
- •Отдаленные результаты хирургического лечения односторонней микрогении и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава
- •Отдаленные результаты лечения односторонней микрогении одновременно с восстановлением подвижности челюсти у детей
- •1Ч2 года после удлинения тела нижней челюсти пересадкой
- •Анализ результатов хирургического лечения двусторонней микрогении и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава
- •Глава V
- •Исправление нарушений прикуса
- •После радикального хирургического
- •Лечения микрогении
Анализ результатов хирургического лечения двусторонней микрогении и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава
Двусторонняя микрогения в сочетании с двусторонним анкилозом височно-нижнечелюстного сустава встречаются сравнительно редко. В институте за период с 1928 г. по 1971 г. лечилось 23 человека (16 мужчин и 7 женщин). Детей в возрасте от 3 до 9 лет было четверо, остальные больные — в возрасте от 14 до 35 лет. Более половины больных (12) поступили на лечение с рецидивом заболевания, четверо из них первоначально оперировались в институте. О тяжести поражения суставов и окружающих тканей в некоторой степени позволяет судить анамнез больных: 7 из них были оперированы от двух до четырех раз. Подавляющее число больных (22) имели резкое ограничение открывания рта, до 2—3 мм, или неподвижность челюсти. У 13 из них обнаружили костный двусторонний анкилоз, у 9 выявлен костный анкилоз с одной стороны и фиброзный — с другой. Один больной мог открыть рот на 10 мм, у него распознали двусторонний фиброзный анкилоз. У 19 больных заболевание развилось в возрасте до 13 лет, т. е. в период интенсивного роста: у них отмечено двустороннее недоразвитие нижней челюсти и асим-
135
метрия лица в связи с неодинаковой величиной укорочения половин челюсти. В большей степени ветвь челюсти была укорочена на стороне костного анкилоза.
Способы хирургического лечения двустороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в челюст-но-лицевом отделении института менялись на протяжении многих лет, что было обусловлено задачами лечения и способами их осуществления.
Первоначально целью лечения было восстановление подвижности нижней челюсти. Для этого применяли резекцию суставных отростков подскуловым доступом и закладку в сустав кусков фасции с жировой клетчаткой. Хирургическое лечение дополняли ортопедическим — вытяжением нижней челюсти проволочными назубными шинами или накостным крючком в сочетании с пробочной распоркой между жевательными поверхностями моляров. Такая методика позволяла достигнуть удовлетворительного восстановления подвижности челюсти без заметного исправления формы лица. Из 6 больных, оперированных по упомянутой методике, двоим позднее произвели костнопластическое удлинение нижней челюсти для исправления микрогении.
В 1947—1948 гг. А. А. Лимбергом была сформулирована новая задача лечения — одновременное восстановление подвижности челюсти и исправление формы лица. Успех лечения одностороннего анкилоза и микрогении А. А. Лимберг ставит в зависимость от исправления положения нижней челюсти. Для этого он считает необходимым применять и оперативный доступ со стороны угла челюсти, который позволяет подойти к ветви челюсти, высвободить ее из рубцов в суставе, отделить от нее мышцы и связки, широко развести концы на месте рассечения кости с применением массивных биологических прокладок или внеротового вытяжения челюсти в здоровую сторону.
Эти же принципы легли в основу лечения двустороннего анкилоза и микрогении у 17 больных. Ретроспективный анализ и опыт лечения 16 из них позволяют высказать соображения о некоторых частностях затронутого вопроса.
137
Рис. 60. Больной М.,
28 лет.
Д-з:
двусторонняя микрогения, рецидив
двустороннего анкилоза
височно-нижнечелюстного
сустава с нарушением
прикуса. а—до
лечения; б,
в —
отдаленный результат.
Следует отметить, что среди челюстно-лицевых хирургов, занимающихся лечением двустороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава, существуют значительные разногласия по вопросу о характере оперативного вмешательства при этом. В частности, разногласия касаются таких вопросов: следует ли оперировать одномоментно на обоих суставах или производить операцию раздельно, показано ли оперативное вмешательство на обоих суставах, если в одном суставе анкилоз костный, а в другой — фиброзный. Большинство авторов рекомендует оперировать раздельно во избежание образования открытого прикуса.
Lindsay (1966) рекомендует сохранить между операциями промежуток в 4—6 недель; Parker (1948), Kazanjian (1955), Converse (1963) промежуток между операциями удлиняют до 6—8 недель.
