вмешательством как для лечения анкилоза, так и для создания условий для роста скелета лица.

Непосредственные результаты лечения были сле­дующими: заживление ран после 18 операций про­шло без осложнений. У одной больной через сутки после операции развилась аллергическая реакция на введение чужеродного белка (резкий отек лица, подчелюстной области с затруднением дыхания). По­сле соответствующего лечения явления аллергии лик­видированы.

У 8 больных возникло воспаление в ране, его те­чение было различным и привело к разным конечным исходам.

У трех больных в период с 10 по 17-й день после операции образовались свищи со скудным серозным отделяемым. Посев отделяемого из свища у одного больного оказался стерильным, у двоих — высеяли бе­лый стафилококк. Процесс в ране протекал вяло, не сопровождался температурной реакцией и почти не отражался на формуле белой крови. Свищи самопро­извольно закрылись через 1—1'/г месяца после опера­ции. Лечение этих больных закончилось успешно — форма лица хорошо исправлена, восстановлена под­вижность челюсти.

У четырех больных воспаление в ране развивалось медленно и вызвало расплавление вкладышей из био­пластмассы. В отделяемом из свищей обнаружен ге­молитический стрептококк и патогенный стафилококк. У двоих больных вкладыши удалили через 7 и 8 не­дель после операции, у третьего больного вкладыш отошел по частям через свищ в период между 2 и 3-м месяцами после операции. У этих трех больных не наступило возврата челюсти в прежнее положение, сохранилась хорошая ее подвижность, достигнутая при операции. У четвертого больного на слизистой оболочке рта образовался пролежень от давления межзубной распорки, что привело к воспалению раны и отторжению вкладыша спустя 5—7 недель после операции. Однако это не отразилось на результате '. операции: микрогекия у него была мало выражена, > открывание рта осталось равным ширине двух паль-5 цев.

116

У последней больной с выраженной микрогенией и фиброзным анкилозом височно-нижнечелюстного су­става воспаление развилось бурно и привело к от­торжению вкладыша спустя 4 недели после операции. Смещение челюсти в первоначальное положение вы­звало значительную асимметрию лица, которая воз­никла сразу же после выделения вкладыша, рецидив анкилоза наступил спустя 2 месяца.

Следует подчеркнуть, что при развившемся вос­палительном процессе характер его течения сущест­венным образом влияет на сроки отторжения вкла­дыша из биопластмассы и этим самым определяет исход лечения.

При вялом течении воспаления в ране медленное расплавление биопластмассы позволяет повременить с удалением вкладыша до конца второго месяца. При этом условии достигнутое при операции положение челюсти сохраняется массивными рубцами, образую­щимися на внутренней поверхности ее ветви; нару­шения подвижности челюсти при этом не наступает.

Раннее отторжение вкладыша может привести к рецидиву микрогении и анкилоза.

Обращает внимание сравнительно частое возник­новение воспаления в ране при применении вклады­шей из биопластмассы. Возможно, они в какой-то мере связаны с природой вкладыша, который как пре­парат крови может явиться благоприятной питатель­ной средой для микробов.

Послеоперационное введение больных не пред­ставляет особенностей. В течение двух недель боль­ные должны питаться жидкой пищей; спустя 16— 18 дней им разрешается прием мягкой пищи. Механо­терапия, как правило, не применяется.

Анализ результатов хирургического лечения односторонней микрогении и анкилоза

височно-нижнечелюстного сустава «подвесной» артропластикой по методу В. С. Йовчева

«Подвесная» артропластика по методу В. С. Иов-чева была применена при лечении односторонней мик­рогении и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава У 8 взрослых больных и одного юноши 16 лет. У двоих

117

Рис. 43. Больной Д., 16 лет.

Микрогения и фиброзный анкилоз левого височно-нижнечелюстного суета-ва. а, 6 — до лечения; в, г, д — результат комплек­сного лечения.

118

из 9 больных был костный анкилоз, у 7 — фиброзный. Укорочение челюсти составляло от 20 до 50 мм.

Применением метода «подвесной» артропластики у этих больных, кроме восстановления подвижности нижней челюсти и удлинения ветви, преследовалась и другая цель — создание более правильной ана­томической формы угла челюсти, что достигалось подсадкой куску аллогенного хряща. Приведенный ниже пример достаточно ясно иллюстрирует это положение.

