microgeniya / ч3

З'/г—4 см и при наличии рубцов на слизистой оболочке рта, мешающих перемещению нижней челюсти в пра­вильное положение. Оперативное вмешательство в та­ких случаях предпочтительно разделить на два этапа.

При первом этапе нужно исправить положение подбородка и нижней челюсти, местнопластической операцией устранить натяжение рубцов, преодолеть сопротивление мягких тканей энергичным вытяже­нием челюсти в течение нескольких дней, а потом надежно закрепить челюсть в новом положении ши­ной Ванкевич.

Вторым этапом, спустя 3—4 недели после зажив­ления ран во рту, можно произвести костную пла­стику.

Составление плана лечения двусторонней микро­гении основывается также на тщательном учете ве­личины укорочения челюсти, состояния височно-ниж-нечелюстных суставов и прикуса. Костнопластическое удлинение на протяжении ветви или тела челюсти должно быть двусторонним.

Теперь переходим к анализу результатов лечения микрогении, не сопровождающейся нарушением от­крывания рта.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

МИКРОГЕНИИ С ИСПРАВЛЕНИЕМ ПОЛОЖЕНИЯ

НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Хирургическое лечение микрогении с исправле­нием положения нижней челюсти нами применялось в тех случаях, когда искажение формы лица сопро­вождалось нарушением прикуса зубов. В задачу ле­чения входило восстановление естественных очерта­ний лица и исправление прикуса. Поставленные за­дачи разрешались проведением этапного лечения, первым звеном которого являлось хирургическое вме­шательство. Оно было направлено на исправление положения нижней челюсти относительно черепа и средней линии лица.

Рассмотрим результаты лечения односторонней микрогении.

Исправление положения нижней челюсти с одно­моментным или последующим удлинением недоразви-

54

той ее половины произвели 104 больным в возрасте от 8 до 35 лет. С этой целью произвели 121 опера­цию, которые по своему характеру распределяются следующим образом:

1. Удлинение тела челюсти .... 56 операций а — пластической остеотомией по

э о э

А О V

А. Ф. Иванову (1 операция)

б — двухэтапной костной плас­тикой в условиях сообще­ния с полостью рта по А. А. Лимбергу (1924—1965) (34 операции)

в — двухэтапной костной пла­стикой при отсутствии со­общения с полостью рта . . (11 операций)

г — одноэтапной костной пла­ стикой в условиях сообще­ ния с полостью рта (1952— 1959) (10 операций)

2. Удлинение ветви челюсти .... 17 операций а — пластической остеотомией . (10 операций) б — пластической остеотомией в

сочетании с пересадкой ко­ сти или хряща (7 операций)

3. Восстановление ветви челюсти

свободной пересадкой кости . . 6 операций

4. Восстановление ветви челюсти свободной пересадкой кости с созданием нового сустава по

A. Т. Титовой (1963—1970) . . . .У25 операций

5. Восстановление ветви челюсти «подвесной» артропластикой со 'свободной пересадкой кости по

B. С. Иовчеву (1963—1968) п 8 операций

6. Перемещение нижней челюсти ,^.,

в правильное положение .... ' 9 операций а — с вытяжением за на.костный

зажим по А. А. Лимбергу

(1950-1969) Ц7 операций)

б —с вытяжением за накостный

зажим и помещением клет-

чатки стебельчатого лоскута

над низведенной ветвью че-

люсти по А. А. Лимбергу

(1949-1952) (2 операции)

Из приведенных данных видно, что основным спо­собом исправления положения нижней челюсти при лечении микрогении у подростков являлось костно­пластическое удлинение недоразвитой половины

55

нижней челюсти остеотомией или пересадкой кости на протяжении тела или ветви челюсти.

При лечении 5 детей в возрасте от 6 до 12 лет и двух подростков, у которых микрогения явилась следствием остеомиелита с секвестрацией обширных участков ветви челюсти, было применено хирургиче­ское исправление положения нижней челюсти с по­следующим ее вытяжением за накостный зажим по способу А. А. Лимберга (1955). Костнопластическое восстановление ветви челюсти у этих больных отне­сено на возраст 14—16 лет. Промежуток времени между первой и последующей костнопластическими операциями использовали для проведения ортодонти-ческого расширения верхней челюсти и для исправ­ления прикуса.

