12 Лет.

Д-з: правосторонняя микрогения после гематогенного остео­миелита нижней челюсти. Височно-нижнечелюстной сустав разрушен.

различные сочетания: двусторонний анкилоз, анкилоз с одной стороны и неартроз с противоположной, дву­сторонний неартроз и двусторонний изъян суставного отростка. Последний вид изменений в суставе наибо­лее редкий и был обнаружен только у одной больной из 6 больных с двусторонней микрогенией.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С МИКРОГЕНИЕЙ

Обследование больного с микрогенией имеет две основные цели: выяснить общее состояние здоровья и оценить характер поражения нижней челюсти.

Изучение состояния различных систем и органов организма включает комплекс исследований, обычно проводимых перед плановыми хирургическими вме­шательствами и наркозом.

Достаточно полное представление о характере по­ражения нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава можно получить при планомерном осмотре больного и рентгенологическом обследовании. При

26

Рис. 6. Определение размеров нижней челюсти.

а —определение размеров тела; 6 — определение размеров

ветви.

этом необходимо выяснить следующее: 1) величину укорочения нижней челюсти и сопутствующее недо­развитие верхней челюсти; 2) характер нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава; 3) сте­пень сопутствующей асимметрии лица; 4) состояние прикуса зубов.

Величину укорочения нижней челюсти при одно­сторонней микрогении можно определить, измеряя расстояние между определенными симметричными точками лица. Для сравнения длины ветвей челюсти на каждой стороне следует измерить расстояние между серединой козелка и нижним краем нижней челюсти в области ее угла (рис. 6). Для определения длины половины тела нижней челюсти нужно изме­рить расстояние между серединой подбородка и зад­ним краем ветви челюсти на уровне ее угла (см.рис. 6). Разница величин этих расстояний позво­ляет судить о раздельном укорочении ветви и тела, а также об укорочении всей пораженной половины че­люсти. Известно, что существует определенное соот­ношение между шириной пальцев исследуемого и длиной ветви челюсти. При нормальном развитии ли­цевого скелета длина ветви нижней челюсти соответ­ствует ширине четырех пальцев исследуемого. Сравни­вание этих величин с соответствующими величинами, выявленными при обследовании больного, позволяет определить степень недоразвития всей челюсти и

27

каждой из ее половин, если поражение челюсти дву­стороннее.

Некоторое представление о недоразвитии верхней челюсти достигается сравнением величин расстояний между зрачком и углом рта с обеих сторон. Более полное впечатление о характере вторичного наруше­ния величины и формы верхней челюсти, а также о состоянии прикуса можно составить; анализируя гип­совые модели челюстей, отлитые по Simon.

При осмотре нужно выяснить, одинаково ли раз- ! виты мягкие ткани обеих половин лица; недоразви тие слоя подкожно-жировой клетчатки лица на сто- ; роне укорочения половины нижней челюсти нередко встречается при врожденной микрогении.

При рубцах лица на стороне укорочения челюсти нужно выяснить, не спаяны ли они с подлежащей костью, имеются ли нарушения иннервации мимиче­ских мышц.

Определение функции височно-нижнечелюстных суставов следует производить раздельно для каждого сустава. Исследуют величину открывания рта, боко­вые движения нижней челюсти, качество разжевыва­ния пищи.

Нормальное открывание рта между центральными резцами соответствует ширине трех пальцев исследуе­мого. Если больной открывает рот на ширину двух или одного пальца, следует считать, что у него име­ется ограничение открывания рта соответственно на '/з или ²/з нормального.

Определение величины открывания рта только в миллиметрах, вне связи с шириной пальцев больного, считаем недостаточным: в разном возрасте и у раз­ных людей абсолютная величина открывания рта отличается в значительной степени.

Для определения боковых движений нижней че­люсти нужно выяснить, на какой участок верхнече- ; • люстной зубной дуги в покое приходится средняя ли­ния нижней челюсти и на сколько миллиметров воз­можно ее перемещение из положения покоя вправо и влево. При ограничении открывания рта отсутствие боковых движений в височно-нижнечелюстном суста­ве позволяет заподозрить анкилоз.