Padgett, Stephenson (1948), Pickrell, Wilde (1951) В. И. Знаменский (1968), М. В. Мухин (1970), Г. И. Иоаннидис (1970) оперируют ка двух суставах в один этап.
Boidi и Avila (1966) вопрос об этапах операции решают, исходя из вида анкилоза. При сращениях только в области суставного отростка они оперируют раздельно, при широких костных сращениях — предлагают оперировать на обеих сторонах сразу.
Полагаем, что оперативное вмешательство необходимо производить с двух сторон в процессе одной операции не только при костном анкилозе, но и при фиброзном. В противном случае не всегда удается в нужных пределах переместить нижнюю челюсть вперед и этим увеличить щель на месте рассечения кости, что необходимо для предупреждения рецидива анкилоза и исправления микрогении. Отступление от этого правила при лечении 4 больных, оперированных в челюстно-лицевом отделении института в возрасте
133
6, 8, 16 и 18 лет, привело у них к рецидиву анкилоза, несмотря на удаление суставных отростков и помещение в сустав кусков широкой фасции (у трех больных) или плексигласа (у одного больного). Аналогичная ошибка была выявлена еще у 3 больных, поступивших на лечение с рецидивом неподвижности после одностороннего оперативного вмешательства, произведенного в другом лечебном учреждении. В этой связи большое значение приобретает своевременное распознавание фиброзных изменений в суставе, ранним и постоянным признаком которых является исчезновение скользящих, боковых движений нижней челюсти.
Образование открытого прикуса при двустороннем оперативном вмешательстве связано с недостатком ортопедического лечения с широким раскрыванием рта. Нарушение прикуса не возникает, если в процессе операции будет устранено укорочение ветвей челюсти.
Клинические примеры. Больной М., 28 лет, поступил на лечение с рецидивом костного анкилоза височно-нижнечелюст-ных суставов. В другом лечебном учреждении его оперировали
139
Больной О„ 15 лет. Двусторонний анкилоз и микрогения (см. рис. 51) у него развились после сепсиса новорожденных. Оперативное вмешательство ему произвели на обоих суставах в процессе одной операции и обе ветви челюсти удлинили кусками аллогенного реберного хряща по методике В. И. Знаменского. Спустя 11 недель один из хрящей из-за вяло текущего воспаления удалили, но смещения нижней челюсти в прежнее положение не произошло. Радикальное исправление положения челюсти и удлинение ее ветви позволило восстановить подвижность челюсти и избежать образования открытого прикуса (рис. 51).
Разделение операции на два этапа при двустороннем анкилозе допустимо у взрослых больных в редких случаях, когда в одном суставе имеются фиброзные рубцы, мало препятствующие разведению концов кости на месте рассечения костных рубцов в другом суставе.
Существует мнение, что новый сустав для восстановления подвижности челюсти следует располагать возможно ближе к естественному. При массивных костных разрастаниях в суставе или многократном рецидиве неподвижности остеотомия в верхней трети ветви травматична, нередко сопровождается повреждением кровеносных сосудов, раздвигание концов кости из-за обширных рубцов в окружающих тканях затруднено. В связи с этим в указанных случаях мы предпочитаем производить горизонтальное рассечение ветви челюсти на границе верхней и средней третей, ниже места костного разрастания. Последующее перемещение нижней челюсти в направлении вперед и вниз необходимо, чтобы увеличить щель на месте
Рис.
51. Больной О., 15 лет.
Д-з: двусторонняя микрогенил и анкилоз височно-нижнечелюстных суставов.
а, б —до лечения; в, г, д — после артропластики по методике В. И. Знаменского и контурной пластики подбородка размельченным хрящом.
141
рассечения кости, исправить положение подбородка и прикус зубов. В этих условиях отпадает необходимость в проведении резекции кости с целью увеличения ширины щели.
При лечении двустороннего анкилоза височно-ниж-нечелюстного сустава и микрогении у 6 взрослых больных в качестве межкостной прокладки применили клетчатку стебля, у одного — хрящ, у одного — лоскуты на ножке из жевательных мышц, у пяти — вкладыши из биопластмассы. При лечении 3 больных прокладки не применяли, а ограничивались внерото-вым вытяжением нижней челюсти за накостный зажим; одного больного оперировали по методике В. И. Знаменского.