У двух взрослых больных, имевших одностороннее укорочение ветви челюсти в пределах 25—40 мм, при­менили клетчатку стебельчатого лоскута для запол­нения свободного пространства, образовавшегося над проксимальным концом ветви после ее низведения и исправления положения челюсти. У этих двух боль­ных для исправления формы лица при микрогении с подвижной челюстью был применен способ А. А. Лимберга, рекомендуемый им для лечения по­вторно рецидивирующего анкилоза височно-нижнече-люстного сустава, сопровождающегося большим уко­рочением челюсти.

Клинические примеры. Удлинение тела нижней челюсти двухэтапной костной пластикой в ус­ловиях сообщения с полостью рта по А. А. Лимбергу.

Девочка Д-ва М., 13 лет, поступила на лечение в декабре 1924 г. В возрасте 8 лет как осложнение после сыпного тифа у нее возникли частичный некроз тела нижней челюсти слева и задержка роста, что привело к образованию левосторонней мик­рогении. Костнопластическое удлинение тела челюсти ей произ­вели в два этапа. Первый этап операции — 17. XII 1924 г. — че­рез наружный разрез подсадка отрезка собственного ребра дли­ной 3 см под нижний край челюсти соответственно месту буду­щей остеотомии. Через 1 месяц и 24 дня ей произвели второй этап операции — вертикальную остеотомию тела нижней челюсти, раздвигание ее отрезков для исправления формы лица и внедре­ние в изъян отрезка ребра на ножке из мягких тканей. Для этой операции был произведен наружный разрез под краем ниж­ней челюсти, отступя от него на 15—20 мм, и широко рассечена десна над местом остеотомии. Отрезки нижней челюсти закре-

56 •

Рис. 18. Больная Д., 13 лет.

Д-з: приобретенная левосторонняя микрогения: а—до операции и б —после удлинения тела нижней челюсти двухэтапной кост­ной пластикой по А. А. Лимбергу.

пили межчелюстным эластическим вытяжением на гнутых про­волочных шинах с зацепными петлями. Наружную рану зашили наглухо, в рану в полости рта над пересаженным ребром ввели йодоформный тампон, под которым и происходило ее заживле­ние. Сращение пересаженного отрезка ребра с нижней челюстью прошло без осложнений. В результате удлинения тела челюсти хорошо исправлена форма лица (рис. 18).

Удлинение тела нижней челюсти одномоментной костной пластикой в условиях сообщения с поло­стью рта.

Девушка О., 28 лет. Правосторонняя микрогения и асиммет­рия лица у нее возникли после одонтогенного остеомиелита ниж­ней челюсти, перенесенного в возрасте 3 лет (рис. 19, 20). Пра­вая половина нижней челюсти короче левой на 22 мм, прикус зу­бов глубокий. Нижняя челюсть отклонена от средней линии лица в больную сторону, вправо, на ширину коронок верхних правых резцов. Удлинение тела нижней челюсти ей произвели 24/IV 1954 г. под местным обезболиванием 1 % раствором новокаина в один этап. Сначала резецировали кусок кости из наружной по­ловины VII ребра справа длиной 8'/г см. Рану на грудной клетке послойно зашили наглухо. Под нижним краем тела нижней челю­сти, параллельно и отступя от него на 2 см, сделали разрез дли­ной З'/г см и через него произвели вертикальную остеотомию

57

о.,

Рис. 19. Больная 28 лет.

Д-з: приобретенная право­сторонняя микрогения:а — до лечения; б —после удлине­ния тела челюсти пересад­кой кости; в — через 4 года после комплексного лечения микрогении.

Рис. 20. Рентгенограмма нижней челюсти

больной О.

а —до лечения; б—через 4 года после костной пла­стики.

тела челюсти через лунку отсутствующего первого моляра. Десну над местом остеотомии рассекли Т-образным разрезом; отрезки челюсти раздвинули и в новом положении закрепили накостным аппаратом Пени — Брауна. Из подкожной мышцы шеи выкроили прямоугольной формы лоскут на нижней ножке, уложили его между раздвинутыми отрезками челюсти и закрепили кетгуто-,выми швами. Отрезок ребра уложили внакладку на наружные поверхности отрезков челюсти, предварительно освобожденные от

58

компактного слоя. Наружную рану зашили. Отрезок ребра ока­зался отграниченным от полости рта лоскутом из подкожной мышцы шеи; поверх него был помещен йодоформный тампон. После операции в течение 5 дней внутримышечно вводили пени­циллин. Его также вводили и местно, у надкостных зажимов до заживления раны со стороны полости рта. Накостные зажимы были сняты через 7 недель, после наступления сращения.

