До операции следует изготовить ортопедические приспособления для закрепления нижней челюсти в новом положении на период послеоперационного ле­чения (гнутые алюминиевые проволочные шины для межчелюстного вытяжения, "шина Ванкевич).

Что же касается самих оперативных вмеша­тельств, то применение того или иного метода опера­ции определяется характером патологических изме­нений челюстно-лицевой области, вызванных микроге-нией. В связи с этим операции при разнообразных формах поражения нижней челюсти и соседних отде­лов лица будут весьма различными. Исходя из ука­занных обстоятельств, оперативные вмешательства для устранения микрогении целесообразно излагать в соответствии с характером патологических измене­ний нижней челюсти и соседних отделов лица.

_tj Г Л А В A III

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКРОГЕНИИ, ^!' НЕ СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ НАРУШЕНИЕМ ОТКРЫВАНИЯ РТА

^N На необходимость хирургического лечения приоб­ретенной микрогении при подвижном суставе указал Lorenz (1900). Он полагал, что для исправления фор­мы лица и прикуса надлежит удлинить недоразвитую нижнюю челюсть по типу сухожильной пластики. Эту идею удачно осуществил Eiselsberg, применивший 8/ХН 1900 г. и 30/IV 1901 г. ступенеобразную остеото­мию тела нижней челюсти у двух девушек 16 и 18 лет для лечения односторонней микрогении после остеомиелита. Позднее Eiselsberg оперировал юношу с двусторонней микрогенией. Этому юноше удлинение тела челюсти он произвел с двух сторон. Об этих операциях сделал публикацию в 1906 г. Auffenberg.

Esau в 1910 г. сообщил о другом способе хирур­гического лечения микрогении — контурной пластике подбородка подсадкой кусков реберного хряща.

В последующие годы появились сообщения о раз­личных методиках хирургического лечения микроге­нии, подробное их описание в рамках настоящей ра­боты из-за недостатка места невозможно. Целесооб-

30

разнее известные методики объединить в две боль­шие группы, положив в их основу особенности анато­мической картины микрогении.

В первую группу входят операции, применяемые при недоразвитии челюсти и нарушении прикуса зу­бов. Они направлены на изменение формы и положе­ния нижней челюсти относительно черепа и средней линии лица.

Во вторую группу включены операции, применяе­мые при недоразвитии нижней челюсти без наруше­ния прикуса зубов. Они направлены на изменение формы подбородка и нижнего отдела лица без исправ­ления положения нижней челюсти. Остановимся на них более подробно.

Хирургические вмешательства для исправления формы и положения нижней челюсти при лечении микрогении

Исправления формы и положения нижней челюсти при микрогении можно достигнуть с помощью сле­дующих операций;

а) удлинения тела и ветви нижней челюсти пла­ стической остеотомией;

б) удлинения тела и ветви нижней челюсти пла­ стической остеотомией в сочетании со свободной пе­ ресадкой кости;

в) удлинения ветви нижней челюсти свободной пе­ ресадкой кости с созданием нового сустава;

г) перемещения нижней челюсти вперед.

Уже из простого перечисления указанных опера­тивных вмешательств можно отметить большое их разнообразие. Чтобы достаточно четко определить их достоинства и недостатки, естественно, нужно дать анализ каждому из них.

Удлинение тела и ветви нижней челюсти пластической остеотомией

Для удлинения тела челюсти описаны следующие виды остеотомии: ступенеобразная (Eiselsberg, 1906; Pehr-Gadd, Dingman, 1948; Converse, Shapiro, 1952; А. Ф. Иванов, 1962); косая (Kazanjian, 1926),

31

НП'1

Рис. 7. Схемы пластических остеотомии на про­тяжении тела нижней челюсти.

/, II, а, б — ступенеобразная остеотомия no Eiseisberg;

Рис. 7. Продолжение.

