microgeniya / ч3

73

для исправления формы лица и прикуса им произ­вели спустя несколько лет после артропластики височ-но-нижнечелюстного сустава, когда стало очевидным стойкое восстановление подвижности челюсти. У всех этих больных отмечалось резкое недоразвитие обеих половин нижней челюсти, которое не удалось устра­нить при ранее произведенной артропластике височно-нижнечелюстных суставов. У одной больной двусто­ронняя микрогения не сопровождалась нарушением открывания рта, так как секвестрация обширных уча­стков ветви привела к разрушению сустава.

Исправление положения нижней челюсти одновре­менно с удлинением обеих ее половин произвели б больным в возрасте от 14 до 30 лет. Эти б операций по своему характеру распределяются следующим об­разом:

1. Удлинение тела челюсти .... 3 операции а — косой остеотомией (1936) . . (I операция) б — двухэтапной костной пласти­ кой в условиях сообщения

с полостью рта по А. А. Лим-

бергу (1952—1966) (2 операции)

2. Удлинение ветви челюсти .... 2 операции

а — косой остеотомией (!923) . . (I операция) ;

б — вертикальной остеотомией _;

(1934) (1 операция)

3. Восстановление ветви челюсти

«подвесной» артропластикой со ^:

свободной пересадкой кости по

В. С. Йоачеву (1965) 1 операция

Выбор способа лечения был обусловлен индиви­дуальными особенностями больного, величиной уко­рочения челюсти и опытом хирурга. Следует подчерк­нуть, что для достижения быстрого и хорошего результата хирургического лечения двусторонней мик­рогении особенно важно обеспечить закрепление всех участков пересеченной кости.

При двустороннем удлинении челюсти на протя­жении ее тела или ветви образуются три костных от­резка. Средний из них — передний отдел нижней челюсти — необходимо насильственно выдвинуть впе­ред, чтобы устранить глубокий прикус и создать вы-ступание подбородка, а главное — удержать в этом положении. Возникает необходимость в применении вытяжения тела челюсти вперед, к внеротовой точке

74

Рис. 27. Больная К., 23 лет.

Д-з; приобретенная двусторонняя микрогения, а, б —но лече­ния; в —закрепление нижней челюсти после удлинения ее тела пересадкой кости; г —через l'/г года после операции.

опоры. Для этой цели используют вытяжение за петлю, охватывающую передний отдел тела челюсти, или за крючок специального ортопедического аппа­рата (Bruhn, 1921; Kazanjian, 1926; Rosenthal, 1963). Такое вытяжение обычно дополняет внутриротовой способ межчелюстной фиксации.

75

При удлинении тела челюсти благоприятный ре­зультат закрепления можно получить при применении накостного аппарата.

Клиническое наблюдение. Больная К., 23 лет, по­ступила на лечение в марте 1952 г. с жалобами на недоразвитие нижней челюсти (рис. 27, а, б) и нарушение прикуса. Двусторон­няя задержка роста челюсти и анкилоз височно-нижнечелюстяогО сустава у нее развились постепенно в раннем детстве после пере­несенного воспалительного заболевания в области правой щеки. Для восстановления подвижности челюсти ее оперировали три раза: в 6, И лет и в возрасте 21 года. Стойкое восстановление свободной подвижности было достигнуто после остеотомии ветви челюсти с межкостной закладкой клетчатки стебельчатого ло­скута по способу А. А. Лимберга (опер. Э. А. Александрова). В процессе операции было улучшено положение нижней челю­сти, но устранить недоразвитие обеих ее половин было невоз­можно. Поэтому ей произвели двустороннее удлинение тела нижней челюсти свободной пересадкой кости в два этапа (опер. Э. А. Александрова). Первый этап — 4/IV 1952 г. — резекция на­ружной половины из VII правого ребра длиной 14 см.. Кость разделили на два равных отрезка и через наружный доступ под­садили под нижний край челюсти справа и слева, в области места будущей остеотомии. Через 7'/₂ недель произвели верти­кальную остеотомию тела челюсти с двух сторон, кзади от вто­рых премоляров. Передний отрезок нижней челюсти переме­стили вперед и установили в контакт с фронтальными зубами. Отрезки челюсти в новом положении закрепили некостным аппаратом Пени — Брауна. Биологически подготовленные куски ребра выделили из мягких тканей и поместили внакладку на от­резки челюсти, после чего наружные раны зашили, а раны в по­лости рта лечили под иодоформным тампоном до эпителизации. Закрепляющий аппарат сняли через 2 месяца, после операции наступило срастание пересаженной кости с челюстью. В резуль­тате лечения достигнуто улучшение прикуса и формы лица (см. рис. 27, г).