60

- I i

Впоследствии в течение 6 месяцев применялось закрепление ниж­ней челюсти шиной Ванкевич. В результате операции достигнуто исправление положения нижней челюсти и совпадение средних линий челюстей. Последующим ортодонтическим лечением исправ­лен прикус зубов (см. рис. 19).

Удлинение ветви нижней челюсти вертикальной остеотомией в сочетании со свободной пересадкой кости.

Девушка К-, 18 лет (рис. 21, 22). Левосторонняя микрогения и асимметрия лица у нее возникли после одонтогенного остео­миелита нижней челюсти, перенесенного в возрасте 3 лет. Укоро­чение левой половины нижней челюсти составляло 33 мм, из них 20 мм приходилось на долю ветви. С целью облегчения операции ее разделили на два этапа. 2/IX 1959 г. иссекли из VII правого ребра отрезок кости половинной толщины длиной 9 см к оста­вили его в подкожной клетчатке грудной клетки. Через 9 дней, 11 /IX 1959 г., произвели основную операцию. Под углом ниж­ней челюсти слева, параллельно и отступя от нижнего ее края на 20 мм, провели кожный разрез длиной 35 мм, рассекли подкож­ную мышцу шеи и поднадкостнично выделили ветвь челюсти на участке от ее угла до вырезки. Следует заметить, что при под-надкостничном выделении ветви необходимо избегать поврежде­ния сосудисто-нервного пучка у переднего края жевательной мышцы; вместе с мягкими тканями его можно распатором ото­двинуть кпереди. После выделения ветви челюсти ее рассекли вертикально в направлении от вырезки к нижнему краю тела челюсти, а основание венечного отростка — горизонтально. При выполнении этого этапа операции очень важно, чтобы сосудисто-нервный пучок нижней челюсти остался в связи с передним от­резком ветви челюсти. После разъединения отрезков челюсти подбородку придали правильное положение, на край нижней че­люсти, кпереди от ее угла, наложили накостный зажим для вне-ротового вытяжения челюсти. Отрезок ребра извлекли из под­кожного кармана на грудной клетке и уложили внакладку на отрезки ветви челюсти. Рану в подчелюстной области послойно зашили. В течение двух недель применяли внеротовое вытяже­ние нижней челюсти в здоровую сторону за накостный зажим и готовили шину Ванкевич. После снятия вытяжения челюсть за­крепили этой шиной. Сращение наступило через 40 дней. Впо­следствии больной произвели ортодонтическое исправление при­куса после хирургической подготовки верхней челюсти (решетча­той компактостеотомии) и сделали контурную пластику подбо­родка размельченным аллогенным хладохрящом. На рис. 21, в—д представлен результат комплексного лечения микрогении.

Удлинение ветви нижней челюсти свободной пере­садкой кости с созданием нового сустава.

Рис. 21. Больная К., 18 лет.

Д-з: приобретенная левосторонняя микрогения: а, б — до лечения; в, г,д — результат комплексного лечения.

61

Рис. 22. Рентгенограммы нижней челюсти больной К. а, б —до лечения;

Девушка П., 22 лет. Поступила на лечение в мае 1961 г. с жалобами на нарушение формы и асимметрию лица (рис. 23). В 8-месячном возрасте она перенесла остеомиелит ветви нижней челюсти, после чего постепенно развилась асимметрия лица вследствие задержки роста. Левая половина нижней челюсти ко­роче правой на 32 мм; открывание рта свободное, боковые дви­жения вправо отсутствуют. Прикус глубокий, на обеих челюстях сохранены все зубы; верхние резцы и левый клык под коронками.

62

Рис. 22. Продолжение.

в, г —через год после удлинения вегви челюсти вертикаль- ■ ^л ной остеотомией и пересадкой кости.

