Хирургические вмешательства для восстановления правильной формы подбородка и нижнего отдела лица

Восстановления естественных очертаний подбород­ка и нижнего отдела лица при микрогении в ряде случаев можно достигнуть более простыми способами, чем оперативные вмешательства типа остеотомии с одномоментной костной пластикой на теле или вет­вях челюсти. При лечении односторонней микрогении костнопластическое удлинение пораженной половины челюсти позволяет восстановить правильное положе­ние подбородка, но не устраняет асимметрию лица, вызванную уплощением тела челюсти на здоровой стороне.

В связи с этим приходится прибегать к другим вме­шательствам, назначение которых — исправление очер­таний лица.

Таким образом, операции для улучшения формы лица, к описанию которых мы и переходим, могут применяться: 1) как самостоятельные и 2) как до­полнительные к костнопластическим операциям.

Оперативные вмешательства:

а) местнопластические операции на мягких тка­ нях (Blair, 1928);

б) контурная пластика биологическими тканями и инородными материалами;

в) остеотомия подбородочного отдела нижней че­ люсти (Wassmund, 1935; Obwegeser, 1957);

г) углубление нижнего свода преддверия рта сво­ бодной пересадкой кожи с последующим протезиро­ ванием (Р. Л. Ландо, 1948)._ГОдоя'.

41

' ' Местнопластические операции

При проведении контурной пластики подбород обычно возникает необходимость в перераспределен тканей этой области. Blair (1928) применил отела вание мягких тканей подбородка от кости, перемещу ние их в сторону и подсадку кусков аутопластич^ ского хряща в область уплощения тела челюсти. Пр: недостатке мягких тканей этой области Н. А. Ши^ бирев (1960) перемещал ткани шеи, используя дл этого две несимметричные фигуры встречных Tptj угольных лоскутов. Таким путем ему удалось создат] достаточное ложе для введения вкладыша из пласт] массы АКР-7 с целью исправления формы подбородк при двусторонней микрогении.

Пластика местными тканями может быть такж применена для исправления втянутых рубцов в пол челюстной области и для устранения избыточного вь: ступания мягких тканей щеки на стороне укорочени нижней челюсти. Для исправления втянутых рубцо: целесообразно перемещение лоскутов на ножке, вь! кроенных из подкожной жировой клетчатки, а такж| пластика встречными треугольными лоскутами.

Контурная пластика биологическими тканями и инородными материалами

Биологические ткани и инородные материалы вольно часто применяются для исправления форм подбородка и щеки при лечении микрогении.

Из биологических тканей для пересадки при кон! турной пластике применяли: кость (Esau, 1910 П. П. Львов, 1922; Moylem, 1944; Dingman, 1950 Aubry, Freidel, 1952; Dufourmentel, 1959); хря1 (Blair, 1909; А. А. Лимберг, 1927; H. M. Михельсон 1939; Peer, 1943; H. H. Блохин, 1955; В. А. Аронсон, 1948; Padgett, Robinson, 1948; Pick, 1949; Л. М. Обу­хова, 1952; В. И. Кукош, 1953; Gohen, 1953; Millard, 1954; A. M. Солнцев, 1955; А. А. Лимберг, 1957; H. И. Ярчук, 1958); соединительнотканную основу кожи без эпидермиса, предложенную в 1913 г. Loewes (Maliniack, 1938; Macomber, 1948; Smith, 1950; Osborne, 1964); свободно пересаженную жировук^

42

клетчатку (Lexer, 1919); соединительнотканную основу стебельчатого лоскута (А. А. Лимберг, 1950; А. Т. Ти­това, 1963, 1969; В. И. Щипачева, 1963).

Из инородных материалов для контурной пластики подбородка применяли: парафин путем инъекций _и вкладышей (Gersuny, 1903; Joseph, 1931), слоновую кость (Joseph, 1931), полиэтилен (Rubin, Robertson, 1948), пластмассы (АКР-7 —В. Б. Добрин, 1950; К) И. Вернадский, 1953; М. В. Мухин и В. И. Щипа­чева, 1953; Д. М. Скукина, 1953; ЭГМАСС-12 — Е. В. Груздкова, 1954; Тайпале, 1962).

