Тема 2. Расстройства менструального цикла (тема рассчитана на два занятия).

Первое занятие. Дисфункциональные маточные кровотечения.

Цель занятия. Изучить этиопатогенез, клинические проявления и принципы лечения дисфункциональных маточных кровотечений в разные возрастные периоды;

Практические навыки. Студенты должны уметь определить симптом “зрачка”, расшифровать график базальной температуры, выписать рецепты; знать оказание экстренной помощи при дисфункциональном маточном кровотечении в разные возрастные периоды.

Наглядные пособия. Схемы нейрогуморальной регуляции менструального цикла и тестов функциональной диагностики, схемы циклической гормонотерапии, гормональные препараты, препараты соскобов эндометрия, гистероскопические фотографии, видеозапись гистероскопии в разные фазы цикла.

План и содержание занятий:

9.00-9.15. Письменный контроль знаний студентов.

9.1 5-1 0.1 5. (предусмотрен 10-минутный перерыв). Методом фронтального опроса повторяется схема регуляции менструального цикла, при этом обращается внимание на принцип прямой и обратной связи в регуляции цикла; разбираются тесты функциональной диагностики

1. характер ректальной температуры;

2. 2. феномен

З. симптом арборизации;

4. цитологическое исследование влагалищного мазка;

5. кариопикнотический индекс;

6. гистологическое исследование соскобов эндометрия;

7. содержание гормонов в моче и крови;

8. гистероскопические картины.

Еще раз уточняется классификация расстройств менструального цикла.

10.15-11.45. Клинический разбор дисфункциональных маточных кровотечений в юношеском, репродуктивном и пременопаузальном возрастах.

Студенты докладывают анамнез курируемой пациентки в юношеском возрасте, демонстрируют особенности ее общего обследования (телосложение, выраженность вторичных половых признаков). Следует обратить внимание студентов на то, что при всех дисфункциональных маточных кровотечениях отмечается нарушение гормональных взаимоотношений, которые проявляются в абсолютной гиперэстрогении (при персистенции фолликула) или в относительной гиперэстрогении (при атрезии несозревших фолликулов). Действие прогестерона чаще всего отсутствует (при ановуляции) либо недостаточно (при слабом развитии желтого тела). Ювенильные кровотечения чаще всего наблюдаются на фоне атретических фолликулов, кровотечения в пременопаузальном возрасте - на фоне персистирующих фолликулов. При совместном гинекологическом исследовании обращается внимание на отсутствие каких-либо анатомических изменений в гениталиях, которые могли бы быть причиной кровотечений из половых путей.

В отсутствие больной студенты ставят предварительный диагноз, определяют заболевания, с которыми следует дифференцировать дисфункциональные маточные кровотечения (злокачественные заболевания матки и влагалища, гормонопродуцирующая опухоль яичника, дисгерминома, туберкулез гениталий) и намечают план обследования. Последнее должно обязательно включать определение тестов функциональной диагностики. Затем намечается план лечения. Следует подчеркнуть, что на первом этапе необходимо остановить кровотечение, на втором этапе после определения формы нарушения функции яичников назначается корригирующая терапия. С целью остановки ювенильного кровотечения рекомендуется на фоне симптоматической и гемостатической терапии проводить гормональный гемостаз с помощью эстроген-гестагенных препаратов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в качестве последней меры прибегают к гистероскопии, к раздельному выскабливанию слизистой матки. Второй этап лечения в юношеском возрасте предусматривает установление менструального цикла с помощью циклической гормонотерапии.

СОВМЕСТНЫИ ОСМОТР КУРИРУЕМЫХ БОЛЬНЫХ С

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ МАТОЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ В

РЕПРОДУКТИВНОМ И ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ВОЗРАСТАХ.

При разборе лечения больных этой группы подчеркивается, что остановка кровотечения у них осуществляется путем гистероскопии, раздельного выскабливания слизистой матки; это одновременно является и диагностической процедурой. дифференциальный диагноз следует проводить с прервавшейся беременностью (маточной или внематочной), с плацентарным полипом, пузырным заносом и хорионкарциномой, с воспалительными заболеваниями яичников и матки, миомой матки (особенно подслизистое расположение узла), аденомиозом, раком шейки матки и эндометрия

Если диагностическое выскабливание производилось недавно (не более 2 мес. назад), с целью остановки кровотечения применяют также гемостаз с помощью эстроген-гестагенных препаратов, синтетических прогестинов. Эстрогенный гемостаз вызывает новую быструю пролиферацию эндометрия, блокаду продукции ФСГ, подъем уровня гормонов, в результате чего кровотечение останавливается. Гестагены способны вызывать десквамацию и полное отторжение эндометрия, поэтому их применение для гемостаза называют медикаментозным кюретажем».