При рентгеновском обследовании обнаружена асимметрия костей лицевого скелета. От левой ветви нижней челюсти сохранился только ее передний отдел, несущий венечный отросток, и часть угла челюсти (рис. 24). 15/VI 1966 г. под местным инфильтра-ционным и проводниковым обезболиванием ей произвели по ти­пичной методике удлинение ветви челюсти пересадкой кости с созданием нового сустава. Наступило гладкое приживление ко­сти. Форма лица улучшилась. Подбородок расположен по

63

Рис. 23. Больная П., 22 лет.

Д-з: приобретенная левосторонняя микрогения, а, б, в — до лечения

(отклонение подбородка в больную сторону при открывания рта);

г, д, е — результат лечения через 4 и 5 лет. Правильное положение

подбородка сохраняется при открывании рта.

средней линии, открывание рта не сопровождается заметным его отклонением в больную сторону.

Восстановление ветви свободной пересадкой кости после двукратного исправления положения нижней челюсти.

Больной Б., 12 лет, поступил на лечение в августе 1959 г. При обследовании обнаружена правосторонняя микрогения по­сле одонтогенного остеомиелита нижней челюсти, перенесенного в возрасте 5 лет. На этой же стороне лица определялся парез

64

Рис. 24. Рентгенограммы нижней челюсти больной П.

а — до лечения; б — через 14 месяцев после восстановления ветви с созданием «нового» сустава височной кости.

мимических мышц верхней губы (результат повреждения веточек лицевого нерва при вскрытии абсцесса на щеке). Укорочение правой половины нижней челюсти составляло 45 мм; от ее ветви сохранился лишь передний отдел (см. рис. 5; рис. 25, 26).

Первый этап лечения — 16/IX 1959 г. — выделение ветви из рубцов, перемещение нижней челюсти в правильное положение и ее вытяжение за накостный зажим по А. А. Лимбергу. Под местным обезболиванием 1% раствором новокаина типичным

65

Рис. 25 Больной Б., 12 лет.

Д-з: приобретенная правосторонняя микрогения, а —до ле­чения; б— через 4 года после исправления положения ниж­ней челюсти; в, г —через год после восстановления ветви челюсти пересадкой кости и контурной пластики хрящом;

доступом со стороны угла нижней челюсти поднакостнично выде­лили сохранившийся отдел ветви челюсти до уровня основания венечного отростка, отросток горизонтально пересекли, подборо­док установили в правильное положение. В течение 14 дней при­меняли внеротовое вытяжение нижней челюсти за накостный за-

66

Рис. 25. Продолжение.

д — прикус до ортодонтического лечения; е — прикус через 3 года после ортодонтического лечения.

жим, наложенный на край челюсти перед ее углом. После снятия вытяжения перешли на закрепление внутриротовой шиной Ван-кевич. В последующем амбулаторно больному проводили орто-донтическое расширение верхней челюсти и исправление при­куса.

Второй этап лечения — костную пластику — произвели при повторном поступлении в стационар в возрасте 16 лет. При по­ступлении обнаружено, что асимметрия лица выражена умерен­но, подбородок отклонен от средней линии вправо. Открывание рта сопровождается заметным отклонением подбородка в боль­ную сторону (см. рис. 25,6), при этом в левом височно-нижне-челюстном суставе наступает передний вывих суставной головки. Решено повторить операцию исправления положения нижней че­люсти, что и было выполнено 22/XI 1963 г. по типичной, ранее описанной, методике. Костнопластическое восстановление ветви нижней челюсти произвели почти через 2 месяца после повтор­ного исправления положения нижней челюсти. Проксимальный конец костного саженца, оканчивающийся хрящом, установили

3* 67

-!■■

Рис. 26. Рентгенограмма нижней челюсти боль­ного Б.

а —до лечения; б — после восстановления ветви пересад­кой кости.

с упором в суставной бугорок височной кости, а дистальный ко­нец положили внакладку на угол нижней челюсти. Для улучше­ния формы угла челюсти использовали кусок аллогенного хряща длиной 40 мм, который подшили к заднему краю восстановлен­ной ветви. Рана зажила первичным натяжением. На рис. 25, в, г представлен результат лечения через год: лицо больного симме­трично, правильное положение подбородка сохраняется е покое и

68

при открывании рта. Прикус восстановлен, ортодонтическое ле­чение проведено после решетчатой компактостеотомии верхней челюсти, поэтому оно заняло только 40 дней. На моделях верх­ней челюсти до и после ортодонтического лечения видно, что верхнечелюстная зубная дуга хорошо развита — несомненно, это результат раннего профилактического лечения, которое было про­ведено в возрасте 12 лет.

