Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
microgeniya / ч5.doc
Скачиваний:
24
Добавлен:
09.12.2013
Размер:
895.49 Кб
Скачать

Анализ результатов хирургического лечения двусторонней микрогении и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава

Двусторонняя микрогения в сочетании с двусто­ронним анкилозом височно-нижнечелюстного сустава встречаются сравнительно редко. В институте за пе­риод с 1928 г. по 1971 г. лечилось 23 человека (16 мужчин и 7 женщин). Детей в возрасте от 3 до 9 лет было четверо, остальные больные — в возрасте от 14 до 35 лет. Более половины больных (12) по­ступили на лечение с рецидивом заболевания, четверо из них первоначально оперировались в институте. О тяжести поражения суставов и окружающих тка­ней в некоторой степени позволяет судить анамнез больных: 7 из них были оперированы от двух до четырех раз. Подавляющее число больных (22) имели резкое ограничение открывания рта, до 2—3 мм, или неподвижность челюсти. У 13 из них обнаружили костный двусторонний анкилоз, у 9 выявлен костный анкилоз с одной стороны и фиброзный — с другой. Один больной мог открыть рот на 10 мм, у него распознали двусторонний фиброзный анкилоз. У 19 больных заболевание развилось в возрасте до 13 лет, т. е. в период интенсивного роста: у них отмечено двустороннее недоразвитие нижней челюсти и асим-

135

метрия лица в связи с неодинаковой величиной уко­рочения половин челюсти. В большей степени ветвь челюсти была укорочена на стороне костного анки­лоза.

Способы хирургического лечения двустороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в челюст-но-лицевом отделении института менялись на протя­жении многих лет, что было обусловлено задачами лечения и способами их осуществления.

Первоначально целью лечения было восстановле­ние подвижности нижней челюсти. Для этого приме­няли резекцию суставных отростков подскуловым до­ступом и закладку в сустав кусков фасции с жировой клетчаткой. Хирургическое лечение дополняли ортопе­дическим — вытяжением нижней челюсти проволоч­ными назубными шинами или накостным крючком в сочетании с пробочной распоркой между жеватель­ными поверхностями моляров. Такая методика по­зволяла достигнуть удовлетворительного восстановле­ния подвижности челюсти без заметного исправления формы лица. Из 6 больных, оперированных по упомянутой методике, двоим позднее произвели ко­стнопластическое удлинение нижней челюсти для исправления микрогении.

В 1947—1948 гг. А. А. Лимбергом была сформу­лирована новая задача лечения — одновременное вос­становление подвижности челюсти и исправление фор­мы лица. Успех лечения одностороннего анкилоза и микрогении А. А. Лимберг ставит в зависимость от исправления положения нижней челюсти. Для этого он считает необходимым применять и оперативный доступ со стороны угла челюсти, который позволяет подойти к ветви челюсти, высвободить ее из рубцов в суставе, отделить от нее мышцы и связки, широко развести концы на месте рассечения кости с при­менением массивных биологических прокладок или внеротового вытяжения челюсти в здоровую сто­рону.

Эти же принципы легли в основу лечения двусто­роннего анкилоза и микрогении у 17 больных. Ретро­спективный анализ и опыт лечения 16 из них позво­ляют высказать соображения о некоторых частностях затронутого вопроса.

137

Рис. 60. Больной М., 28 лет.

Д-з: двусторонняя микрогения, реци­див двустороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава с наруше­нием прикуса. а—до лечения; б, в — отдаленный ре­зультат.

Хирургическое лечение двустороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и микрогении сле­дует производить возможно раньше после распозна­вания заболевания, если это касается подростков и взрослых. Трудности послеоперационного ведения больного позволяют высказать мнение о том, что де­тей следует оперировать не моложе 6—7-летнего воз­раста.

Следует отметить, что среди челюстно-лицевых хи­рургов, занимающихся лечением двустороннего анки­лоза височно-нижнечелюстного сустава, существуют значительные разногласия по вопросу о характере оперативного вмешательства при этом. В частности, разногласия касаются таких вопросов: следует ли опе­рировать одномоментно на обоих суставах или про­изводить операцию раздельно, показано ли оператив­ное вмешательство на обоих суставах, если в одном суставе анкилоз костный, а в другой — фиброзный. Большинство авторов рекомендует оперировать раз­дельно во избежание образования открытого прикуса.

Lindsay (1966) рекомендует сохранить между операциями промежуток в 4—6 недель; Parker (1948), Kazanjian (1955), Converse (1963) промежуток между операциями удлиняют до 6—8 недель.

Padgett, Stephenson (1948), Pickrell, Wilde (1951) В. И. Знаменский (1968), М. В. Мухин (1970), Г. И. Иоаннидис (1970) оперируют ка двух суставах в один этап.