Клинический пример. Больной Д., 16 лет. Диагноз: микрогения и фиброзный анкилоз левого височно-нижнечелюст-ного сустава после ушиба лица в детстве (рис. 43, а, б). Откры­вание рта между резцами составляло 4 мм, боковые движения челюсти определялись в правом суставе. Укорочение левой поло­вины нижней челюсти равно 50 мм.

19/1 1962 г. под эндотрахеальным наркозом через разрез под углом челюсти поднакостнично выделили ветвь и рассекли ее сту­пенеобразно. Расстояние между горизонтальными ступенями по вертикали составляло 15 мм. После перемещения тела челюсти вперед и к средней линии лица культю венечного отростка и ветвь челюсти соединили швами из полиамидной нити. Для улуч­шения формы угла к ветви подшили аллогенный реберный хрящ длиной 45 мм. Наложили внеротовое вытяжение челюсти вперед и в здоровую сторону за накостный зажим. Рану вокруг за­жима зашили, она зажила без осложнений. Вытяжение сняли спустя 12 дней. Челюсть закрепили шиной Ванкевич. Активные движения нижней челюсти разрешили через 4 недели после опе­рации. Механотерапии не применяли. Через l'/г месяца открыва­ние рта стало свободным. Подбородок занимал правильное поло­жение.

Позднее больному произвели ортодонтическое лечение после решетчатой компактостеотомии верхней челюсти и контурную пластику подбородка размельченным хрящом. В итоге комплекс­ного этапного лечения достигнуто стойкое восстановление по­движности челюсти (см. рис. 43, в, г, д), исправление формы лица и прикуса зубов.

Непосредственные результаты были вполне удов­летворительными. Заживление послеоперационных ран у всех больных протекало без осложнений, у всех больных было достигнуто исправление положения нижней челюсти, улучшение формы лица, а также была восстановлена подвижность нижней челюсти: открывание рта достигало ширины двух пальцев больного.

119

Рис. 44. Больной К., 35 лет.

Рецидив анкилоза левого ви­сочно-нижнечелюстного су­става, микрогения, а, б—при поступлении; в —результат через 9 месяцев.

Анализ результатов хирургического лечения односторонней микрогении с одновременным кии восстановлением подвижности челюсти артропластикой с применением различных прокладон

Различные межкостные прокладки были приме­нены для исправления микрогении и восстановления подвижности челюсти у 8 больных.

Прокладки из кусков широкой фасции бедра по типичной, широко известной методике использовали у трех больных с мало выраженным укорочением вет­ви нижней челюсти.

Последующие наблюдения показали, что проклад­ка из фасции у одного больного привела к сохранению достигнутой при операции подвижности челюсти, у двоих других больных наступил рецидив анкилоза, спустя 3—6 месяцев после операции.

Вкладыши из пластмассы АКР-7 и плексигласа применили у двух больных. Эти вкладыши были мас­сивными и рассчитаны не только на разобщение кон­цов рассеченной ветви челюсти, но и на ее удлинение. Вкладыши из пластмассы оказались неподходящим материалом для интерпозиции — у обоих больных на­ступил рецидив анкилоза; это послужило основанием для отказа от дальнейшего их использования.

Куски аллогенного реберного хряща применили при лечении анкилоза и микрогении у троих больных в возрасте 14, 27 и 35 лет. У двоих из них хрящевой блок выполнял роль межкостной распорки, у третьего больного куском хряща удлинили выделенную из руб­цов ветвь челюсти.

Наибольший интерес представляет наблюдение, где реберный хрящ был применен при артропластике в виде временной межкостной распорки в неблаго­приятных условиях сообщения костной раны с по­лостью рта.

Клинический пример. Больной К-, 35 лет. Диагноз: рецидив анкилоза левого височно-нижнечелюстного сустава, мик­рогения, асимметрия лица (рис. 44, а, б). В возрасте 2 лет он перенес скарлатину, осложнившуюся левосторонним гнойным отитом, через год после заболевания закрылся рот, а потом посте­пенно возникла асимметрия лица. Впервые его оперировали в воз­расте 5 лет — подскуловым доступом произвели остеотомию шей­ки суставного отростка (И. П. Калинейко). Открывание рта по-