На втором этапе лечения в репродуктивном возрасте назначается терапия, направленная на восстановление менструального цикла. В пременопаузальном периоде лечение должно быть направлена на подавление функции яичников; с этой целью назначают синтетические прогестины (норколут, норэтистерона ацетат), 17-

ОПК.

11 .45-11 .55. Перерыв.

11 .55-12.30. демонстрация и обсуждение пациенток с различными видами нарушений цикла.

Решение клинических задач по нарушению менструальной функции.

12.30-12.45. Подведение итогов занятия. Задание на дом.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Тема: < менструального цикла».

1. Что такое менструальный цикл?

2. Каким образом высчитывают продолжительность менструального цикла?

3. В каких органах и системах выражены ритмические изменения на протяжении менструального цикла?

4. Перечислите последовательность фаз менструального цикла в яичнике.

5. Перечислите фазы менструального цикла в эндометрии.

6. Какая фаза цикла в эндометрии:

а) перед овуляцией?

б) после овуляции?

7. Какие изменения происходят в яичнике во время:

а) пролиферативной фазы эндометрия; б) секреторной фазы эндометрия?

8. Что происходит в яичнике за фазой роста и созревания фолликула при двухфазном менструальном цикле?

9. Какие процессы происходят в эндометрии во время созревания фолликула?

10. С какой из фаз эндометрия совпадает овуляция?

11. Какая фаза эндометрия свидетельствует о наличии желтого тела?

1 2. Перечислите последовательность фаз в развитии желтого тела.

13. Какие гормоны вырабатываются в яичнике?

14. Какой тканью яичника вырабатываются эстрогены?

15. Какой тканью яичника вырабатывается прогестерон?

16. Какие гормоны продуцирует зреющий фолликул?

17: Какие гормоны продуцирует желтое тело?

18. В какие фазы яичникового менструального цикла вырабатываются эстрогены?

19. В какую фазу яичникового менструального цикла вырабатывается прогестерон?

20. Какую фазу в эндометрии вызывают:

а) эстрогены; б) прогестерон?

21. На каком уровне находится содержание эстрогенов и прогестерона перед менструацией?

22. Что является источником эстрогенов во время:

а) пролиферативной фазы; б) секреторной фазы?

21. Под действием каких гонадотропных гормонов происходит овуляция?

22. Перечислите гормоны передней доли гипофиза.

23. Какие вещества выделяет гипоталамус?

24. Каково биологическое действие выделяемых гипоталамусом веществ?

25. В чем заключаются особенности биологического действия гормонов передней доли гипофиза?

26. Каково биологическое действие ФСГ?

27. В чем заключается действие ЛГ?

28. Каково действие ЛТГ?

29. В чем заключается действие АКТГ?

30. Какие процессы происходят в яичнике под действием гонадотропных гормонов гипофиза?

31. В чем заключается биологическое действие эстрогенных гормонов (перечислить)?

32. В чем состоит биологическое действие прогестерона?

33. Перечислить методы исследования функционального состояния яичников.

34. действие каких гормонов обусловливает симптом зрачка?

35. В какой фазе яичникового менструального цикла симптом зрачка» положительный?

36. Какой уровень эстрогенных гормонов вызывает максимальный симптом <

37. Какой уровень эстрогенных гормонов вызывает минимальный симптом зрачка

38. В чем заключается воздействие яичниковых гормонов на гонадотропную функцию гипофиза?

39. Укажите соответствие между фазами менструального цикла и выраженностью симптома зрачка.

40. Чем обусловлена кристаллизация шеечной слизи?

41. Когда кристаллизация шеечной слизи будет минимальной?

42. Когда кристаллизация шеечной слизи будет максимальной?

43. Как будет меняться кривая кристаллизации на протяжении менструального цикла (сопоставьте фазы менструального цикла со степенью кристаллизации цикла)?

44. Перечислите последовательность эпителиальных слоев слизистой оболочки влагалища из глубины.

45. Какие эпителиальные слои слизистой оболочки влагалища образуют функциональный слой?

46. Какие гормоны вызывают ороговение влагалищного эпителия?

47. Что определяет степень ороговения влагалищного эпителия?

48. Какой уровень эстрогенных гормонов вызывает максимальное ороговение влагалищного эпителия?