Биологические ткани и инородные материалы, при­меняемые для контурной пластики, должны отвечать следующим основным требованиям: легко подвер­гаться обработке для образования вкладыша необхо­димой формы, не вызывать воспалительную реакцию в окружающих тканях, сохранять приданную им форму. Парафин и свободно пересаженная жировая клетчатка этим требованиям не отвечают. Парафин вызывает в окружающих тканях хроническое воспале­ние, а свободно пересаженная жировая клетчатка рассасывается и замещается рубцом, что приводит к возврату деформации. В связи с этим от примене­ния парафина и свободно пересаженной жировой клетчатки отказались.

Костный трансплантат, используемый для контур­ной пластики и не имеющий функциональной на­грузки, также рассасывается. Поэтому зарубежные авторы обязательным условием для успеха контурной пластики при помощи костного трансплантата счи­тают помещение его в отслоенное, поднадкостничное ложе, с фиксацией непосредственно на кости. При та­ком способе трансплантации пересаженная кость ста­новится частью восстанавливаемого участка челюсти. Костную ткань для трансплантата иссекают из гре­бешка подвздошной кости и пересаживают в виде крупных пластин с компактным слоем или в виде мелких кусков, используя для этого внеротовой до­ступ. Однако ряд авторов (Gonverse и Shapiro и др.) применяют внутриротовой доступ и не отмечают раз­ницы в приживлении кости, если после операции вво­дятся антибиотики.

43

Что же касается хряща, то он, взятый без над­хрящницы, сохранит свою форму и поэтому широко используется для контурной пластики цельными кус­ками и в размельченном виде (Peer, 1943; А. А. Лим-берг, 1957).

Н. И. Ярчук (1958) проверила отдаленные резуль­таты контурной пластики хрящом в ЛНИИТО им. Р. Р. Вредена. Полученные данные позволили ей установить значительные недостатки пересадки цель­ных кусков хряща для исправления микрогении: пе­ресадкой крупных кусков хряща трудно создать гладкие и плавные контуры при переходе восстанав­ливаемого участка челюсти в окружающие ткани и обеспечить неподвижность пересаженного хряща. Этих недостатков лишен способ пересадки размель­ченного хряща обязательно в отслоенное поднадко-стничное ложе, непосредственно на кость.

Пересадка размельченного хряща для исправле-' ния односторонней микрогении показана у больных, имеющих типичное уплощение тела нижней челюсти на здоровой стороне, недостаточное выстояние подбо­родка и западание области угла челюсти на больной] стороне.

Методика пересадки размельченного хряща для\ исправления односторонней микрогении. До операции] на коже нужно обозначить участки, куда необходимо) пересадить хрящ. Рисунок можно нанести раствором риванола 1 : 1000,0, который на коже, смоченной йод-! ной настойкой, оставляет темно-синие полосы. Чтобы,] представить, как можно исправить форму лица и ка-! кое количество хряща для этого необходимо, следует] ввести 0,5% раствор новокаина в участки лица, на-| меченные для исправления формы. Возникающее npi этом выравнивание контуров лица позволяет судип о возможностях намеченного плана операции, а ко­личество введенного новокаина — об объеме потреб­ного хряща. Ложе для хряща в области подбородка! готовят через кожные разрезы длиной 5—6 мм, про­никающие до кости и сделанные справа и слева noj краем челюсти (рис. 15). Узким распатором от коси отслаивают надкостницу и массив мягких тканей Особенно тщательно ткани нужно отслаивать от ниж-него края челюсти, чтобы переместить их впере;

44

Рис. 15. Зоны отслойки мягких тканей от нижней челюсти при контурной пластике размельченным хрящом для ис­правления односторонней микрогении.

а — определение зоны отслойки мягких тканей; б — схема отслойки мягких тканей; в —схема контурной пластики в законченном виде.