120

рации составляло ширину 2 пальцев, рецидив неподвижно­сти наступил через год. Тогда ему под наркозом раскрыли рот насильно (проф. А. А. Лимберт), открывание рта стало свобод­ным, но через 6 месяцев рот снова закрылся. Позднее больного оперировали еще 5 раз (проф. А. А. Лимберг); в возрасте 12, 13, 14, 16, 23 лет. Последующие операции произвели через разрез под углом челюсти, применяли остеотомию ветви, старались ши­роко развести концы кости, для межкостной прокладки последо­вательно использовали лоскут из жевательной мышды, кусок широкой фасции бедра, клетчатку стебельчатого лоскута, вкла­дыш из биопластмассы. Вне зависимости от межкостной

121

Рис. 45. Рентгенограммы нижней челюсти боль­ного К-

о —до операции; б — спустя 5 месяцев. Нижняя челюсть

занимает правильное положение, видна широкая щель

на месте остеотомии ветви.

прокладки наступил рецидив неподвижности спустя 6—8 месяцев. После артропластики с межкостной закладкой клетчатки стебля рецидив наступил позднее (рис. 45, а).

При поступлении на лечение в марте 1969 г. обнаружено: асимметрия лица выражена мало, хотя левая ветвь челюсти ко­роче правой на 15 мм, открывание рта равно 5—6 мм. На рент­генограммах челюстей прослеживается щель правого височно-нижнечелюстного сустава; в левом суставе костный анкилоз; шель после остеотомии ветви кое-где прослеживается. 28/1II 1969 г. через разрез по рубцу под углом челюсти слева выделили ветвь, рассекли костные и фиброзные спайки. Открывание рта стало возможно на ширину 20 мм. Из конца центрального от­резка ветви удалили кусок кости длиной 1 см, роторасширителем насильственно расширили щель между концами кости до 30 мм, при этом произошло повреждение слизистой оболочки полости рта. В костную щель поместили кусок аллогенного реберного хряща длиной 30 мм. На рану во рту уложили йодоформный тампон, наружную — зашили, оставив в ней резиновый выпуск­ник. Нижнюю челюсть в положении отведения в здоровую сто­рону закрепили массивной распоркой из пластмассы, которую по­местили между зубными рядами справа в области моляров. Рана во рту очень медленно эпителизировалась, в подчелюстной области образовался свищ. Через 7 недель после операции хрящ был удален в связи с обострением воспаления в ране. Рана по­степенно зажила. Распорку из пластмассы больной носил в тече­ние 3 месяцев. В итоге лечения достигнуто: правильное положе­ние подбородка, открывание рта равно ширине двух пальцев (см. рис. 44, в), прикус — спереди — прямой, справа — нормальный пе­рекрывающий; слева имеется легкий наклон нижних зубов в язычную сторону. Боковые движения челюсти сохранены в пра­вом суставе. Достигнутый результат лечения оказался стойким.

Это наблюдение позволяет отметить, что аллоген-ный хрящ с успехом может выполнить роль времен­ной межкостной распорки в неблагоприятных усло­виях сообщения костной раны с полостью рта.

Отдаленные результаты хирургического лечения односторонней микрогении и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава

Исходы лечения в отдаленные сроки выяснены у 77 из 80 оперированных. Детей среди обследованных было 33 человека. Следует отметить, что часть детей после операции находилась на диспансерном наблю­дении для того, чтобы вовремя заметить возможный рецидив неподвижности и отставание в росте челюсти и продолжить рациональное лечение.

Срок наблюдения у 20 человек составляет от 6 до 18 месяцев, еще у 20 — от 2 до 4 лет.

123

У 37 человек срок наблюдения был более значите­лен — от 5 до 17 лет. В число больных с ранними сроками наблюдения в большинстве вошли больные с рецидивами неподвижности челюсти.

Сведения об исходах лечения у значительной части больных получены при личном осмотре.

Результаты лечения учитывали раздельно в отно­шении восстановления подвижности нижней челюсти и исправления формы лица.

крывание рта равно ширине l'/г пальцев. Такое от­крывание рта достаточно для приема пищи, но со­ставляет только Уг нормального открывания; пло­хо— открывание рта на ширину 1 пальца и меньше. На двух табл. 5 и 6 суммированы сведения об исходах лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у детей и взрослых.