49. Каков клеточный состав мазка при достаточной насыщенности организма эстрогенами (реакция)?

50. Каков клеточный состав мазка при незначительной эстрогенной недостаточности (реакция)?

51. Каков клеточный состав мазка при умеренной недостаточности эстрогенов (11 реакция)?

52. Какой клеточный состав мазка при резкой недостаточности эстрогенов (1 реакция)?

53. Каков уровень эстрогенной насыщенности при 1 реакции влагалищного мазка?

54. Каков уровень эстрогенной насыщенности при I реакции влагалищного мазка?

55. Каков уровень эстрогенной насыщенности при II реакции влагалищного мазка?

56. Каков уровень эстрогенной насыщенности при I реакции влагалищного мазка?

57. Что определяет кариопикнотический индекс?

58. Влиянием каких гормонов определяется картина влагалищного мазка в 1 фазу менструального цикла?

59. Влиянием каких гормонов определяется картина влагалищного мазка во II фазу менструального цикла?

60. Какая реакция влагалищного мазка выявляется последовательно в фазу

роста и созревания фолликула?

61. Какая реакция влагалищного мазка выявляется последовательно в фазу роста, расцвета и дегенерации желтого тела?

62. Укажите соответствие фаз менструального цикла степени эстрогенной насыщенности по кольпоцитограмме.

63. Что определяет реакция влагалищного мазка?

64. Что характеризует кариопикнотический индекс?

65. Укажите соответствие фаз менструального цикла и величины КПИ.

66. Какие гормоны яичника вызывают пролиферацию эндометрия?

67. Какие гормоны яичника вызывают секреторные превращения в эндометрии?

68. Какой уровень эстрогенных гормонов обеспечивает наибольшую пролиферацию эндометрия?

69. Какой уровень прогестерона обеспечивает наибольшие секреторные превращения эндометрия?

70. Когда на протяжении цикла пролиферативные изменения в эндометрии достигают максимума?

71. Когда на протяжении цикла секреторные изменения в эндометрии достигают минимума?

72. Какая фаза эндометрия наблюдается на 5-7 день менструального цикла?

73. Какая фаза эндометрия отмечается на 12-14 день менструального цикла?

74. Какая фаза эндометрия наблюдается на 1 5-1 8 день менструального цикла?

75. Какая фаза эндометрия выражена на 25-28 день менструального цикла?

76. Когда следует производить выскабливание эндометрия с целью оценки функции фолликула и степени максимальной пролиферации эндометрия?

77. Когда следует производить диагностическое выскабливание эндометрия с целью оценки функции желтого тела и степени секреторных превращений в эндометрии?

78. Какие гормоны влияют на уровень базальной температуры?

79. Какие гормоны влияют на понижение базальной температуры?

80. Какие гормоны повышают базальную температуру?

81. Каков уровень базальной температуры в 1 фазу менструального цикла?

82. Каков уровень базальной температуры во II фазу менструального цикла?

83. В какую фазу менструального цикла базальная температура; а) максимально понижена;

б) максимально повышена?

84. Что определяет двухфазный менструальный цикл?

85. Перечислите, какие тесты свидетельствуют о наличии двухфазного менструального цикла в организме женщины.

Контрольные вопросы. Тема: дисфункциональные маточные кровотечения.

1. Какие кровотечения относятся к функциональным маточным кровотечениям?

2. В какие периоды жизни женщины возможны дисфункциональные маточные кровотечения?

3. Какие дисфункциональные маточные кровотечекия (дМК) различают в зависимости от фазности процессов в яичнике?

4. Чем характеризуется меноррагия? Чем характеризуется метроррагия?

6. Какие функционально-морфологические изменения в яичнике сопровождают ановуляторные ДМК?

7. При каких функционально-морфологических изменениях в яичнике возможны овуляторные ДМК?

8. Назовите самые частые клинические проявления ановуляторного менструального> цикла.

9. Чем проявляется ДМК при длительной персистенции фолликула?

10. Чем клинически проявляется ДМК в следствии атрезии несозревших фолликулов?

11. Какие процессы происходят в эндометрии при персистенции фолликулов?

12. Какие изменения происходят в эндометрии при атрезии несозревших фолликулов?

13. Каковы причины кровотечения при персистенции фолликула?

14. В чем причина кровотечения при атрезии несозревших фолликулов?

15. Какие дополнительные методы исследования применяются при дисфункциональных маточных кровотечениях?

16. Какие дополнительные исследования Вы рекомендуете, подозревая у больной ДМК вследствие персистенции фолликула?