Заживление операционных ран у больных с дву­сторонней микрогенией протекало благоприятно, в итоге у всех больных было достигнуто улучшение при­куса и очертаний нижнего отдела лица.

Небольшое число наблюдений не позволяет обосно­вать преимущество операций на теле или ветви челюсти.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МИКРОГЕНИИ БЕЗ ИСПРАВЛЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЯ '

НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ I

Наряду с операциями на теле и ветви нижней че­люсти типа остеотомии и свободной пересадки кости, г изменяющими положение челюсти, при лечении мик>_;

76

рогении, как уже указывалось, применяются и раз­личные виды контурной пластики, исправляющие форму подбородка и нижнего отдела лица.

В табл. 3 представлены данные о различных ^пи-дах контурной пластики, примененных в челюстно-лицевом отделении ЛНИИТО им. Р. Р. Вредена.

Таблица 3

Виды контурной пластики, примененные для лечения микрогении

Из данных табл. 3 видно, что контурная пластика была использована у 53 больных. Для лечения вро­жденной микрогении она применялась у 32 больных (у 31 — при односторонней и у I — при двусторон­ней), а для лечения приобретенной микрогении кон­турная пластика была применена у 21 больного (у 15 — при односторонней и у 6—при двусторонней).

Таким образом, контурная пластика являлась ме­тодом выбора для исправления врожденного недораз­вития нижней челюсти. При приобретенной же микрогении этот метод применялся для устранения деформации лица у небольшого количества больных при наличии у них незначительного укорочения че­люсти, без выраженного нарушения прикуса.

77

Более детальные комментарии по применению кон­турной пластики целесообразно привести раздельно для врожденной и приобретенной микрогении.

Контурная пластика при лечении врожденной микрогении

Как известно, выбор пластического материала для исправления деформации обуславливается анатоми­ческими нарушениями величины и формы нижней че­люсти и половины лица.

У большинства больных с односторонней вро­жденной микрогенией (у 26 из 31) укорочение ветви челюсти было невелико, мягкие ткани лица нор­мально развиты, поэтому асимметрия лица была ма­лозаметной (I группа). Лишь у 5 больных имело место выраженное укорочение нижней челюсти, со­четающееся с резким недоразвитием мягких тканей половины лица (II группа).

Если для исправления очертаний лица у больных I группы достаточно пересадки хрящевой ткани, то при лечении больных II группы возникла необходи­мость пересадки соединительнотканной основы фила-товского стебля. Методики всех этих операций типич­ны, и их целесообразно описать на конкретных мате­риалах.

Клинические примеры. Контурная пластика размельченной хрящевой тканью.

Больная Р., 20 лет, поступила на лечение в ноябре 1963 г. с жалобами на врожденное недоразвитие правой ушной рако­вины и асимметрию лица (рис. 28, а, б). Асимметрия лица была вызвана укорочением правой ветви нижней челюсти на 5 мм. Уш­ная раковина и наружный слуховой проход отсутствовали; на ее месте располагался мягкотканный рудимент. В процессе одной операции под местным инфильтрационным обезболиванием рас­твором новокаина больной пересадили размельченный аллогенный хрящ для исправления формы лица и для создания каркаса бу­дущей ушной раковины (I этап отопластики по методике Н. И. Ярчук¹).

