Больничные бланки / f023
.docКод формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 023/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета костного мозга, заготовленного для консервации
Начат ". . ." _______ 19 г. Окончен ". . ." ________ 19 г.
|
№№ п/п
|
Фамилия, имя, отчество донора костного мозга |
Группа крови |
Резус- принадлежность |
Дата заготовки |
№ этикетки |
Консервирущий раствор |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
продолжение
|
Объем костно- мозговой взвеси |
Количество ядросодержащих клеток в млрд. |
Жизнеспособность клеток (эозиновая проба) |
Бактериоло- гический контроль |
Фамилия врача, производившего заготовку костного мозга |
Куда выдан костный мозг |
Дата выдачи |
|
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4 48 страниц