17. Какими дополнительными исследованиями можно выяснить, что причиной ДМК у больной является атрезия несозревших фолликулов?

18. Какое обследование Вы рекомендуете, подозревая у больной ановуляторный менструальный цикл?

19. По каким результатам дополнительного обследования следует думать о наличии у больной ановуляторного менструального цикла?

20. Какие результаты дополнительного обследования подтверждают кратковременную ритмическую персистенцию фолликула?

21. По каким результатам дополнительных исследований можно думать о наличии у больной длительной персистенции фолликула?

22. Каковы результаты дополнительных исследований при атрезии несозревших фолликулов?

23. Каков характер температурной кривой при функциональных маточных кровотечениях?

24. Чем объясняется гиперплазия эндометрия при атрезии несозревших фолликулов?

25. Чем объясняется возникновение гиперплазии эндометрия при персистенции фолликула?

26. С какими заболеваниями следует дифференцировать ДМК?

27. С какими экстрагенитальными заболеваниями следует дифференцировать ДМК?

28. Из каких этапов состоит лечение ДМК в ювенильном периоде?

29. Из каких этапов состоит лечение ДМК в детородном возрасте?

30. Из каких этапов состоит лечение ДМК в пременопаузальном периоде?

31. Перечислите методы остановки ДМК в ювенильном периоде.

32. Назовите методы остановки ДМК в детородном возрасте

33. Перечислите методы остановки ДМК в пременопаузальном периоде.

34. На чем основано применение эстрогенов с целью гемостаза?

35. Объясните механизм гемостатического эффекта при назначении прогестерона.

36. Объясните механизм гемостаза при применении синтетических прогестинов.

37. В чем заключается циклическая гормонотерапия в ювенильном периоде?

38. Каково влияние циклической гормонотерапии, проводимой при ДМК?

39. В каком возрастном периоде целесообразна циклическая гормонотерапия?

40. В чем заключается лечебная тактика после остановки ДМК в детородном периоде?

41. Перечислите виды лечения, направленного на регулирование менструального цикла в детородном периоде.

42. Каков основной принцип ведения больных с ДМК в климактерическом периоде после остановки кровотечения?

43. Какие лечебные мероприятия используют для выключения функции яичников в климактерическом периоде?

44. Опишите схему эстрогенного гемостаза.

45. Опишите схему применения синтетических прогестинов с гемостатической целью.

46. Опишите схему применения прогестерона с целью гемостаза.

Второе занятие. Гипоменструальный синдром.

Цель занятия. Познакомить студентов с основными клиническими формами, клиникой и диагностикой, принципами лечения гипоменструального синдрома.

Практические навыки. Студенты должны уметь планировать обследование при ГС, расшифровывать, брать мазки для кольпоцитологического исследования, уметь определить симптом “зрачка’, выписать рецепты.

Наглядные пособия. Схемы нейрогуморальной регуляции менструального цикла, уровней поражения при аменорее, схемы гормональных проб, схема тестов гормональной диагностики.

План и содержание занятия.

9.00-9.15. письменный контроль знаний студентов.

9.15-12.05 (предусмотрено два перерыва). Проговаривается классификация нарушений менструального цикла при гипоменструальном синдроме.

Клинический разбор курируемых студентами больных с различными видами гипоменструального синдрома, в том числе и аменореи, в зависимости от уровня поражения. Следует подчеркнуть, что различают аменорею истинную и ложную, первичную и вторичную; аменорею центрального генеза, обусловленную изменениями в области корково-подкорковых образований (корково- гипоталамические формы - аменорея военного времени, нервная анорексия, ложная беременность, адипозогенитальная дистрофия) или в гипоталамо- гипофизарной системе (болезнь Иценко-Кушинга, диэнцефально-гипофизарная кахексия, синдром Шиена); аменорею, обусловленную поражением надпочечников или щитовидной железы. Отмечается частое сочетание аменореи с симптомами вирилизма. На каждом уровне поражения возможны либо функциональные, либо органические изменения.

Преподаватель обращает внимание студентов на то, что уровень поражения определяется на основании осмотра больной, изучения анамнеза, характера обменных процессов (сахарная кривая, показатели водно-соленого обмена), дополнительных методов исследования (рентгенография черепа, турецкого седла, исследование глазного дна и цветных полей зрения, определение 17-кетостероидов в моче, эстрогенной насыщенности организма, полового хроматина). Кроме того, уровень поражения может быть выявлен различными гормональными пробами (пробы с кортизоном, преднизолоном, ХГ, с дексаметазоном, инфекундином, с эстрогенами и прогестероном). Определяя принцип лечения, следует подробно остановиться на оперативном лечении больных со склерокистозными яичниками - оперативная лапароскопия. Намечается план лечения больных с функциональными нарушениями в зависимости от уровня поражения.

