МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Р е ф е р а т

На тему: «Повреждения надплечья, плеча и предплечья».

гМосква 2009

ПЛАН:

• Перелом ключицы

• Повреждения плеча.

• Перелом плеча.

• Переломы хирургической шейки плеча

• Переломы костей предплечья

• Диагностика переломов вывихов костей предплечья

• Список литературы

Перелом ключицы.

Составляют 15-18 % среди всех переломов ОДА. Возникает как при прямом, так и при непрямом, механизме травмы. При непрямом механизме перелом косой или косопоперечный и происходит на границе средней и средней третью, т.е. в месте наибольшего изгиба. При прямой травме перелом бывает оскольчатым, поперечным и косопоперечным. Возможен открытый перелом.

Диагностика. Как правило не представляет трудности и основана на жалобах, клинической картине и объективном обследовании. Необходимо дифференцировать перелом наружного конца ключицы с вывихом акромиального конца.

Лечение. Метод лечения определяется характером перелома. Фиксирующими повязками, в постельном режиме с табуретом. В ряде случаев показано оперативное лечение.

При лечении пожилых пациентов, когда фиксация рамки вызывает крайне нежелательное ограничение экскурсии грудной клетки, допустимо ограничиться наложением колец Дельбе или 8-образной повязки (как и при переломах ключицы без смещения). Следует, однако, помнить, что фиксация в этих повязках недостаточна, они не гарантируют от возникновения вторичного смещения отломков.

При необходимости соблюдения постельного режима (сочетание переломов ключицы с травмой позвоночника, нижних конечностей и др.) проводится лечение положением (по методу Куто): больного укладывают на спину на край кровати, под лопатку и межлопаточную область подкладывают подушку; руку свешивают с кровати вниз и кзади. Спустя сутки под локтевой сустав подставляют табурет. В таком положении больной находится 2—3 нед.

Переломы ключицы обычно хорошо срастаются, поэтому оперативное лечение применяют нечасто.

Абсолютные показания к операции!

• открытый перелом;

• закрытый оскольчатый переломе разворотом отломка перпендикулярно оси ключицы и угрозой ранения сосудисто-нервного пучка;

• закрытый перелом, осложнив^ шийся ранением или сдавлением сосудисто-нервного пучка;

• опасность перфорации кожи изнутри острым концом отломка, не устранимая консервативным путем;

• разные виды интерпозиции.

Повреждения плеча. Перелом плеча.

К проксимальному отделу плечевой кости близко прилежат плечевое сплетение, подмышечный нерв и подмышечная артерия, которые при переломах могут быть повреждены.

Классификация. Согласно УКП АО/ /ASIF, переломы проксимального фрагмента плеча разделяются на три типа в зависимости от особенностей повреждения метафиза и затронутости суставной поверхности :

тип А — унифокальный перелом включает один из бугорков или метафиз плеча без повреждения суставной поверхности;

тип В — бифокальный перелом сочетание одного из бугорков и метафиза плеча без перехода на эпифиз;

тип С — бифокальный внутрисуставный перелом головки и анатомической шейки — единственный из трех типов распространяется на суставную поверхность.

Механизм повреждения может быть прямым (прямой удар по наружной поверхности плеча) и, чаще, непрямым (падение на ладонь вытянутой руки или на область локтевого сустава).

Лечение. При переломах бугорков без смещения конечность иммобилизируют косыночной повязкой в течение двух недель с последующей разработкой движений в плечевом суставе. При переломах бугорков со смещением показано оперативное лечение. Осгеосинтез может быть проведен с использованием спонгиозных винтов, виц, проволоки.

Переломы хирургической шейки плеча.

Диагностика.