3. а, б —ступенеобразная остеотомия по Pehr Gadd;

4. V. а, б —косая остеотомия; VI, а, б —ступенеобраз­ ная остеотомия по Никольскому; VII, а, б —дугообразная остеотомия по Сгауег; VIII, а —скользящая остеотомия

по Kazanjian.

дугообразная в области угла (Grayer, 1913) — рис. 7, вертикальная (Bruhn-Llndemann, 1921), V-образная (Rosenthal, 1930); ± -образная (Trauner).

Dingman, Converse и Shapiro производили ступе­необразную остеотомию тела челюсти с сохранением целости сосудисто-нервного пучка, при этом Dingman делал операцию в два этапа, a Converse и Shapiro — в один этап, с доступом со стороны полости рта. По утверждению этих авторов, сдвиг нижней челюсти вперед возможен в пределах 1—1'/2 см без наруше­ния целости сосудисто-нервного пучка.

Пластические остеотомии тела челюсти, как пра­вило, производят в условиях сообщения костной раны с полостью рта. Поэтому в прошлом, когда отсут-

32

ствовали методы надежного закрепления отрезков челюсти и контакт их раневых поверхностей был не­достаточным, эти оперативные вмешательства часто оканчивались неудачами: в ране развивалось воспа­ление, между отрезками челюсти образовывался лож­ный сустав. В настоящее время пластическую остео­томию ветви челюсти можно произвести асептично и обеспечить достаточно прочную фиксацию и соприкос­новение отрезков челюсти на значительном протяжен нии, что, несомненно, исключит возникновение ука­занных осложнений и улучшит результаты лечения. Следует отметить, что первоначально при лечении микрогении нашла применение горизонтальная остео­томия ветви, выше мандибулярного отверстия

33

Рис. 8. Схемы пластических остеотомии на протяжении ветви

нижний челюсти.

а—горизонтальная остеотомия по Blair; б — горизонтальная остеотомия по А. А. Лимбергу; в — горизонтальная остеотомия по Lindemann; г—ко­сая остеотомия по А. А. Лимбергу; а —косая остеотомия по Perthes; е — дугообразная остеотомия по Wassmund; ж — косая остеотомия по Perthes — SchI6ssmann; э — ступенеобразная остеотомия по А. И. Евдоки­мову; « — остеотомия по Smith.

(Babcock, 1909; Blair, 1920; Lindemann, 1922), и лишь позднее была применена косая (А. А. Лимберг, 1924; Perthes, 1924; Perthes-Schlossmann, Schuchardt, 1958; Dal Pont, 1961) остеотомия — рис. 8, 9.

Вертикальную остеотомию ветви применяли А. А. Лимберг (1934), Hofer (1936); дугообразную — Wassmund (1935); ступенеобразную — Obwegeser

34

Рис. 9. Схемы пластических остеотомии на протяжении ветви нижней челюсти.

I, а, б, в, г—сагиттальная остеотомия по Obwegeser; //, а, б, в —сагит­тальная ретромолярная остеотомия ветви по Dal Pont; ///, а, б, в —ко­сая ретромолярная остеотомия ветви по Dal Pont; III, г, а —две возмож­ности выполнения ретромолярной остеотомии: г —при сагиттальной остеотомии собственно жевательная мышца остается на заднем отрезке ветви, медиальная крыловидная мышца остается на перемещаемом отрезке ветви; б —при косой остеотомии обе мышцы остаются на заднем отрезке

ветви.

(1957), А. И. Евдокимов и Г. А. Васильев (1959), са­гиттальную — Dal Pont (1961) —см. рис. 8, 9.

Smith и Robinson (1963) делали L-образную остеотомию основания суставного отростка (см. рис. 8).

Перечисленные виды остеотомии ветви целесооб­разны при лечении микрогении, когда укорочение

о* 35

ветви сравнительно невелико. При выраженном уко-1 рочении челюсти необходимо применение костной пла-| стики.