и вверх. Весьма полезно продольными разрезами рассечь мягкие ткани подбородка изнутри в направ­лении от кости к коже. Этим удается довольно хорошо расправить мягкие ткани области подбородка. Под-надкостничное ложе для пересадки хряща в область угла и ветви готовят через разрез длиной 1 см, сде­ланный под углом челюсти.

Методика исправления формы подбородка при двусторонней микрогении. Она мало отличается от методики лечения односторонней микрогении. От­слойку мягких тканей вместе с надкостницей необхо­димо произвести на обширном участке, верхней гра­ницей которого является нижний свод преддверия рта, нижней — край челюсти, а боковые границы со­впадают с вертикалями, опущенными вниз от уг­лов рта.

Размельченный хрящ вводят в отслоенное ложе через иглу револьверного шприца и распределяют его под отслоенными тканями, добиваясь создания есте­ственных очертаний восстанавливаемой области.

Наблюдения показали, что при правильной мето­дике операции — пересадке хрящевой ткани непосред­ственно на кость — удается создать гладкий контур, а развитие соединительной ткани между отдельными кусками хряща и ложем превращает хрящ в единое Целое с восстанавливаемым участком челюсти.

45

Очень коротко остановимся на применении соеди* нительнотканной основы и клетчатки стебельчатог лоскута для контурной пластики при микрогении Соединительнотканную основу стебельчатого лоскут А. А. Лимберг использует для контурной пластик* щеки при одновременном лечении рецидивирующег анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и микро гении у взрослых.

Клетчатку стебельчатого лоскута в ЛНИИТО им. Р. Р. Вредена применяют для исправления вро­жденной микрогении, когда имеется выраженное не доразвитие не только нижней челюсти, но и всей по ловины лица. В таких случаях стебельчатый лоску переносят на лицо двумя ножками, а затем его рас пластывают на недоразвитой половине лица.

Также коротко приведем остальные методики вое становления правильной формы подбородка и ниж него отдела лица при микрогении пересадкой инород ных материалов, при помощи остеотомии подбородоч ного отдела нижней челюсти, углублением нижнег свода преддверья рта свободной пересадкой кожи последующим протезированием.

Останавливаясь на контурной пластике инород ными материалами, следует отметить, чго она такж нашла своих сторонников. Е. В. Груздова добилась очень хороших результатов исправления формы ниж него отдела лица при применении заранее изготов ленных имплантатов из пластмассы ЭГМАСС-12.

Для исправления формы подбородка Obwegese в 1957 г. предложил производить горизонтальную

Рис. 16. Горизонтальная остеотомия тела нижней челюсти по Obwegeser с внутриротовым доступом.

а —схема остеотомии для взятия подковообразного отрезка кости; б—п( ремещение отрезка кости вперед; в — линяя разреза в преддверии рта.

46

Рис. 17. Горизонтальная остеотомия тела нижней челюсти по Converse u Smith.

/_//_ ;//_/у_у —различные виды горизонтальной ос­теотомии тела нижней челюсти: а-схема остеотомии £ — схема перемещения отрезка кости.

остеотомию тела челюсти. Он производил эту опера­цию следующим образом: через разрез во рту выпи­ливал из нижнего отдела челюсти подковообразный кусок кости и передвигал его вперед, создавая этим самым выступание подбородка (рис. 16).

Gonverse и Smith (1964) описали различные виды горизонтальной остеотомии тела челюсти для исправ­ления формы подбородка (рис. 17). При необходи­мости удлинить или сильно выдвинуть подбородочный отдел челюсти они рекомендовали сочетать пласти­ческую остеотомию с пересадкой кости.