Вопросы лечения обсуждаются с учетом уровня поражения. Для нормализации гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений назначаются витамин Е, шейно-лицевая ионогальванизация, назальный ионофорез (с 2% раствором витамина В1, с новокаином), воротник по Щербаку с бромом. Назначается циклическая гормонотерапия. При длительной аменорее центрального генеза положительный эффект оказывает кломифен. Лечение яичниковой аменореи носит заместительный характер, при этом используют либо только эстрогены, либо циклическую гормонотерапию на фоне общеукрепляющего лечения.

Лечение проводится длительно в течении нескольких лет. Гормонотерапия синтетическими прогестинами в течении 3-4 мес. направлена на получение ребаунд-эффекта. Лечение маточной формы аменореи: при туберкулезном поражении эндометрия назначается специфическая терапия; при атрезии шеечного канала - расширение его, физиопроцедуры; при гипоплазии матки - циклическая гормонотерапия, физиотерапия.

Назначая лечение курируемым больным необходимо подчеркнуть, что начинать лечение нельзя без детального обследования больных и выявления причины аменореи. Лечение должно быть этиотропным и патогенетически обоснованным, направлено на восстановление системы гипоталамус-гмпофиз яичники-матка. 12.05-12.25. Решение клинических задач. 12.25-12.30. Подведение итогов занятия. Задание на дом.

Контрольные вопросы.

1. Укажите основные причины аномалий менструальной функции.

2. Перечислите варианты нарушений менструального цикла.

3. Какого характера могут быть поражения органов, регулирующих менструальный цикл?

4. Что называется аменореей?

5. дайте определение первичной аменореи.

б. дайте определение вторичной аменореи.

7. дайте определение ложной аменореи.

8. Чем характеризуется истинная аменорея?

9. Перечислите клинические формы аменореи, связанные с органическими поражениями гипоталамо-гипофизарной области.

10. Укажите симптомы послеродового гипопитуитаризма (синдрома Шиена).

11. Перечислите дополнительные методы обследования больной при подозрении на гипоталамо-гипофизарную форму аменореи.

12. Назовите принципы лечения гипоталамо-гипофизарной аменореи.

13. Какое лечение рекомендуется при послеродовом гипопитуитаризме (синдром 3)

14. Перечислите органические поражения яичников (клинические формы заболеваний), приводящие к аменорее.

15. Перечислите симптомы гипоэстрогенизма, возникшего а детородном возрасте.

16. Перечислите симптомы гипоэстрогенизма, возникшего в период полового созревания.

17. Какие симптомы (признаки) позволяют заподозрить у больной дисленезию гонад?

1 8. Какие симптомы (признаки) указывают на поражение яичников в детстве?

19. Перечислите симптомы синдрома склерокистозных яичников.

20. Какие дополнительные методы целесообразны при подозрении на синдром склерокистозных яичников?

21. Перечислите дополнительные методы исследования при подозрении на яичниковую форму аменореи.

22. Какие результаты дополнительного обследования свидетельствуют о преимущественном поражении яичников в системе регуляции менструального цикла (независимо от клинической формы заболевания)?

23. Какие результаты дополнительного обследования подверждают диагноз синдрома склерокистозных яичников?

24. Каковы результаты исследований функционального состояния яичников при их гипофункции?

25. Перечислите виды лечения яичниковой формы аменореи при функциональном поражении яичников.

26. Перечислите виды лечения яичниковой формы аменореи при органическом (но не опухолевом) поражении яичников.

27. В чем заключается терапия синдрома склерокистозных яичников?

28. В чем заключается циклическая гормональная терапия?

29. Какие органические поражения матки приводят к гипоменструальному синдрому (или аменорее)?

30. Перечислите клинические проявления атрезии шеечного канала.

31. Перечислите клинические проявления гипоменструального синдрома при поражения матки.

32. Применение каких дополнительных методов целесообразно при подозрении на маточную форму аменореи?

33. Какие дополнительные методы исследования следует провести при подозрении на аменорею вследствии атрезии шеечного канала?

34. Перечислите этапы лечения аменореи при атрезии шеечного канала.