Boidi и Avila (1966) вопрос об этапах операции решают, исходя из вида анкилоза. При сращениях только в области суставного отростка они оперируют раздельно, при широких костных сращениях — предла­гают оперировать на обеих сторонах сразу.

Полагаем, что оперативное вмешательство необ­ходимо производить с двух сторон в процессе одной операции не только при костном анкилозе, но и при фиброзном. В противном случае не всегда удается в нужных пределах переместить нижнюю челюсть вперед и этим увеличить щель на месте рассечения кости, что необходимо для предупреждения рецидива анкилоза и исправления микрогении. Отступление от этого правила при лечении 4 больных, оперированных в челюстно-лицевом отделении института в возрасте

133

6, 8, 16 и 18 лет, привело у них к рецидиву анкилоза, несмотря на удаление суставных отростков и помеще­ние в сустав кусков широкой фасции (у трех больных) или плексигласа (у одного больного). Аналогичная ошибка была выявлена еще у 3 больных, посту­пивших на лечение с рецидивом неподвижности после одностороннего оперативного вмешательства, произ­веденного в другом лечебном учреждении. В этой связи большое значение приобретает своевременное распознавание фиброзных изменений в суставе, ран­ним и постоянным признаком которых является ис­чезновение скользящих, боковых движений нижней челюсти.

Образование открытого прикуса при двустороннем оперативном вмешательстве связано с недостатком ортопедического лечения с широким раскрыванием рта. Нарушение прикуса не возникает, если в про­цессе операции будет устранено укорочение ветвей челюсти.

Клинические примеры. Больной М., 28 лет, поступил на лечение с рецидивом костного анкилоза височно-нижнечелюст-ных суставов. В другом лечебном учреждении его оперировали

139

дважды: сначала только с одной стороны, при рецидиве — одновременно с двух. При обследовании обнаружена умеренно выраженная двусторонняя микрогения и открытый прикус, ши­рина щели по вертикали была равна 4 мм (рис. 50, а). Свободное открывание рта и исправление прикуса (рис. 50, б, в) достигнуто после остеотомии ветвей челюсти, перемещения ее тела вперед и применения для межкостной закладки справа соединительно­тканного цилиндра стебельчатого лоскута (см. рис. 50, б, s). Со­ответствующее ортопедическое закрепление нижней челюсти осу­ществлялось в течение 8 недель.

Больной О„ 15 лет. Двусторонний анкилоз и микрогения (см. рис. 51) у него развились после сепсиса новорожденных. Оперативное вмешательство ему произвели на обоих суставах в процессе одной операции и обе ветви челюсти удлинили кусками аллогенного реберного хряща по методике В. И. Знаменского. Спустя 11 недель один из хрящей из-за вяло текущего воспаления удалили, но смещения нижней челюсти в прежнее положение не произошло. Радикальное исправление положения челюсти и удли­нение ее ветви позволило восстановить подвижность челюсти и избежать образования открытого прикуса (рис. 51).

Разделение операции на два этапа при двусторон­нем анкилозе допустимо у взрослых больных в ред­ких случаях, когда в одном суставе имеются фиброз­ные рубцы, мало препятствующие разведению концов кости на месте рассечения костных рубцов в другом суставе.

Существует мнение, что новый сустав для восста­новления подвижности челюсти следует располагать возможно ближе к естественному. При массивных костных разрастаниях в суставе или многократном рецидиве неподвижности остеотомия в верхней трети ветви травматична, нередко сопровождается повреж­дением кровеносных сосудов, раздвигание концов кости из-за обширных рубцов в окружающих тканях затруднено. В связи с этим в указанных случаях мы предпочитаем производить горизонтальное рассечение ветви челюсти на границе верхней и средней третей, ниже места костного разрастания. Последующее пе­ремещение нижней челюсти в направлении вперед и вниз необходимо, чтобы увеличить щель на месте

Рис. 51. Больной О., 15 лет.

Д-з: двусторонняя микрогенил и анкилоз височно-нижнечелюстных су­ставов.

а, б —до лечения; в, г, д — после артропластики по методике В. И. Зна­менского и контурной пластики подбородка размельченным хрящом.

141

рассечения кости, исправить положение подбородка и прикус зубов. В этих условиях отпадает необходи­мость в проведении резекции кости с целью увеличе­ния ширины щели.

При лечении двустороннего анкилоза височно-ниж-нечелюстного сустава и микрогении у 6 взрослых больных в качестве межкостной прокладки применили клетчатку стебля, у одного — хрящ, у одного — лос­куты на ножке из жевательных мышц, у пяти — вкладыши из биопластмассы. При лечении 3 больных прокладки не применяли, а ограничивались внерото-вым вытяжением нижней челюсти за накостный за­жим; одного больного оперировали по методике В. И. Знаменского.

