Тема 4. Внематочная беременность.

Цель занятия. Изучить этиопатогенез, клинику, диагностику и методы лечения трубной беременности, мероприятия экстренной помощи при внутрибрюшинном кровотечении, вопросы профилактики внематочной беременности.

Практические навыки. Студенты должны знать клинику прервавшейся беременности, уметь составить план обследования больной, оценить результаты пункции через задний свод влагалища, результаты соскоба слизистой матки (макроскопического и гистологического исследования), должны знать технику операции при трубной беременности и уметь бороться с последствиями острой кровопотери и шока.

Наглядные пособия. Схемы-таблицы локализации внематочной беременности, дополнительных методов исследования, операции при трубной беременности; схема дифференциального диагноза; микропрепараты; фотографии лапароскопических картин внематочной беременности.

План и содержание занятия.

9.00-9.35. Письменный контроль знаний студентов. Микрокурация (сбор анамнеза,

общее исследование) больных по теме занятия. 9.35-10.30. Клинический разбор курируемых больных с подозрением на внематочную беременность - студенты докладывают жалобы больных, данные анамнеза. Обращает внимание на характер нарушения менструального цикла, на характер выделений из половых путей и болей внизу живота, на повторные кратковременные обмороки (или приступы общей слабости), на предшествующее бесплодие, перенесенные воспалительные заболевания придатков матки, наличие в анамнезе исскуственных или криминальных абортов. При осмотре больных следует обратить внимание, что общее состояние часто не страдает, возможна бледность кожкых покровов, повышенная температура тела, иногда небольшое снижение артериального давления, снижение гемоглобина. Разбирая данные специального гинекологического исследования, необходимо подчеркнуть отсутствие признаков маточной беременности (и прежде всего несоответствие величины матки сроку беременности и задержки менструации). Вместе с тем с одной стороны от матки пальпируется мягковатой консистенции болезненное образование; констатируются его форма, подвижность, расположение по отношению к матке.

Останавливаясь на этиопатогенезе трубного аборта (у конкретной больной), следует указать, в каком сроке чаще всего происходит прерывание трубной беременности и почему, и последовательно разобрать все его симптомы. у всех курируемых больных ставится предварительный диагноз и намечается план обследования. Необходимо подчеркнуть, что при подозрении на внематочную беременность больную следует обязательно госпитализировать и только на санитарном транспорте.

10.30-10.40. Перерыв.

10.40-11.25. Студенты проводят дифференциальный диагноз трубной беременности с Маточным выкидышем, воспалением придатков матки, с дисфункциональным маточным кровотечением, апоплексией яичника, перекрутом ножки кисты яичкика, острым аппендицитом. При этом целесообразно остановиться на дополнительных методах исследования применительно к каждому из сходных с трубным абортом заболеваний:

1) выскабливание слизистой матки (оценка результатов гистологического исследования);

2) пункция брюшной полости через задний свод влагалища (оценка пунктата);

3) определение хорионического гонадотропина в моче (качественное и количественное);

4) эндоскопическое исследование (лапароскопия);

5) проведение противовоспалительной терапии.

Необходимо обсудить показания и противопоказания к перечисленным методам диагностики. Желательно продемонстрировать операцию выскабливания слизистой матки, пункцию через задний свод влагалища или схемы и снимки этих операций, а также лапароскопии.

11 .25-1 1 .35. Перерыв.

11.35-12.10. Прерывание трубной беременности по типу разрыва трубы демонстрируется при разборе соответствующей истории болезни. Желательно собрать анамнез у больных, оперированных по этому поводу. При этом следует обратить внимание на внезапное начало заболевания, которое сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, выраженных и в жалобах больной: острая боль внизу живота, кратковременный обморок, головокружение, слабость, возможен Френикус-симптом, - и в общем состоянии: синюшность губ, холодный липкий пот, частый слабый пульс, снижение артериального давления. Необходимо остановиться на признаках внутрибрюшного кровотечения, выявляемых при наружном исследовании больной (симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота) и при гинекологическом исследовании (резкая болезненность при смещении шейки матки, симптом ‘плавающей матки”, наличие сбоку от матки мягковатого образования без четких контуров и резко болезненного, пастозность, болезненность или выбухание заднего свода влагали ща).

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с апоплексией яичника, с перфоративным перитонитом. Следует обратить внимание студентов на то, что выраженность клинической картины заболевания зависит от локализации беременности в трубе (и, таким образом, от локализации перфорационного отверстия в ней).

Лечение - чревосечение в зкстренном порядке, удаление маточной трубы. демонстрируется ход операции. Необходимо уточнить этапы оказания неотложной помощи больным с разрывом маточной трубы - до, во время и после операции. Подчеркивается, что при большой кровопотере пункцию через задний влагалищный свод производить нецелесообразно (это только затягивает начало операции). Особое внимание обращается на возможность реинфузии крови. Проговаривается послеоперационное ведение больных с трубной беременностью, вопросы профилактики внематочной беременности вообще и после операции, подчеркивается целесообразность раннего физиотерапевтического лечения этих больных, дискутируется возможность гидротубации. При возможности эту часть занятия следует провести в операционной, при этом во время операции уточняется последовательность действий хирурга, объем оперативного вмешательства.

12.10-12.25. Решение и совместный разбор контрольных задач.

12.25-12.30. Подведение итогов занятия. Задание на дом. Контрольные вопросы.

1. Перечислите причины эктопической беременности. Какова локализация эктопической беременности?

2. В каких отделах маточной трубы может локализоваться беременность?

З. Каковы клинические формы трубной беременности?

4. Перечислите дополнительные методы исследования, используемые при подозрении на разрыв маточной трубы.

5. Перечислите дополнительные методы исследования, применяемые при подозрении на трубный аборт.