Углубление нижнего свода преддверия рта свобод­ной пересадкой кожи с последующим изготовлением зубного протеза-вкладыша, увеличивающего выступа­ние подбородка или устраняющего уплощение здоро­вой щеки, применяли разные авторы (Р. Л. Ландо, 1948; Smith, 1950; Kazanjian, 1952; Gonverse и Shapiro, 1954; Erich, 1958). Это вмешательство едва ли целесообразно применять при лечении молодых людей, имеющих зубы. Оно более подходит при лече­нии пожилых людей в случаях отсутствия передних зубов и при врожденной недостаточной высоте аль­веолярного отростка или после перенесенного остео­миелита.

Заканчивая обзор различных методик лечения микрогении при подвижной нижней челюсти, следует отметить, что, как правило, они применяются при ле­чении взрослых, когда закончился рост и нарушение формы лица стало стойким. Исключение составляют сообщения немногочисленных авторов, применявших лечение микрогении у детей (А. А. Лимберг, 1927, 1955, 1959; Wassmund, 1935; Marino, Graviotto, 1947). Поэтому естественно необходим более подробный анализ литературных данных, посвященных этому вопросу.

Хирургическое лечение микрогении у детей

А. А. Лимберг в 1927 г. сообщил об исправлении микрогении у девочки 13 лет, при этом основное вни­мание было обращено на новый способ удлинения нижней челюсти — двухэтапную пересадку кости на ножке из мягких тканей в условиях сообщения с по­лостью рта.

48

Wassmund (1935), разделяя общепринятую точку зрения о проведении исправляющих операций на че­люсти по окончании роста скелета лица, допускал исключение из этого правила. В 1933 г. он опериро­вал мальчика 11 лет с односторонней микрогенией после остеомиелита нижней челюсти.

Wassmund отмечал, что с возрастом несоответ­ствие между половинами челюсти и нарушение при­куса возрастут и станут «иноперабельными». В связи с этим он считал необходимым установить нижнюю челюсть в правильное положение и восполнить изъян ее ветви. Ребенку сделали две операции: сначала вы­делили ветвь челюсти из рубцов и исправили положе­ние нижней челюсти, а через два месяца удлинили проксимальный конец ветви пересадкой куска из гре­бешка подвздошной кости. В результате было достиг­нуто исправление формы лица и прикуса зубов. Про­веденное лечение Wassmund не считал окончательным и предполагал впоследствии проведение дополнитель­ных вмешательств. Главное в этом наблюдении — по­становка вопроса о предупреждении вторичных де­формаций челюстей.

А. А. Лимберг на протяжении многих лет разра­батывал разные аспекты проблемы микрогении, в том числе обращал внимание на необходимость лечения микрогении в период роста с целью предупреждения вторичных искажений величины и формы соседних здоровых отделов лица. Для этой цели А. А. Лимберг считал необходимым хирургическим путем исправить положение нижней челюсти и закрепить это положе­ние внеротовым вытяжением, а после его снятия — внутриротовой шиной. По мнению А. А. Лимберга, срастание мягких тканей над концом низведенной ветви челюсти будет препятствовать смещению че­люсти в первоначальное положение. Он указывал, что ортодонтическое исправление нарушений формы верх­ней челюсти необходимо начинать после придания нижней челюсти правильного положения. Удлинение ветви пересадкой кости, по его мнению, следует отло­жить до возраста после 12 лет.

На основании этих работ можно сделать заключе­ние, что мысль о предупреждении вторичных искаже­ний формы лица при лечении микрогении у детей уже

49

давно привлекала внимание специалистов. О практи­ческом же разрешении поставленной задачи трудно судить по литературным источникам, так как отда ленные результаты упомянутыми авторами не при ведены.

После того, как мы довольно подробно рассмот­рели оперативные методы лечения микрогении, не со­провождающейся нарушением открывания рта, не обходимо провести подробный анализ результатов лечения больных с указанным заболеванием, нахо­дившихся в челюстно-лицевом отделении ЛНИИТО , им. Р. Р. Вредена.

Однако перед этим следует остановиться на во­просе о выборе метода оперативного вмешательства и других необходимых мероприятиях, которые опре­деляются индивидуально в зависимости от конкрет­ного случая деформации нижней челюсти и соседних областей. План комплексного лечения микрогении, не сопровождающейся нарушением открывания рта, нуж но составить на весь период лечения.

СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ МИКРОГЕНИИ, НЕ СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ НАРУШЕНИЕМ ОТКРЫВАНИЯ РТА

После анализа результатов обследования необхо­димо сформулировать цель лечения и определить спо­соб ее достижения.

При укорочении половины нижней челюсти, не превышающем 1—1,5 см, отсутствии выстояния впе­ред верхней челюсти и сохранении хорошего прикуса задача лечения сводится к исправлению очертаний нижнего отдела лица контурной пластикой размель­ченной хрящевой тканью или соединительнотканной основой стебельчатого лоскута. При необходимости возможно разумное сочетание этих двух видов пла­стики. Такое лечение считаем показанным проводить в возрасте не моложе 15—16 лет, когда рост скелета лица в основном уже закончен.

Укорочение половины нижней челюсти, превы- j шающее 1,5—2 см, обычно сопровождается выражен- j ной асимметрией лица и нарушением прикуса. В этих случаях благоприятный результат удается достигнуть после исправления положения нижней челюсти отно-

50

сительно средней линии лица и черепа с удлинением пораженной половины челюсти пластической остео­томией или пересадкой кости.

Это вмешательство является только первым эта­пом комплексного лечения микрогении. В последую­щем возникает необходимость в исправлении прикуса зубов и некоторой асимметрии лица. Поэтому важно, чтобы больной был подробно информирован об эта­пах лечения, их продолжительности и проявил изве­стную выдержку, что необходимо для достижения благоприятного исхода.

Костнопластическое удлинение нижней челюсти считаем возможным производить взрослым и подро­сткам не моложе 12 лет. Детям более раннего воз­раста планом лечения должно быть предусмотрено оперативное исправление положения нижней челю­сти, которое создало бы благоприятные условия для роста соседних, здоровых отделов лица. Костнопла­стическое удлинение пораженной половины челюсти можно производить в возрасте после 12 лет.

При составлении плана лечения необходимо зара­нее решить следующие вопросы:

1. какой участок половины челюсти подлежит удлинению,

2. достаточной ли в этом случае будет пластиче­ ская остеотомия или потребуется пересадка кости,

3. возникнет ли при операции сообщение костной раны с полостью рта,

4. одно- или двухэтапной будет костная пластика для удлинения челюсти, потребуется ли биологиче­ ская подготовка кости,

5. какой способ ортопедического закрепления че­ люсти будет применен непосредственно после опе­ рации и на весь период до наступления сраще­ ния кости.

6) какой вид обезболивания более желателен. Операцию можно выполнить под местным инфиль-

трационным и проводниковым обезболиванием 1 % растворами новокаина. Однако гораздо целесообраз­нее применить эндотрахеальный наркоз, в разработку которого в нашей стране большой вклад внесли Н. М. Александров (1959), И. Н. Муковозов (1961, 1965, 1972). Интубация трахеи при этом должна быть

51

проведена обязательно через нос (визуально или «вслепую»).

Следует отметить, что при выраженном укороче­нии половины нижней челюсти интубация трахеи даже при свободном открывании рта представляет значительные трудности вследствие смещения корня языка в направлении задней стенки глотки и откло­нения гортани от средней линии в сторону укороче­ния челюсти. Все это затрудняет обзор голосовой щели и введение интубационной трубки. Анестезиолог института К. А. Самойлов выявил определенную за­кономерность, которую он учитывает при «слепой» интубации: трубку следует вводить через носовой ход на стороне укорочения челюсти, если микрогения од­носторонняя, или на стороне большего укорочения при двустороннем поражении челюсти.

К решению вопроса о выборе места, где нужно произвести удлинение челюсти, в разное время подхо­дили по-разному. В период с 1924 по 1956 г. челюсть, как правило, удлиняли на протяжении ее тела; опе­ративные вмешательства на ветви челюсти были еди­ничны. Отчасти это было обусловлено, с одной стороны, несовершенством послеоперационного орто­педического лечения, с другой — недостаточным уче­том особенностей поражения височно-нижнечелю-стного сустава и ветви челюсти у больных микроге-нией после остеомиелита с секвестрацией обширных участков кости.