Таблица 6

Отдаленные исходы лечения одностороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у взрослых

Отдаленные результаты лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава

Результаты оценивали по четырехбалльной систе­ме: отлично — свободное открывание рта; хорошо — открывание рта равно ширине 27г — 2 пальцев, что составляет ²/з нормального; удовлетворительно—от-

Таблица 5

124

Отдаленные исходы лечения одностороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у детей

Сравнение этих двух таблиц позволяет отметить, что у детей число рецидивов неподвижности значи­тельно больше, чем у взрослых. Вероятно, что это в некоторой степени связано с высокими регенератив­ными способностями растущего организма.

Для восстановления подвижности нижней челюсти при плохом результате лечения (см. табл. 5, 6) по­вторно оперировались 18 больных, лечение 12 чело­век закончились успешно, рецидив анкилоза снова возник у 6 больных. .Четверо из них были

125

оперированы в третий раз, у одного из них вмешатель­ство было двусторонним. Лечение этих больных за­кончилось восстановлением свободной подвижности челюсти у одного больного и в пределах ширины 2 пальцев у остальных.

В конечном итоге из 77 обследованных в отдален­ные сроки больных рецидив неподвижности остался у 4 человек; двое из них были оперированы в инсти­туте по одному разу; двое — дважды.

Следует указать, что из 18 больных, поступивших в институт с рецидивами анкилоза, подвижность ниж­ней челюсти была восстановлена у 17 человек.

Ретроспективный анализ позволяет указать на сле­дующие возможные причины рецидива анкилоза; 1) ошибки диагностики — несвоевременное распозна­вание фиброзного анкилоза в другом составе; в связи с этим проведение оперативного вмешательства толь­ко с одной стороны. Такая ошибка была допущена при лечении двоих больных; 2) применение неполноцен­ных межкостных прокладок. К ним следует отнести вкладыши из акрилата; 3) недостаточное разведение концов кости на месте ее рассечения при формирова нии нового сустава.

Важно в процессе операции восстановить свобод­ную подвижность челюсти, широко — на 25—30 мм —I развести концы рассеченной кости и длительно со-' хранить достаточную щель между ними. Таких уела вий можно добиться применением массивных меж костных прокладок, из которых лучшей оказалаа клетчатка стебельчатого лоскута. Именно при этом! способе лечения удалось восстановить подвижностг челюсти у 12 из 15 больных с многократными рециди

вами анкилоза.

У детей при фиброзном анкилозе может быть эф фективна артропластика с последующим вытяжение)¹ нижней челюсти по методике А. А. Лимберга ил закреплением ее куском хряща по методике В. И. Зна менского. При выполнении операций по этим метод _s кам важно выделенную из рубцов челюсть установит 1 в положение гиперкоррекции в здоровую сторону.

Благоприятные результаты были достигнуты пр применении вкладышей из биопластмассы, которы были изготовлены вскоре после опубликовани

126

П. М. Медведевым методики артропластики (1953— 1956 гг.). Позднее качество вкладышей изменилось — они стали легко крошиться после их смачивания кровью, поэтому не могли выполнять роль межкост­ной распорки. Кроме того, сравнительно частые ос­ложнения воспалительного характера также привели к ограничению их применения.

Представляет интерес наблюдение рецидива анки­лоза у девочки Е., 12 лет, после применения для меж­костной прокладки биопластмассы.

Первоначально ее оперировали в 1960 г. с диагнозом: фиб­розный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава и микрогения справа. При артропластике горизонтально рассекли основание ве­нечного и шейку суставного отростков. В костную щель поме­стили вкладыш из биопластмассы высотой 15 мм. Рана зажила без осложнений, при выписке открывание рта было возможно на ширину l'/г пальцев. Через два года больная поступила с реци­дивом анкилоза, но лицо было симметрично. При повторной арт­ропластике обычным путем подошли к месту остеотомии, обнару­жили остатки вкладыша из биопластмассы в виде крошек. Они лежали в углублении, его дном являлась костная пластинка, объ­единяющая внутренние поверхности концов кости на месте остео­томии. Недостаточная ширина щели на месте рассечения привела к сращению кости.

Положительно следует оценить метод «подвесной» артропластики, который нашел применение при лече­нии взрослых. Рецидив анкилоза у одной больной возник в результате погрешности в технике операции: не было достигнуто достаточно широкого разобщения между культей анкилозированной суставной головки и задним краем перемещенной вперед ветви челюсти. В этом участке образовались костно-фиброзные спайки. Разъединение спаек и удаление значитель­ного участка кости из суставной головки закончилось стойким восстановлением подвижности челюсти.

