Больничные бланки / f018
.docКод формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 018/у
Утверждена Минздравом СССР
__________________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ
Фамилия, И., О. донора (трупа) _________________________________
Возраст ___________________________________ серия ____________
Диагноз _____________________________________________________
____________________________________________________________
Дата и час смерти поступления трупа ___________________________
Способ хранения трупа до взятия тканей _________________________
____________________________________________________________
Номер акта вскрытия трупа ____________________________________
Наименование взятых тканей |
Кожа (кв. см) |
Кости (кв. см) |
Нервы (см) |
Фасция (кв. см) |
Сухожи- лия (см) |
Хрящи (см) |
Полусус. кол-во |
Количество |
|
|
|
|
|
|
|
Результаты лабораторных исследований
Реакция Вассермана |
Бакпосев на микобактерии туберкулеза |
Билирубин |
Группа крови |
Резус-принад- лежность |
|
|
|
|
|
Бактериологические исследования
Кожа |
Кости |
Нервы |
Фасция |
Сухожилия |
Хрящи |
Кровь |
|
|
|
|
|
|
|
Заготовку производил _________________________________________
должность, фамилия
Метод консервации тканей
Замораживание при -70 С в течение 24 час.
Хранение при -30 С. Лиофилизация. В пластмассе.
Методы стерилизации (облучение, бета-пропиолактон, пары формалина).
Доза. Экспозиция. Дата.
(нужное подчеркнуть)
Отметка о разрешении для выдачи в клинику или анулировании всей серии тканей (крови).
Подпись зав. лабораторией
(или ответственного врача)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5