Аналогичные благоприятные результаты лечения микрогении были достигнуты и у остальных пяти де­тей и подростков, первоначально оперированных в возрасте 6, 8 и 12 лет.

Надо полагать, что при более раннем обращении за лечебной помощью операцию костной пластики нижней челюсти можно выполнить в более ранние сроки — в 11 —12 лет. При лечении детей необходимо иметь некоторый промежуток времени между исправ­лением положения нижней челюсти и костнопластиче­ским восстановлением ее ветви. Это время нужно для исправления формы верхней челюсти и создания бла­гоприятных условий для роста мягких тканей лица на стороне укорочения нижней челюсти. Этапное ис­правление положения нижней челюсти устраняет ти­пичную для микрогении избыточную выпуклость больной щеки в результате местного перераспределе­ния мягких тканей.

Двухэтапное восстановление ветви нижней челю­сти применяли и у взрослых, когда укорочение поло­вины челюсти превышало 40 мм и существовала ре­альная опасность повреждения слизистой оболочки полости рта во время операции исправления положе­ния челюсти или в послеоперационном периоде в ре* зультате избыточного перерастяжения мягких тканей,

Одним из условий успеха костнопластической опе­рации является надежное и достаточное по продол­жительности закрепление всех участков пересеченной кости. Несоблюдение этого условия способствует воз-никновению остеомиелита и приводит к образова­нию ложного сустава. Обеспечение полноценного за­крепления нижней челюсти составляет задачу орто­педического лечения. Именно здесь особенно важен тесный контакт и взаимопонимание хирурга и стома­толога-ортопеда.

При ортопедическом лечении применяют внутри-ротовые и внеротовые способы закрепления челюсти.

69

I — внутриротовые способы: а) гнутые проволоч­ ные назубные шины с петлями для межчелюстного вытяжения; б) паяные проволочные шины с кольцами для опоры на зубах и крючками для межчелюстного вытяжения; в) верхнечелюстная пластмассовая шина М. М. Ванкевич (1945 г.) и модификация этой шины (А. И. Степанов, 1952; 3. И. Часовская, 1967).

II — внеротовые способы: а) чрескостные прово­ лочные швы; б) накостные металлические аппараты

(Perm, Brown, 1943; В. Ф. Рудько, 1948).

Межчелюстное закрепление на гнутых проволоч­ных и паяных шинах может оказаться недостаточ­ным, если на нижней челюсти мало опорных зубов. Особенно трудно при удлинении на протяжении тела челюсти обеспечить закрепление заднего короткого, нередко беззубого отрезка челюсти.

Шина М. М. Ванкевич удобна для закрепления нижней челюсти и с одинаковым успехом может быть применена у больных вне зависимости от того, есть ли или отсутствуют у них зубы. В связи с этим за­крепление этой шиной считаем методом выбора.

После пластической остеотомии ветви закрепле­ние шиной необходимо в течение 3—4 месяцев, до наступления прочного сращения на месте созданного перелома.

При удлинении челюсти свободной пересадкой кости требуется более длительное закрепление — в те­чение 6—12 месяцев — на весь период приживления и перестройки пересаженной кости. В противном слу­чае может возникнуть перелом пересаженной кости.

Целесообразно период ношения закрепляющей шины использовать для исправления формы верхней челюсти. Этим целям отвечает модификация шины Ванкевич, предложенная 3. И. Часовской. 3. И. Ча-совская отказалась от вестибулярного ободка шины на стороне сужения верхней челюсти, а места кон­тактов шины с небными буграми верхних зубов она формирует в виде наклонной плоскости. Ношение та­кой шины позволяет в некоторой степени исправить форму верхней челюсти после того, как нижней че­люсти придано правильное положение.

Нередко перед закреплением шиной Ванкевич— Часовской возникает необходимость применить внеро-

70

товое вытяжение нижней челюсти через блок. При ле^ чении микрогении у детей такое вытяжение является одним из способов сохранения исправленного поло­жения челюсти. У взрослых вытяжение бывает необ­ходимо для преодоления сопротивления мышц и мягких тканей при насильственном перемещении уко­роченной нижней челюсти. При односторонней микро­гении вытяжение производят вперед и в здоровую сторону за накостный зажим аппарата Пенн-Брауна, который накладывают на нижний край челюсти, пе­ред ее углом.