Отдаленные исходы лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава с учетом повторных опера­ций были следующие: отличные —у 30 больных, хо­рошие — 37, удовлетворительные — у 5 человек. Ре­цидив анкилоза остался у 4 больных. Неизвестен исход лечения у одного больного, повторно опериро­ванного для устранения анкилоза. Надо полагать, что учет допущенных ошибок и выбор рационального метода лечения, наиболее полно отвечающего

127

индивидуальности больного, может избавить его от тяжелого страдания.

Восстановление достаточного открывания рта бла­гоприятно отражалось на здоровье больных: улучша­лись их питание, уход за зубами и полостью рта. Ортодонтическое исправление прикуса и при необ­ходимости протезирование зубов создали благоприят­ные условия для восстановления функции жевания.

Отдаленные результаты лечения микрогении и исправления формы лица

Результаты оказались лучше у взрослых, чем у детей. Этот факт можно объяснить следующими об­стоятельствами: при лечении взрослых приходится исправлять стойкое нарушение формы челюстей и лица. В последующем степень этих нарушений не на­растает. Форма лица остается хорошей и в отдален­ные после операции сроки, если сохраняется объем ранее примененной межкостной прокладки или во­круг ветви образуются достаточно прочные рубцы, препятствующие смещению челюсти в прежнее поло­жение.

Применением межкостных закладок из клетчатки стебельчатого лоскута или биологической пластмассы у взрослых удается стойко устранить микрогению, если укорочение пораженной половины челюсти не превышает 30—35 мм.

Из 44 взрослых больных, которым произвели ис­правление формы лица одновременно с восстановле­нием подвижности челюсти, правильное положение подбородка, достигнутое в процессе операции, в от­даленные сроки сохранилось у 40 человек. Недоста­точное исправление формы лица и смещение подбо­родка в больную сторону на 6—12 мм обнаружено у 4 больных, у которых укорочение пораженной поло­вины челюсти было в пределах от 48 до 55 мм.

Клинический пример. Больная Ж-, 25 лет. Диагноз: рецидив фиброзного анкилоза правого височно-нижнечелюстного сустава, микрогения после артрита в возрасте 6 лет (рис. 46, а). Открывание рта равнялось ширине 2 пальцев, укорочение правой половины челюсти — 55 мм. Произведена типичная артропластика с межкостной закладкой клетчатки стебельчатого лоскута (проф. А. А. Лимберг). Форма лица хорошо исправлена (рис. 46,6).

128

Рис. 46. Больная Ж., 25 лет.

Микрогения, рецидив фиброзного анкилоза правого височно-

нижнечелюстного сустава;

а—до лечения; б—через год после артропластики; е, г — че£ез 11 лет.

При осмотре через 11 лет отмечено свободное открывание рта, заметна асимметрия лица (рис. 46, в, г). Больная похудела, это отразилось на объеме межкостной прокладки из клетчатки, что ухудшило результат исправления микрогении. Изъян правой вет­ви челюсти обусловил избыточный размах движений в левом

129

Рис. 47. Рентгенограммы нижней челюсти

больной Ж-

а—деформация и изъян проксимального отдела пра­вой ветви," б—вывих в левом височно-нижнечелюст-ном суставе при открывании рта.

височно-нижнечелюстном суставе: максимальное открывание рта сопровождается вывихом в «здоровом» суставе (рис. 47, а, б).

При столь значительном укорочении челюсти не­обходимо после артропластики вторым этапом устра­нять оставшееся укорочение челюсти свободной пере­садкой кости.

130

При оценке результатов лечения микрогении у де­тей учитывали положение подбородка, форму лица и прикус зубов. Оценку результатов производили по трехбальной системе: хорошо, удовлетворительно и плохо.

Хороший результат — подбородок занимает пра­вильное положение по средней линии лица или едва заметно, на 2—3 мм, отклонен в больную сторону, лицо симметрично.

Удовлетворительный результат — подбородок от­клонен от средней линии на 4—7 мм, заметно его уплощение на здоровой стороне.

Плохой результат — асимметрия лица заметна, подбородок отклонен в больную сторону более чем на 7 мм.

Таблица 7