35. Каковы результаты дополнительных методов исследования при поражении

системы регуляции менструального цикла на уровне матки?

36. Перчислите виды лечения маточной формы аменореи.

37. В чем заключается лечение аменореи при туберкулезе эндометрия? Контрольные задачи к теме 2.

1. Больной К. 16 лет. Менструации с 15 лет, нерегулярные, с большими перерывами. Последний менструации 4 мес назад. При поступлении бледна; из половых путей значительные кровяные выделения. Каковы Ваши диагноз и план лечения?

2. Больной Ж. 44 года. После 2-месячной задержки менструации наблюдаются обильные кровяные выделения из половых путей, продолжающиеся 10 дней. При двуручном исследовании обнаружено: матка не увеличена, шейка цилиндрической формы, наружный зев закрыт, придатки не определяются. Каковы предваительный диагноз и план лечения?

3. Больной Т. 49 лет. Последний год менструации “проходят” через 1,5-2 мес, обильные. При гистологическом исследовании слизистой матки обнаружена железисто-кистозная гиперплазия зндометрия. Какие процессы могут происходить в яичкике?

4. У больной Н., 32 лет, 24-й день менструального цикла. Реакция влагалищного мазка - I симптом зрачка резкоположительный, выражен симптом арборизации. Какие процессы могут наблюдаться в яичнике и матке?

5. Больной У. 32 года. Жалобы на нерегулярные менструации. Нередко бывают задержки на 2-3 мес., бесплодие (в браке 5 лет). При осмотре обнаружен гипертрихоз; при влагалищном исследовании пальпируются несколько увеличенные безболезненные яичники. Каков предполагаемый диагноз? Назначьте план обследования.

6. Больной И. 32 года. Жалобы на нерегулярные менструации. Нередко бывают задержки на 2-3 мес., бесплодие (в браке 5 лет). При осмотре обнаружен гипертрихоз; при влагалищном исследовании пальпируются несколько увеличенные безболезненные яичники, 17-кетостероиды в пределах нормы. Каковы предварительный диагноз и план лечения?

7. Больной Б. 30 лет. Жалобы на бесплодие (в браке 6 лет). Результат гистеросальпингографии: маточные трубы проходимы. Менструации регулярные с 14 лет. Муж здоров. Каковы предполагаемая причина бесплодия и план обследования? Нужно ли проводить лапароскопию?

8. у больной г., 37 лет, 28-дневный менструальный цикл. При обследовании по тестам функциональной диагностики к 18 дню выявлено: симптом зрачка +++, КПИ - 65%. дайте характеристику менструального цикла.

9. у больной Ж, 33 лет, после аборта в течении трех месяцев была аменорея. При обследовании по тестам функциональной диагностики в яичнике установлен двухфазный цикл. Поставьте диагной. Назначьте план дальнейшего обследования.

ю. у больной О 19 лет, аменорея. Вторичные половые признаки слабо выражены. уровень гипофизарных гормонов не изменен, уровень яичниковых гормонов значительно снижен. При двуручном исследовании обнаружено: матка маленькая, придатки с обеих сторон не определяются. Каковы преварительный диагной и план лечения?

11. Больной 3. 35 лет. Менструации нерегулярные, с задержками, обильные. При выскабливании слизистой матки определена железистая гиперплазия эндометрия. Какие процессы могут происходить в яичнике? Поставьте диагноз. Каков план лечения?

12. Больной ф. 46 лет. За последние два года трижды производили выскабливание слизистой матки по поводу ациклических кровотечений, гистероскопий не было, гистологически определяется железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Медикаментозное лечение не проводила. Последнее выскабливание было семь месяцев назад. В момент осмотра обнаружены небольшие кровяные выделения. Каковы диагноз и план лечения?

13. Больной К. 16 лет. Страдает ювенильными маточными кровотечениями. В момент курации кровяных выделений нет. Каков план обследования и лечения больной?

14. у больной Ю., 20 лет, с ожирением, слабым развитием молочных желез, менструаций не было. Назначьте план обследования.

Литература:

1. Бодяжина ВИ. и соант. Неоперативная гинекология, -М., Медицина, 1990.

2. Руководство по эндокринной гинекологии под ред. Е.М.Вихляевой —М.:

Медицинское информационное агентство, 1998. —768 с.

3. Патология влагалища и шейки матки. Под ред. ВИ. Краснопольского. М., Медицина,

1997.

4. Сметник ВП., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агенство, 2000. 592 с.

5. Манухин ИБ., Тумилович л.г., Геворкян МА. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. —247 с.