артерии, малоберцовой артерии сохранено.

3) Измерения:

по линиям левой и правой ноги:

передне-верхняя ость подвздошной кости – щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S = 79 cм; D = 78 cм

длина голени щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S=41cм; D=40 cм

объём движений в коленном суставе сгибание/разгибание S=140/0/5 D=100/0/0

подвижность надколенника вверх-вниз/вправо-влево на левой ноге в пределах 1 см; на правой не определяется

объём движений в голеностопном суставе сгибание подошвенное/тыльное S=45/0/20 D=0/0/0

движения в суставах – активные и пассивные движения в суставах неповрежденных конечностей свободные, полные и безболезненные, объём движений соответствует норме.

Мышечная сила здоровых конечностей нормальна – 5 баллов. Мышечную силу правой ноги определить невозможно.

Функция неповрежденных конечностей полная, функцию правой ноги определить невозможно.

Специальные исследования

Общий анализ крови

WBC – 7.4

RBC – 4.22

HGB – 90

HCT – 290

PLT – 200

MCV – 69

MCH – 21.3

MCHC - 311

Общий анализ мочи

Цвет  соломенно-жёлтый

Прозрачность  прозрачная

Удельный вес  1025

Белок  нет

Сахар  нет

Эпителий  плоские 1-3 в поле зрения

Лейкоциты  2-3 в поле зрения

Эритроциты  нет

Реакция Вассермана  отрицательная

Рентгенограмма

Перелом внутренней лодыжки заднего края большеберцовой кости, разрыв синдезмоза, подвывих стопы кнаружи и кзади.

Обоснование диагноза

На основании жалоб больного: Жалобы на боли в области правой голени.

На основании общего осмотра:

1. при пальпации голень болезненна на всём протяжении, патологическая подвижность и крепитация в верхней трети голени, видимая деформация, отёк.

2. данных измерения:по линиям левой и правой ноги – передне-верхняя ость подвздошной кости – щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S = 79cм; D = 78cм

длина голени щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S=41cм; D=40cм

объём движений в коленном суставе сгибание/разгибание S=140/0/5 D=100/0/0

подвижность надколенника на правой не определяется

объём движений в голеностопном суставе сгибание подошвенное/тыльное S=45/0/20 D=0/0/0

На основании данных рентгенологического исследования: Перелом внутренней лодыжки заднего края большеберцовой кости, разрыв синдезмоза, подвывих стопы кнаружи и кзади.

Выставляется диагноз: Перелом внутренней лодыжки правой голени, заднего края правой большеберцовой кости, нижней трети малоберцовой кости, подвывих стопы кнаружи и кзади.

Дифференциальная диагностика.

Дифдиагноз следует проводить с полным вывихом голени, при котором нога выпрямлена, укорочена, имеется штыкообразная деформация в коленном суставе, активные движения в коленном суставе отсутствуют; подвывихом голени, сопровождающимся деформацией, отсутствием укорочения, отсутствием активных и резким ограничением пассивных движений с резкой болезненостью

Основную роль в постановке окончательного диагноза играют рентгенография в двух проекциях с характерными данными.

Лечение

1. Операция 09.09.05

Закрытая репозициявнутренней и наружней лодыжки правого голеностопного сустава с фиксацией голеностопа. под проводниковой анестезией в положении больной на спине, после обработки операционного поля йодонатом 2 раза.

2. Операция 29.09.05

Открытая репозиция остеосинтез внутренней лодыжки правого голеностопного сустава под проводниковой анестезией в положении больной на спине, после обработки операционного поля йодонатом 2 раза.

В проекции перелома внутренней лодыжки продольным разрезом до 6 см послойно осуществлен доступ к месту перелома. Гемостаз. При ревизии перелом внутренней лодыжки, интерпонирующие ткани между отломками удалены. Отломки сопоставлены и фиксированы 2 спицами. Остеосинтез стабильный. Рана промыта раствором антисептика.

Послойное ушивание ран с оставление резиновых выпускников. Спирт-йодная асептическая повязка. Наложена задняя гипсовая лангета. В/в введено Cefazolini 2.0.

3Анальгин 50% - 2 мл при

Димедрол 1% - 1 мл болях

4 Перевязки: обработка спиц спиртом 70 Град 30,0, обработка раны раствором антисептика.

Дневник курации

Дата	Содержание дневника	Назначения
04.10	Общее состояние средней тяжести. Больная предъявляет жалобы на боли в области перелома. Голеностопный сустав отёчен. Температура кожи нормальная. В легких дыхание проводится во все отделы. Пульс  78 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД 140/80 Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. Местный статус: имеется незначительный отек мягких тканей в нижней трети правой голени. Пальцы правой стопы теплые. Движение и чувствительность их сохранена. Произведена перевязка области спиц.	Стол №15 Анальгин 50% - 2 мл Димедрол 1% - 1 мл Перевязки: обработка спиц спиртом 70 Град 30,0, обработка раны раствором антисептика.
05.10	Общее состояние средней тяжести. Больная предъявляет жалобы на слабые боли в области правого голеностопного сустава. Ночь спала с перерывами. Температура кожи нормальная. В легких дыхание проводится во все отделы. Пульс  76 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД -130/80. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. Местный статус: имеется незначительный отек мягких тканей в нижней трети правой голени. Пальцы правой стопы теплые. Движение и чувствительность их сохранена. Произведена перевязка области спиц.	Стол №15 Анальгин 50% - 2 мл Димедрол 1% - 1 мл Перевязки: обработка спиц спиртом 70 Град 30,0, обработка раны раствором антисептика.
06.10	Общее состояние удовлетворительное. Больная предъявляет жалобы на слабые боли в области правого голеностопного сустава. Ночь спала с перерывами. Температура кожи нормальная. В легких дыхание проводится во все отделы. Пульс  77 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД -130/70. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. Местный статус: имеется незначительный отек мягких тканей в нижней трети правой голени. Пальцы правой стопы теплые. Движение и чувствительность их сохранена. Произведена перевязка области спиц.	Стол №15 Анальгин 50% - 2 мл Димедрол 1% - 1 мл Перевязки: обработка спиц спиртом 70 Град 30,0, обработка раны раствором антисептика.

Прогноз

Спустя 4 недели после проведения операции больной показано снятие спиц и выписка на амбулаторное лечение в травмопункте по месту жительства в течение 3 месяцев с ежемесячным контролем рентгенографии. После чего показано удаление спицы фиксирующей внутреннюю лодыжку.