Под краем нижней челюсти, справа от средней линии, произ­вели горизонтальный разрез длиной 7—8 мм, проникающий до кости. Через этот разрез узким распатором отслоили надкостницу и мягкие ткани вдоль нижнего края и по наружной поверхности

¹ Ярчук Н. И. Новый способ формирования ушной рако­вины. Вестник оториноларингологии, 1962, т. I, с. 34—40.

78

Рис. 28. Больная Р., Врожденная правосторонняя ми­крогения и микротия.

а, б,—до лечения; в — схема контурной пластики хрящом; 2 —че­рез 6 месяцев после пластики.

тела челюсти на участке от подбородочного бугра до угла челю­сти. В отслоенное ложе через иглу револьверного шприца ввели консервированный сухим льдом аллогенный хрящ, размельчен­ный на кубики с гранью в 1—1 ^!/г мм. Хрящевую массу тща­тельно распределили в ложе, добиваясь естественного очертания нижнего отдела лица. На рану наложили швы конским волосом. Затем такой же хрящ через проколы кожи пересадили в подкож­ную клетчатку заушной области соответственно контуру хряще­вого остова будущей ушной раковины. Приживление хряща в

79

Рис. 29. Больная М., 17 лет.

Врожденная левосторонняя микрогения, дополнительный рудимент перед ушной раковиной, а, б —до лечения; в —после шага стебельчатого лоскута на лицо; г —ре­зультат контурной пластики.

обеих ранах прошло без осложнений. При осмотре через 6 ме­сяцев обнаружено, что хрящ сохранился. Созданный хрящом край нижней челюсти — гладкий, хрящ плотно спаян с костью, непо­движен, асимметрия лица почти незаметна (см. рис. 28, г).

Контурная пластика тканями стебельчатого кута в сочетании с пересадкой хряща.

80

Больная М., 17 лет, поступила на лечение в декабре 1956 г. с жалобами на резкое недоразвитие левой половины лица, де­формацию ушной раковины и расщелину углов рта (рис. 29). Она родилась в срок от первой беременности, от здоровых роди­телей. При обследовании у больной обнаружили сколиоз в груд­ном отделе позвоночника. Асимметрия лица у нее была вызвана резким недоразвитием мягких тканей левой половины лица, а также уплощением левой скуловой области и тела нижней че­люсти справа от средней линии лица.

Исправление такой асимметрии лица возможно применением сочетания двух видов контурной пластики — тканями стебельча­того лоскута и хрящевой тканью в размельченном виде. Ткани стебельчатого лоскута предназначаются для исправления недо­развития мягких тканей лица, а хрящевая ткань —для улучше­ния контура скуловой области и нижней челюсти.

Стебельчатый лоскут был сформирован в области живота. После формирования стебельчатого лоскута в лечении сделан пе­рерыв на несколько месяцев для созревания стебля. Хорошо подготовленный к пересадке стебель через кисть был перенесен на лицо и подшит в верхнем отделе щеки на стороне недоразви­тия. После приживления стебель отсекли от кисти и распластали на лице.

Предварительно на здоровой стороне лица были нарисованы очертания недоразвитой его половины, чтобы выяснить площадь участка, нуждающегося в исправлении и определить количество пластического материала для этой цели. Контурная пластика производилась следующим образом: было сделано два разреза кожи и подкожной клетчатки: один у основания ножки стебля на щеке, а второй— на подбородке. Через эти разрезы был сфор­мирован тоннель в подкожной клетчатке щеки и нижнего отдела лица и в этот тоннель помещен освобожденный от кожного по­крова соединительно-тканный цилиндр стебельчатого лоскута. Спустя 5 месяцев после пересадки было произведено перерас­пределение пересаженной клетчатки стебля для улучшения очер­таний щеки. Завершающим этапом лечения явилось исправление: мелких неровностей и западений в области подбородка, тела че­люсти и скуловой кости пересадкой размельченного хряща в отслоенное поднакостничное ложе. Расслойку мягких тканей ску­ловой области осуществляли через небольшой разрез, проведен­ный под нижним краем скуловой кости.