Совершенствование способов закрепления отрезков нижней челюсти, а также накопление знаний о роли патологии височно-нижнечелюстного сустава в генезе микрогении привели к увеличению числа костнопла­стических операций на ветви челюсти, которые имеют определенные преимущества перед операциями, про­изведенными на теле челюсти. Из них можно отме­тить следующие: отсутствие сообщений костной раны с полостью рта, возможность избежать повреждения сосудисто-нервного пучка, отсутствие осложнений в виде ложных суставов, более совершенный резуль­тат исправления микрогении.

Выбор способа костнопластической операции опре­деляется состоянием височно-нижнечелюстного суста­ва, величиной укорочения челюсти, шириной ее ветви.

52

Если при обследовании больного с односторонней микрогенией обнаружен изъян суставного отростка и проксимального отдела ветви челюсти с наруше­нием боковых движений и увеличением асимметрии при открывании рта, то возникает необходимость в удлинении этого отдела челюсти. Возможно исполь­зование двух методов: 1) удлинение ветви челюсти свободной пересадкой кости с созданием «нового» сустава кпереди от старого с обязательным упором костного саженца в чешую височной кости или осно­вание черепа; 2) удлинение ветви свободной пере­садкой кости с подвешиванием созданной ветви на сухожилии височной мышцы (В. С. Йовчев, 1963).

В тех случаях, когда у больного микрогения соче­тается с неартрозом височно-нижнечелюстного суста­ва, но открывание рта не сопровождается заметным отклонением подбородка в больную сторону, следует сохранить имеющийся сустав, а удлинение челюсти произвести на протяжении тела или ветви, что пред­почтительно.

При достаточной ширине ветви и при ее укороче­нии в пределах 1,5—2 см исправление микрогении возможно удлинением после вертикальной остеотомии. При большем укорочении ветви требуется свободная пересадка кости в изъян, образующийся после разве­дения отрезков ветви челюсти. Таксе вмешательство можно выполнить в один этап.

При значительном укорочении ветви челюсти и не­достаточной ее ширине возможно удлинение челюсти на протяжении ее тела одноэтапной или двухэтапной костной пластикой.

На основании нашего опыта следует подчеркнуть, что в условиях, когда невозможно избежать сообще­ния костной раны с полостью рта, удлинение тела челюсти целесообразно производить отрезком биоло­гически подготовленной кости. Место остеотомии на теле челюсти нужно выбрать заранее, пользуясь рас­пиливанием гипсовой модели нижней челюсти боль­ного. При этом следует стремиться наилучшим обра­зом исправить форму нижнечелюстного края, зубную дугу и положение подбородка.

Особого внимания заслуживает составление пла­на удлинения челюсти при ее укорочении более

З'/г—4 см и при наличии рубцов на слизистой оболочке рта, мешающих перемещению нижней челюсти в пра­вильное положение. Оперативное вмешательство в та­ких случаях предпочтительно разделить на два этапа.

При первом этапе нужно исправить положение подбородка и нижней челюсти, местнопластической операцией устранить натяжение рубцов, преодолеть сопротивление мягких тканей энергичным вытяже­нием челюсти в течение нескольких дней, а потом надежно закрепить челюсть в новом положении ши­ной Ванкевич.

Вторым этапом, спустя 3—4 недели после зажив­ления ран во рту, можно произвести костную пла­стику.

Составление плана лечения двусторонней микро­гении основывается также на тщательном учете ве­личины укорочения челюсти, состояния височно-ниж-нечелюстных суставов и прикуса. Костнопластическое удлинение на протяжении ветви или тела челюсти должно быть двусторонним.

Теперь переходим к анализу результатов лечения микрогении, не сопровождающейся нарушением от­крывания рта.