б. Какие дополнительные методы исследования целесообразны при прогрессирующей трубной беременности?

7. Перечислите клин ические симптомы труб ного аборта.

8. Перечислите клинические симптомы при разрыве маточной трубы.

9. Каковы данные исследования живота при разрыве маточной трубы?

10. Укажите данные исследования живота при трубном аборте.

11. Определите данные гинекологического исследования при прогрессирующей трубной беременности.

12. Перечислите данные гинекологического исследования при трубном аборте.

13. Укажите данные гинекологического исследования при разрыве маточной трубы.

14. Перечислите особенности гистологических изменений в соскобе слизистой эндометрия при трубной беременности.

15. Каков характер пунктата при прервавшейся трубной беременности?

16. Какие особенности общего обследования больной (кожные покровы, пульс, Ад) наблюдаются при разрыве маточной трубы?

17. С какими заболеваниями чаще всего приходится дифференцировать трубный аборт?

18. С какими заболеваниями чаще всего приходится дифференцировать разрыв маточной трубы?

19. По каким основным признакам отличают маточный выкидыш от трубного?

20. По каким признакам отличают апоплексию яичника от трубного аборта?

21. По каким признакам отличают аднексит от трубного аборта?

22. По каким признакам отличают дисфункциональное маточное кровотечение

от трубного аборта?

23. По каким признакам отличают аппендицит от трубного аборта?

24. Перечислите признаки, отличающие перитонит от разрыва маточной трубы.

25. В чем заключается врачебная тактика при прогрессирующей трубной

беременности?

26. В чем заключается врачебная тактика при нарушении трубной беременности?

27. Что такое симптом Куленкампфа?

Контрольные задачи.

1. Больной С. 32 года. Жалуется на “мажущие” кровяные выделения из половых путей, боли внизу живота и пояснице. Отмечена задержка месячных на 2 нед. В браке 5 лет, бесплодие. При осмотре обнаружено: живот болезненный в нижних отделах, смещение шейки болезненно, зев закрыт. Тело матки не увеличено, правые придатки отечны, болезненны, левые без особенностей. Своды свободны. Число лейкоцитов 8 тыс., гемоглобин 110 ед. Каков предполагаемый диагноз? Составьте план ведения.

2. Больной Т. 36 лет. В анамнезе двое родов, три аборта, последние пять лет отмечается бесплодие. В настоящее время наблюдаются задержка менструаций на З нед., боль внизу живота с иррадиацией в область прямой кишки, временами слабость. Состояние удовлетворительное, Ад 120/80, пульс 96 уд 7 в 1 мин., живот в нижних отделах болезненный, слабо выражен симптом Куленпампфа. Шейка синюшна, выделения кровяные, темные, смещения шейки болезненны. Тело матки больше нормы, неплотное, правые придатки в спайках, левые утолщены, пастозны, резко болезненны. Задний свод влагалища уплощен. Поставьте диагноз. Составьте план ведения.

3. Больной Н 21 год. Последние менструации были З нед. назад. Бледна, пульс 120 уд. В 1 мин., Ад 90/40, живот в нижних отделах болезненный с нерезко выраженным симптомом Куленкампфа, Слизистая шейки и влагалища обычная, смещение шейки болезненно. Тело матки и правые придатки без особенностей, слева определяется болезненное образование без четких контуров. Гемоглобин 90 ед., число лейкоцитов 8 тыс., температура 37,5 С. Каковы предполагаемый диагноз и план ведения?

4. Больной У. 36 лет. В анамнезе 4 аборта без осложнений. Отмечена задержка менструаций. Заболела остро: от болей внизу живота потеряла ненадолго сознание. Бледна, вялая, лульс 120 уд. В 1 мин., Ад 80/40. Живот мягкий, в нижних отделах болезненный, выражен симптом Куленкамгiфа. Смещение шейки резко болезненно, из-за этого невозможно четко пропальпировать тело матки и придатки. Отмечаются яастозность и резкая болезненность заднего свода. Выделений нет. Каков Ваш диагноз? Составьте план ведения.

5. Больной К. 30 лет. Последние месячные были б нед. назад. Беспокоят боли внизу живота и в пояснице, температура 37,0 С. При осмотре живот мягкий, слабо болезненный в нижних отделах, смещение шейки чувствительно, матка больше нормы, мягковата, правые придатки утолщены, левые отечны, пастозны, болезненны. Своды свободны. Из половых путей выделяются скудные кровяные выделения. В моче обнаружен ХГ. Каковы предполагаемый диагноз и план ведения?

б. Больной ф. 26 лет. Обратилась по поводу мажущих” кровяных выделений из половых путей, появившихся после задержки менструаций на З нед. Произведено выскабливание слизистой матки. В соскобе выявляется децидуальная реакция без ворсин хориона. Поставьте предполагаемый диагноз. Составьте план дальнейшего обследования.

7. Больной Э. 23 года. Произведено выскабливание слизистой матки по поводу ‘мажущих” кровяных выделений их половых путей, появившихся после задержки менструации на З нед. В соскобе выявляется дицидуальная реакция и ворсины хориона. Каковы предполагаемый диагнох и план дальнейшего ведения?

Литература.

1. Агiександров М.С., ШинкареваЛ.Ф. Внематочная беременность, М., “Медицина’,

2. Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. М., “Медицина”, 1 971.

3. Селезнева Н.д. Неотложi-iая помощь в гинекологии. М., Медицина, 1986.

4. Грязнова И.М. Внематочная беременность. М., Медицина, 1980.

5. Айламазян ЭК., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии, Спб., Гиппократ, 1992, 1994

6. Малоинвазивная хирургия - под ред. А.С.Бронштейна., М., 1995.