На рис. 29, г представлена эта же больная после окончания лечения (оперировала Н. И. Ярчук). В промежутках между опе­рациями пластики тканями стебля ей произвели исправление по­ложения мочки ушной раковины и сшивание углов рта.

Контурная пластика при лечении приобретенной микрогении

Контурная пластика при лечении приобретенной микрогении чаще применяется не как основное опе­ративное вмешательство, а как дополнительное, для исправления асимметрии лица, оставшейся после

81

Рис. 30. Больная К., 16 лет. Приобретенная двусто­ронняя микрогения.

а. б —до лечения; в, г —после контурной пластики размель­ченным хрящом.

костнопластической операции. В челюстно-лицевом от­делении ЛНИИТО им. Р. Р. Вредена для контурной пластики при приобретенной микрогении была ис­пользована только хрящевая ткань, причем у 7 боль­ных цельный хрящ (при односторонней микрогении) и у 14 — размельченный (у 8 больных при односто­ронней микрогении и у 6 — при двусторонней). .

82

Контурная пластика цельными кусками хряща оказалась малоэффективной. Поэтому методом вы­бора считаем пересадку размельченной хрящевой ткани. Методика такой операции описана в начале настоящей главы, поэтому здесь нет необходимости на ней останавливаться, приведем лишь одно клини­ческое наблюдение по применению размельченного хряща для контурной пластики при двусторонней микрогении.

Клинический пример. Больная К., 16 лет, поступила на лечение в декабре 1965 г. с жалобами на недоразвитие ниж­ней челюсти. Вскоре после рождения у нее возник сепсис с Обра­зованием множественных гнойников на лице, туловище, правом плече. Отставание в росте нижней челюсти родители больной заметили еще в детстве. При обследовании обнаружено двусто­роннее недоразвитие нижней челюсти с западением подбородка (рис. 30, а, б). Прикус — глубокий. Открывание рта не нарушено, боковые движения нижней челюсти определялись в левом височ-но-нижнечелюстном суставе. На рентгенограммах нижней челю­сти видно укорочение ее ветвей. Правый сустав полностью раз­рушен, сохранившийся участок шейки суставного отростка со­членяется с основанием черепа кпереди от места нормального расположения сустава. Слева сохранилась значительная часть шейки суставного отростка, которая, как головка, сочленяется с основанием черепа.

У этой больной двустороннее недоразвитие нижней челюсти сочеталось с неартрозом височно-нижнечелюстного сустава слева и ложным суставом справа. Для исправления прикуса и созда­ния опорного сустава справа было показано костнопластическое удлинение нижней челюсти, но больная не согласилась на боль­шую операцию. Тогда ей произвели контурную пластику подбо­родка. 10/ХП 1965 г. под местным инфильтрационным обезболи­ванием 1% раствором новокаина 15 мл произвели два разреза длиной 7—8 мм под краем нижней челюсти справа и слева от средней линии. Через эти разрезы тщательно отслоили надкост­ницу и мягкие ткани от тела нижней челюсти на обширном уча­стке; его верхней границей был нижний свод преддверия рта, нижней границей — край челюсти. В стороны от средней линии отслойку произвели до уровня вертикалей, опущенных вниз от углов рта. В отслоенное ложе пересадили 18 400 мм³ аллоген-ного хряща, тщательно распределив его в ложе. Раны зашили, на лицо наложили давящую повязку. Послеоперационное тече­ние прошло без осложнений. Достигнуто улучшение формы лица (рис. 30, в, г).

Заживление ран после операций контурной пла­стики при правильной методике операций протекает без осложнений. Осложнение в виде расхождения краев раны может возникнуть при избыточном вве­дении хрящевой массы в отслоенное ложе.

83