Диагностические признаки	Характер перелома
	вколоченный	невколоченный
Интенсивность боли	Незначительная	Выраженная
Нарушение функции	Незначительное	Движения в области плечевого сустава невозможны
Максимальная болезненность при пальпации	В области хирургической шейки	В области выступающего кост­ного отломка
,: Изменение оси плеча	Незначительное	Ось проецируется на ключицу (при абдукционных переломах) или проходит кнаружи от акро-миального отростка лопатки (при аддукционных переломах)
Движение головки плече­вой кости при ротационных движениях плеча	Головка движется вместе с диафизом плеча	Головка остается на месте
Крепитация костных отломков	Отсутствует	Может определяться
Наиболее эффективная проекция рентгенографии	Прямая и аксиальная	Прямая и аксиальная
Повреждения сосудов и нервов	Отсутствуют	Весьма вероятны

Лечение. При вколоченных переломах без смещения, а у пожилых людей и с умеренным смещением применяют консервативный (функциональный) метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла 60 — 70°, подвешивают на повязке «змейке» или используют брейс, подложив валик в подмышечную ямку. Со 2-го дня производят движения в луче-запястном суставе, с 5-го — в локтевом и с 8—10-го дня — в плечевом суставе. Обычно такие переломы срастаются в течение 1 мес.

При вколоченных переломах с о смещением показана репозиция. В норме угол между головкой и диафизом плечевой кости 135°. Если этот угол меньше 90° (аддукционный перелом) или больше 180° (абдукционный перелом), это является показанием к репозиции, так как сращение перелома в таком положении приведет к ограничению отведения плеча.

При аддукционных переломах репозиция может быть достигнута при помощи скелетного вытяжения за локтевой отросток на отводящей шине. При этом плечо отведено на 90°, согнуто на 30°, предплечье — в среднем положении между супинацией и пронацией. Через 5 — 6 нед шину снимают и приступают к разработке движений в плечевом суставе.

При абдукционных вколоченных переломах со смещением руку подвешивают на повязке «змейке» или на косынке, подложив валик в подмышечную ямку. Под действием тяжести верхней конечности угловая деформация в области перелома обычно самостоятельно устраняется. Если этого не произойдет, показано наложение скелетного вытяжения на отводящей шине, но плечо должно быть в положении отведения на 30—40°. На 15 — 20-е сутки скелетное вытяжение должно быть снято, конечность на 2 нед иммобилизуют косыночной повязкой или брейсом.

Для лечения переломов шейки плеча со смещением может быть использован и метод одномоментной репозиции под наркозом. Больного укладывают на стол на спину, плечо должно находиться на краю стола.

При аддукционном переломе помощник берет руку больного за согнутое до прямого угла предплечье и производит тракцию по оси плеча. Хирург одной рукой фиксирует головку, а другой вместе с помощником отводит плечо до 90°, одновременно выводя его кпереди от фронтальной плоскости на 30—40° и ротируя кнаружи на 60—90°. При невколоченном переломе смещение по ширине устраняют давлением на внутреннюю поверхность дистального отломка. После репозиции конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой или помещают на отводящую шину с вытяжением за локтевой отросток.

При абдукционном переломе хирург четырьмя пальцами правой руки фиксирует головку со стороны подмышечной ямки, а левой рукой вместе с помощником приводит руку к туловищу до угла 30° , одновременно выводя ее вперед от фронтальной плоскости на 30 — 40°. После репозиции конечность укладывают на повязку «змейка» с валиком в подмышечной ямке. Проводят контрольную рентгенографию.

Большие возможности для репозиции отломков проксимального отдела плечевой кости имеет скелетное вытяжение на балканских рамах с использованием вправляющих петель.

Люди пожилого и старческого возраста плохо переносят скелетное вытяжение и, тем более, гипсовые повязки, ограничивающие экскурсию грудной клетки. Нарушение функции плечевого сустава, неизбежное при не полностью устраненном смещении, отломков, практически не беспокоит этих пациентов, ведущих малоактивный образ жизни. Поэтому методом выбора у них является функциональное лечение. У молодых пациентов при не полностью устраненном смещении отломков показано оперативное лечение (открытая репозиция и погружной остеосинтез). В качестве фиксаторов используют спицы, винты или что предпочтительнее, — специальные пластины.