Удлинение тела и ветви нижней челюсти .. пластической остеотомией в сочетании _ со свободной пересадкой кости

Исторически более ранним является удлинение тела челюсти пересадкой кости в два этапа, в свеже-рубцовое асептическое ложе (Lexer, 1919; Bruhn, Lin-demann, 1921) или в условиях сообщения с полостью рта после предварительной подготовки кости (А. А. Лимберг, 1927; Ginestet, 1956; рис. 10). При целенаправленном применении антибиотиков может быть успешно осуществлена одноэтапная костная пла­стика при сообщении раны с полостью рта (Marino, Graviotto, 1947; Н. И. Бутикова, 1951, 1954; А. Т. Ти­това, 1953, 1957).

Необходимо подчеркнуть, что удлинение ветви че­люсти пластической остеотомией в сочетании с немед­ленной или последующей пересадкой кости широкое распространение получило в 60-е годы нашего столе­тия, хотя отдельные авторы применяли такую мето­дику и ранее. Так, Wassmund еще в 1935 г. пересажи­вал кость одноэтапно и в два этапа в изъян ветви после горизонтальной ее остеотомии. Современные авторы такую операцию производят в один этап. При этом Converse (1963) и Osborne (1964), чтобы исклю-. чить повреждение сосудисто-нервного пучка, горизон­тальное рассечение ветви делали выше иижнечелюст-■ ного отверстия. При вертикальной остеотомии ветви большинство авторов (Robinson, 1957; Caldwell, Ama-ral, 1960; Christensen, 1962; Converse, 1963) также применяют немедленную пересадку кости. Подобную операцию осуществляют и при дугообразной остеото­мии (Schuchardt, 1958 — рис. 11, 12). При этом обыч­ным является наружный доступ к ветви, со стороны угла челюсти, лишь Schuchard применяет внутриро-товой доступ. Перечисленные выше остеотомии дают возможность сохранить целость сосудисто-нервного пучка на переднем большем отрезке челюсти.

36

рис. 10. Двухэтапная костная пластика тела нижней челюсти: а —по А. А. Лимбергу; б —по Ginestet.

Рис. 11. Вертикальная остеотомия ветви в сочетании со свободной пересадкой кости по Caldwell.

Рис. 12. Удлинение челюсти пластической остеотомией в соче­тании со свободной пересадкой кости, е-по Robinson; б —по Christensen; в-по Schuchardt; г —по Converse.

37

а

Все эти виды пластической остеотомии нижней че­люсти в сочетании с пересадкой кости показаны при лечении микрогении, когда имеется неартроз. При отсутствии суставного отростка или всего заднего от­дела ветви нижней челюсти, что нередко бывает при микрогении после остеомиелита, кроме укорочения челюсти, выявляется неполноценность сустава (см главу II). Тогда открывание рта сопровождается за­метным отклонением подбородка в больную сторону и, следовательно, увеличением асимметрии лица В связи с этим полагаем, что в плане лечения нужно предусмотреть мероприятия не только для удлинения пораженной челюсти, но и для создания нового су­става взамен разрушенного болезнью.

Удлинение ветви нижней челюсти

свободной пересадкой кости с созданием

нового сустава

Для удлинения ветви нижней челюсти при помощи свободной пересадки кости с созданием нового су­става применяются два метода: 1) восстановление ветви челюсти костной аутопластикой с образованиел! нового сустава у чешуи височной кости (А. Т. Титова 1962) и 2) восстановление ветви челюсти «подвесной» артропластикой (В. С. йовчев, 1963).

Как уже указывалось, эти операции имеют крайне важное значение для устранения микрогении, обус­ловленной отсутствием суставного отростка или всего заднего отдела ветви нижней челюсти в результате перенесенного остеомиелита. Поэтому их следует опи-сать более подробно.