Осложнения.У 6 больных возникло нагноение по­слеоперационной раны; у четырех из них оно не повредило конечному хорошему исходу лечения. У од­ной больной нагноение привело к отторжению вкла­дыша из биопластмассы и рецидиву анкилоза. У ре­бенка 3 лет возник краевой остеомиелит на месте рассечения кости. При подготовке к операции секве-стрэктомии больному был дан масочный наркоз смесью закиси азота с кислородом, наступила оста­новка сердца. Предпринятые меры оживления —пря­мой массаж сердца, искусственная вентиляция лег­ких— оказались безуспешными: ребенок умер. У 5 больных во время операции было кровотечение из вен, остановленное перевязкой сосудов.

Исходы лечения в сроки от 2 до 18 лет просле­жены у 16 человек; они позволяют отметить некото­рые особенности и различную ценность примененных

прокладок.

Наилучшим материалом для межкостной закладки явилась клетчатка стебельчатого лоскута. Именно при лечении этим методом удалось восстановить подвиж­ность нижней челюсти у 5 из шести наиболее тяже­лых больных, поступивших на лечение с многократ­ными рецидивами анкилоза. У двух больных восста­новлено полное открывание рта, у двух — на ширину 2Уг—2 пальцев; один больной открывает рот на ши­рину 17а пальцев и последняя больная открывает рот на ширину 1 пальца. Причина неудачи ее лечения заключается в недостаточном разведении концов рас-

142

сеченной кости при раздельно проведенных опера­циях.

Хуже оказались исходы лечения при применении вкладышей из биопластмассы, хотя оперированные по данной методике больные были менее тяжелыми — из 5 человек только двое были с рецидивами непод­вижности. Свободного раскрывания рта не удалось достигнуть ни у одного больного. На ширину двух пальцев открывают рот 2 больных, на ширину Р/г пальцев — также 2 человека, у одной больной остался анкилоз. Неудачи лечения связаны с особенностями вкладышей из биопластмассы: они жесткие, легко вы­скальзывают из костной щели, а также легко инфи­цируются. Выскальзывание вкладыша или его оттор­жение при развитии воспаления в ране приводят к сужению костной щели и рецидиву анкилоза.

Внеротовое вытяжение нижней челюсти за накост­ный зажим, рекомендуемое А. А. Лимбергом для ле­чения одностороннего анкилоза и микрогении у де­тей, оказалось мало полезным при лечении двусто­роннего анкилоза у взрослых. По такой методике было оперировано двое взрослых, у одного из них наступил рецидив анкилоза, впоследствии устранен­ный другими способами, у второго больного достиг­нуто хорошее открывание рта.

Особенно трудно осуществить внеротовое вытяже­ние при лечении двустороннего анкилоза у ребенка. В этой связи заслуживает внимания методика В. И. Знаменского. Удлинение ветви куском хряща с упором его конца в сустав позволяет сохранито новое положение челюсти, приданное ей при артро-пластике.

Опыт по применению межкостной прокладки из хряща при лечении двустороннего анкилоза был не­удачен — наступил рецидив неподвижности. Вероят­но, это было связано с тем, что вмешательство было раздельным и в процессе операции не удалось доста­точно широко развести концы кости на месте остео­томии.

Повторно были оперированы трое больных: после артропластики с закладкой клетчатки стебельчатого лоскута (одна), вкладыша из биопластмассы (один) и хряща (один). В итоге восстановлена подвижность

143

у всех троих больных: у двоих открывание рта стало свободным, у одного — равно ширине двух пальцев.

Из 23 больных, оперированных для восстановле­ния подвижности челюсти и исправления микрогении, умер ребенок 3 лет; у остальных больных исходы ле­чения прослежены в сроки от l'/г ДО 30 лет. Хорошее открывание рта, равное ширине 2—3 пальцев, достиг­нуто у 14 человек, 6 больных открывает рот на ши­рину 1,5 пальцев. Они питаются обычной пищей, жалоб не предъявляют. Одна больная может открыть рот на ширину пальца, не была восстановлена под­вижность у одного больного (был оперирован в 1938 г.).

Следует добавить, что у всех 12 больных, посту­пивших на лечение с рецидивами анкилоза, восста­новлена подвижность челюсти.

Причины рецидива анкилоза были следующие: 1) недостаточное разведение концов на месте рассе­чения кости при раздельно произведенных оператив­ных вмешательствах; 2) сближение концов кости после снятия внеротового вытяжения или отторжения вкладыша из биопластмассы.

Применение новых способов лечения двусторон­него анкилоза оказалось благоприятным и для ис­правления микрогении: перемещение нижней челюсти вперед в значительной степени улучшает форму лица. В этих условиях отпадает необходимость в проведе­нии костнопластических операций на нижней челюсти. Весьма полезной оказалась контурная пластика под­бородка размельченным аллогенным реберным хря­щом (А. А. Лимберг).

Соседние файлы в папке microgeniya