Амбулаторные бланки / f070

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Медицинская документация

Форма N 070/у

Наименование учреждения

СПРАВКА

ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает пациенту права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение.

Выдана _________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

в том, что он (она) страдает _________________________________________________

указать диагноз (по желанию пациента)

ему (ей) рекомендуется лечение:

- курортное_______________________________________________________________

указать рекомендуемые курорты

_________________________________________________________________________

а) в санатории ____________________________________________________________

указать профиль

б) амбулаторно-курортное (подчеркнуть)______________________________________

В местном санатории (вне курорта)___________________________________________

указать профиль санатория

Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть.

Справка действительна в течение 6 месяцев по месту жительства или работы пациента. Она представляется для получения путевки и остается в учреждении, выдавшем путевку. После получения путевки необходимо обратиться за санаторно-курортной картой в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее справку.

М.П.

Лечащий врач_____________________________________________________________

Заведующий отделением____________________________________________________

или председатель КЭК

"__"__________20__г.

Для типографии!

Формат А5Х2

Хранится в учреждении, выдавшем путевку, в течение 3 лет.