28

Ограничение или отсутствие боковых движений в височно-нижнечелюстном суставе бывает при микро­гении с сохранением нормального открывания рта, когда недоразвит или отсутствует суставной отросток. В этих случаях открывание рта сопровождается уве­личением асимметрии лица вследствие еще большего отклонения подбородка в сторону пораженного су­става. В противоположном, «здоровом» суставе в та­ких случаях определяется избыточный размах движе­ний— суставная головка при открывании рта зани­мает положение переднего подвывиха, а иногда и вывиха, что легко определяется ощупыванием области сустава.

Рентгенологическое обследование уточняет резуль­таты осмотра. С этой целью применяют рентгеногра­фию, томографию и телерентгенографию. Рентгено­граммы нижней челюсти следует производить в передней и боковых проекциях с обеих сторон. Рент­генограмма в передней проекции позволяет выявить асимметрию скелета лица, степень недоразвития че­люсти, а также определить положение, величину и форму суставных головок.

Нередко такие исследования оказываются недо­статочными для решения вопроса о положении и форме суставной головки. В этом плане оказалась весьма полезной томография нижней челюсти в бо­ковой проекции при открытом и закрытом рте.

Телерентгенография головы в боковой проекции по­зволяет судить о развитии всего скелета лица, соот­ношении челюстей, а также о состоянии прикуса зубов.

Исследование функции жевания можно произве­сти по методике И. С. Рубинова. Достаточно полное для практических целей впечатление о функции же­вания можно составить из расспроса больных и ос­мотра; в резкой степени разжевывание пищи бывает нарушено у больных с анкилозом височно-нижнече-люстного сустава, а также при потере большого числа зубов.

Как известно, при лечении микрогении основным методом является оперативный. Поэтому при подго­товке больных к операции особое внимание следует уделить устранению и лечению очагов хронического воспаления во рту, носоглотке, ушах.

29До операции следует изготовить ортопедические приспособления для закрепления нижней челюсти в новом положении на период послеоперационного ле­чения (гнутые алюминиевые проволочные шины для межчелюстного вытяжения, "шина Ванкевич).

Что же касается самих оперативных вмеша­тельств, то применение того или иного метода опера­ции определяется характером патологических изме­нений челюстно-лицевой области, вызванных микроге-нией. В связи с этим операции при разнообразных формах поражения нижней челюсти и соседних отде­лов лица будут весьма различными. Исходя из ука­занных обстоятельств, оперативные вмешательства для устранения микрогении целесообразно излагать в соответствии с характером патологических измене­ний нижней челюсти и соседних отделов лица.

_tj Г Л А В A III

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКРОГЕНИИ, ^!' НЕ СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ НАРУШЕНИЕМ ОТКРЫВАНИЯ РТА

^N На необходимость хирургического лечения приоб­ретенной микрогении при подвижном суставе указал Lorenz (1900). Он полагал, что для исправления фор­мы лица и прикуса надлежит удлинить недоразвитую нижнюю челюсть по типу сухожильной пластики. Эту идею удачно осуществил Eiselsberg, применивший 8/ХН 1900 г. и 30/IV 1901 г. ступенеобразную остеото­мию тела нижней челюсти у двух девушек 16 и 18 лет для лечения односторонней микрогении после остеомиелита. Позднее Eiselsberg оперировал юношу с двусторонней микрогенией. Этому юноше удлинение тела челюсти он произвел с двух сторон. Об этих операциях сделал публикацию в 1906 г. Auffenberg.

Esau в 1910 г. сообщил о другом способе хирур­гического лечения микрогении — контурной пластике подбородка подсадкой кусков реберного хряща.

В последующие годы появились сообщения о раз­личных методиках хирургического лечения микроге­нии, подробное их описание в рамках настоящей ра­боты из-за недостатка места невозможно. Целесооб-

30

разнее известные методики объединить в две боль­шие группы, положив в их основу особенности анато­мической картины микрогении.

В первую группу входят операции, применяемые при недоразвитии челюсти и нарушении прикуса зу­бов. Они направлены на изменение формы и положе­ния нижней челюсти относительно черепа и средней линии лица.

Во вторую группу включены операции, применяе­мые при недоразвитии нижней челюсти без наруше­ния прикуса зубов. Они направлены на изменение формы подбородка и нижнего отдела лица без исправ­ления положения нижней челюсти. Остановимся на них более подробно.