Восстановление ветви челюсти свободной пересад кой кости с созданием нового сустава у чешуи височ^ ной кости по А. Т. Титовой. Через разрез под углом нижней челюсти поднакостнично отделяют рубцы и мышцы от сохранившегося участка ветви до осно­вания 'венечного отростка, здесь его горизонталь­но пересекают. После этого становится возможным низведение ветви и перемещение нижней челюсти впе­ред и в здоровую сторону до придания подбородку правильного положения. В мягких тканях бокового отдела щеки при этом образуется карман со слепым

38

Рис. 13. Восстанетление ветви челюсти с созданием но­вого сустава у чешуи височной кости по А. Т. Титовой.

а — схема с рентгенограммы нижней челюсти при изъяне заднего отдела ветви; стрелками указано направление перемещения че­люсти после остеотомии основания венечного отростка; б—укладка костнохрящевого саженца.

концом в области расположения венечного отростка. Расслаивают тупым путем мягкие ткани височной ямки на участке между скуловым отростком и че­шуей височной кости, чтобы создать ложе для пере­садки кости. Из ребра, в половину его толщины, ис­секают отрезок кости необходимых размеров с хря­щом на конце. Костно-хрящевой саженец укладывают хрящевым концом в височную ямку с упором в кость — чешую височной кости или основание черепа. Противоположный конец саженца, как обычно, поме­щают внакладку на лишенную компактного слоя площадку на наружной поверхности нижнего отдела ветви или в области угла челюсти (рис. 13). Мягкие ткани над саженцем тщательно зашивают. Новое по­ложение челюсти сохраняют применением внеротового вытяжения за накостный зажим, наложенный кпереди от ее угла. Через 10—12 дней вытяжение снимают, а челюсть закрепляют шиной Ванкезич.

Восстановление ветви челюсти «подвесной» артро­пластикой по В. С. йовчеву. Аналогичным путем от сохранившегося участка ветви отделяют рубцы и мышцы, затем горизонтально пересекают основание венечного отростка и устанавливают подбородок в правильное положение. Отрезок ребра иссекают во всю его толщу, укладывают внакладку на культю

Рис. 14. «Подвесная» артропластика по В. С. йовчеву.

/ — схема остеотомии основания венечного отростка; // —«подвесная» артропластика в законченном виде; о — височная мышца, б — венечный отросток, в — кост­ный саженец, г —хрящ.

венечного отростка и угол челюсти и подшивают к ним швами из полиамидной нити. Для улучшения очерта­ний заднего края ветви применяют пересадку куска аллогенного хряща, который скрепляют с ветвью че­люсти нитями ранее наложенных швов (рис. 14).

При проведении костнопластических операций на ветви нижней челюсти необходимо учитывать особен­ности односторонней микрогении. Известно, что щека на стороне укорочения нижней челюсти более выпук­лая, чем противоположная, здоровая, так как здесь мягкие ткани распределяются на более ограниченной костной основе, чем на здоровой стороне. В связи с этим удлинение ветви челюсти должно сопровождать­ся обязательным удлинением мягких тканей бокового отдела щеки. Для этого необходимо рассекать под­кожную жировую клетчатку и фасцию лица в попе­речном к средней линии лица направлении и переме­щать подкожную жировую клетчатку в область угла и нижнего края челюсти.

Перемещение нижней челюсти вперед

Babcock (1937) при лечении врожденной микроге­нии применил перемещение нижней челюсти вперед. Свободное пространство позади сдвинутых вперед суставных головок он заполнил кусками реберного

40

хряша. Исход лечения в отдаленные сроки автором _не указан. Trauner (1954) улучшил метод. Он также подсаживает куски хряща позади сдвинутых вперед суставных головок нижней челюсти, но оперирует без вскрытия височно-нижнечелюстного сустава. Куски хряща проволочными швами подшивает к скуловой дуге, а на период приживления хряща закрепляет нижнюю челюсть в новом положении шарнирной ши­ной. По такой методике Trauner успешно оперировал 23 больных.