Осложнения.У 6 больных возникло нагноение послеоперационной раны; у четырех из них оно не повредило конечному хорошему исходу лечения. У одной больной нагноение привело к отторжению вкладыша из биопластмассы и рецидиву анкилоза. У ребенка 3 лет возник краевой остеомиелит на месте рассечения кости. При подготовке к операции секве-стрэктомии больному был дан масочный наркоз смесью закиси азота с кислородом, наступила остановка сердца. Предпринятые меры оживления —прямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких— оказались безуспешными: ребенок умер. У 5 больных во время операции было кровотечение из вен, остановленное перевязкой сосудов.
Исходы лечения в сроки от 2 до 18 лет прослежены у 16 человек; они позволяют отметить некоторые особенности и различную ценность примененных
прокладок.
Наилучшим материалом для межкостной закладки явилась клетчатка стебельчатого лоскута. Именно при лечении этим методом удалось восстановить подвижность нижней челюсти у 5 из шести наиболее тяжелых больных, поступивших на лечение с многократными рецидивами анкилоза. У двух больных восстановлено полное открывание рта, у двух — на ширину 2Уг—2 пальцев; один больной открывает рот на ширину 17а пальцев и последняя больная открывает рот на ширину 1 пальца. Причина неудачи ее лечения заключается в недостаточном разведении концов рас-
142
сеченной кости при раздельно проведенных операциях.
Хуже оказались исходы лечения при применении вкладышей из биопластмассы, хотя оперированные по данной методике больные были менее тяжелыми — из 5 человек только двое были с рецидивами неподвижности. Свободного раскрывания рта не удалось достигнуть ни у одного больного. На ширину двух пальцев открывают рот 2 больных, на ширину Р/г пальцев — также 2 человека, у одной больной остался анкилоз. Неудачи лечения связаны с особенностями вкладышей из биопластмассы: они жесткие, легко выскальзывают из костной щели, а также легко инфицируются. Выскальзывание вкладыша или его отторжение при развитии воспаления в ране приводят к сужению костной щели и рецидиву анкилоза.
Внеротовое вытяжение нижней челюсти за накостный зажим, рекомендуемое А. А. Лимбергом для лечения одностороннего анкилоза и микрогении у детей, оказалось мало полезным при лечении двустороннего анкилоза у взрослых. По такой методике было оперировано двое взрослых, у одного из них наступил рецидив анкилоза, впоследствии устраненный другими способами, у второго больного достигнуто хорошее открывание рта.
Особенно трудно осуществить внеротовое вытяжение при лечении двустороннего анкилоза у ребенка. В этой связи заслуживает внимания методика В. И. Знаменского. Удлинение ветви куском хряща с упором его конца в сустав позволяет сохранито новое положение челюсти, приданное ей при артро-пластике.
Опыт по применению межкостной прокладки из хряща при лечении двустороннего анкилоза был неудачен — наступил рецидив неподвижности. Вероятно, это было связано с тем, что вмешательство было раздельным и в процессе операции не удалось достаточно широко развести концы кости на месте остеотомии.
Повторно были оперированы трое больных: после артропластики с закладкой клетчатки стебельчатого лоскута (одна), вкладыша из биопластмассы (один) и хряща (один). В итоге восстановлена подвижность
143
у всех троих больных: у двоих открывание рта стало свободным, у одного — равно ширине двух пальцев.
Из 23 больных, оперированных для восстановления подвижности челюсти и исправления микрогении, умер ребенок 3 лет; у остальных больных исходы лечения прослежены в сроки от l'/г ДО 30 лет. Хорошее открывание рта, равное ширине 2—3 пальцев, достигнуто у 14 человек, 6 больных открывает рот на ширину 1,5 пальцев. Они питаются обычной пищей, жалоб не предъявляют. Одна больная может открыть рот на ширину пальца, не была восстановлена подвижность у одного больного (был оперирован в 1938 г.).
Следует добавить, что у всех 12 больных, поступивших на лечение с рецидивами анкилоза, восстановлена подвижность челюсти.
Причины рецидива анкилоза были следующие: 1) недостаточное разведение концов на месте рассечения кости при раздельно произведенных оперативных вмешательствах; 2) сближение концов кости после снятия внеротового вытяжения или отторжения вкладыша из биопластмассы.
Применение новых способов лечения двустороннего анкилоза оказалось благоприятным и для исправления микрогении: перемещение нижней челюсти вперед в значительной степени улучшает форму лица. В этих условиях отпадает необходимость в проведении костнопластических операций на нижней челюсти. Весьма полезной оказалась контурная пластика подбородка размельченным аллогенным реберным хрящом (А. А. Лимберг).