Период внеротового вытяжения надлежит исполь­зовать для изготовления и подгонки внутриротовой шины, которой закрепляют челюсть после снятия вы­тяжения.

Заживление ран. Большинство ран у 97 больных из 121 зажили без осложнений. С осложнениями про­текало заживление ран у 24 больных (20%). Ослож­нения костнопластических операций при лечении мик­рогении представлены в табл. 2. Наиболее частым осложнением явилась секвестрация концов отрезков нижней челюсти (12). Она возникла у тех (10) боль­ных, у которых рассеченные отрезки челюсти вы­стояли в полость рта и недостаточно были прикрыты мягкими тканями. Такое осложнение не повредило приживлению биологически подготовленной кости при двухэтапной костной пластике. Некроз концов отрез­ков тела и ветви челюсти после пластической остео­томии привел к образованию изъяна у 3 больных, что впоследствии потребовало пересадки кости.

У двух подростков краевая секвестрация кости на­ступила на месте наложения накостного зажима для вытяжения, это удлинило период заживления раны.

Некроз части пересаженной кости (6) и всего са­женца (1) при двухэтапной костной пластике явился следствием несовершенства закрепления короткого, беззубого отрезка ветви челюсти.

Некроз костных саженцев, несмотря на целена­правленное применение больших доз антибиотиков, наступил при одноэтапной костной пластике тела че­люсти у одного больного и после четырех операций при восстановлении ветви нижней челюсти у 3 боль­ных. У этих больных было выраженное укорочение

71

Таблица 2

Осложнения костнопластических операций при лечении односторонней микрогении

половины нижней челюсти в пределах от 45 до 55 мм и имелись рубцы на слизистой оболочке полости рта. Для исправления формы лица у них потребовалось применение значительного усилия для перемещения нижней челюсти в здоровую сторону, что привело к разрыву рубцов во рту в процессе операций у двух больных и к образованию пролежня от натяжения на рубце слизистой оболочки в первые сутки после опе­ рации у двух других больных. В итоге у всех четы­ рех больных возникло сообщение операционной раны с полостью рта при особо неблагоприятных услови­ ях— растяжении мягких тканей, окружающих пере­ саженную кость.

72

Впоследствии, при составлении плана лечения, мы учитывали возможность повреждения и избыточного натяжения мягких тканей и слизистой оболочки рта при резких перемещениях челюсти. В связи с этим оперативное вмешательство выполняли в два этапа. Сначала перемещали челюсть в правильное положе­ние и снимали натяжение в рубцах слизистой обо­лочки при помощи местнопластических операций. Свободную пересадку кости производили вторым этапом, когда заканчивались реактивные процессы на первую операцию, а новое положение челюсти на­дежно удерживалось внутриротовой шиной. Именно такая методика лечения оказалась успешной у всех 10 позднее оперированных больных.

Через 6—8 месяцев после костнопластического удлинения тела нижней челюсти возникли осложне­ния у 3 больных: у двух из них произошел перелом в середине саженца, у третьей больной образовался ложный сустав. Обращало на себя внимание одина­ковое место, где возникло осложнение — область угла нижней челюсти. Эти осложнения, по нашему мнению, обусловлены недостаточно длительным ношением за­крепляющей шины; осложнения возникли в период перестройки костных саженцев.

Повторно одноэтапные костнопластические опера­ции были произведены 11 больным, у десяти из них наступило приживление кости, что привело к устра­нению недоразвития челюсти и исправлению формы лица. У последнего больного во время операции снова возникло сообщение с полостью рта, и несмотря на при­менение антибиотиков, пересаженная кость отторглась. Переходим к анализу результатов лечения боль­ных с двусторонней микрогенией.

Необходимо отметить, что двусторонняя микроге­ния является сравнительно редким заболеванием, ле­чение которого представляет значительные трудности. Она возникает чаще как следствие гнойных артритов, перенесенных в детстве. Исправление положения нижней челюсти одновременно с удлинением обеих ее половин произвели 6 больным (табл. 4)в возрасте от 14 до 30 лет. У пяти из этих больных приобретен­ная микрогения сочеталась с анкилозом височно-ниж-нечелюстного сустава. Костнопластические операции