3. Злоупотребление лекарственными препаратами

Анестезиология является медицинской специ­альностью, сопряженной с особенно высоким рис­ком патологического пристрастия к различным ле­карственным препаратам. Причины: профессио­нальный стресс; легкая доступность различных лекарственных препаратов, к которым легко разви­вается пристрастие; любопытство, вызванное на­блюдением эйфории, которая часто возникает у больных после введения опиоидов или седатив-ных средств. Факторы риска злоупотребления ле­карственными препаратами: сопутствующие личные проблемы (например, семейные или финансовые за­труднения); алкоголизм или злоупотребление лекар­ственными препаратами в семейном анамнезе.

Добровольное применение препаратов, влияю­щих на настроение, является заболеванием. В от­сутствие адекватного лечения это заболевание час­то приводит к смерти от преднамеренной или слу­чайной передозировки. Это заболевание очень сложно выявить, потому что больной, как правило, категорически отрицает факт злоупотребления ле­карственными препаратами. Изменения личности, позволяющие заподозрить заболевание, к сожале­нию, носят неспецифический характер и становят­ся очевидными уже на поздних стадиях. Они вклю­чают снижение социальной активности, незначи­тельные изменения внешности, быструю смену настроения, изменение профессиональных привы­чек. Лечение начинают с составления плана вовле­чения больного в какую-либо стандартную реаби­литационную программу. Возможность сохранить лицензию на медицинскую практику и возобновить полноценную клиническую деятельность является мощной мотивацией для лечения. Эффективность некоторых реабилитационных программ составляет 70%. Существует ряд подходов, улучшающих резуль­таты лечения: участие больного в работе групп под­держки (например, Анонимные наркоманы); неплано­вые анализы мочи на содержание препаратов, вызвав­ших пристрастие; назначение внутрь налтрексона (длительно действующего антагониста опиатных ре­цепторов). Основные принципы профилактики: ужесточение контроля за хранением и выдачей пре­паратов; подробное, правдивое и профессиональное информирование о тяжелых последствиях злоупот­ребления лекарственными препаратами.

4. Рентгеновское облучение

Интраоперационные рентгенологические диаг­ностические и лечебные (например, эндоваскуляр-ные) вмешательства подвергают анестезиолога риску осложнений, сопряженных с действием ионизирую­щего облучения. Существует два метода снижения экспозиционной дозы: применение барьерных спо­собов защиты и пребывание на максимально воз­можном расстоянии от источника облучения. Обя­зательные барьерные методы защиты включают ис-пользование перегородки из просвинцованного стекла или свинцовые фартуки с воротником (по­следнее — для защиты щитовидной железы). Что касается защиты расстоянием, то существует сле­дующая закономерность: интенсивность облуче­ния убывает обратно пропорционально квадрату расстояния от источника до облучаемой поверхно­сти. Таким образом, доза облучения человека, нахо­дящегося на расстоянии 4 м от источника, в 16 раз меньше, чем у человека, находящегося на расстоя­нии 1 м. Предельно допустимая экспозиционная доза облучения медперсонала не должна превы­шать 5 бэр/год. Эту дозу определяют с помощью специального датчика, который прикреплен к оде­жде сотрудников, работающих с рентгеновским оборудованием.

Случай из практики: необъяснимая интраоперационная тахикардия и артериальная гипертония

73-летний мужчина в полночь поступил в опера­ционную для экстренного хирургического вмеша­тельства по поводу кишечной непроходимости, обу­словленной заворотом кишок. Месяц назад больной перенес инфаркт миокарда, осложнившийся сердеч­ной недостаточностью. АД 160/90 мм рт. cm, ЧСС 110/мин, частота дыханий 22/мин, темпера­тура тела 38,8⁰C.

Чем обусловлена экстренность операции?

При странгуляции вначале нарушается веноз­ный отток от петли кишки, затем артериальный при­ток, после чего быстро развивается ишемия, ин­фаркт и перфорация стенки кишки. Острый перито­нит может привести к выраженной дегидратации, сепсису, шоку и полиорганной недостаточности, что у пожилого больного с тяжелым заболеванием сердца сопряжено с неблагоприятным прогнозом. Не­смотря на важность временного фактора, целесообразно не подавать больного в операцион­ную сразу, а потратить несколько часов на оптимиза­цию ОЦК, водно-электролитного статуса и кровооб­ращения. Кроме того, ввиду сложности и высокого риска осложнений требуется дополнительное время для подготовки лекарственных препаратов, наладки мониторов и другого анестезиологического обору­дования.

Больного немедленно, без предварительной подготовки, доставили в свободную операционную, которая оборудована для операций на открытом сердце.

Какой мониторинг необходим в этом случае?

Учитывая недавно перенесенный инфаркт мио­карда и имеющуюся сердечную недостаточность, целесообразно катетеризировать периферическую артерию и легочную артерию. Поскольку высока вероятность больших жидкостных сдвигов, пока­зан непрерывный мониторинг АД. Кроме того, не­обходимо получать информацию, позволяющую судить о доставке кислорода к миокарду(АД_диаст) и потребности миокарда в кислороде (АД_сист, напря­жение стенки ЛЖ, ЧСС). Вследствие дисфункции ЛЖ давление в ЛЖ и ПЖ могут изменяться непа­раллельно, поэтому мониторинг ЦВД не позволяет судить о функции ЛЖ и состоянии ОЦК; для этой цели следует применять мониторинг ДЗЛА. Очень информативна чреспищеводная ЭхоКГ, обеспечи­вающая раннюю диагностику ишемии миокарда и позволяющая оценить движения стенок ПЖ и ЛЖ.

Катетеризировать лучевую артерию доста­точно легко. Катетеризация легочной артерии обеспечивает не непрерывный, а перемежающийся мониторинг ДЗЛА.

Какие лекарственные препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему, могут потребоваться во время индукции и поддержания анестезии?

Постоянная внутривенная инфузия нитрогли­церина благоприятно влияет на соотношение меж­ду доставкой и потребностью кислорода в миокар­де. Для урежения ЧСС целесообразно применять эсмолол, но из-за сопутствующей сердечной недос­таточности это следует делать с осторожностью. Противопоказаны препараты, вызывающие тахи­кардию и выраженные колебания АД.

Была начата инфузия нитроглицерина, и во вре­мя стандартной тиопенталовой индукции анесте-

зии гемодинамика оставалась стабильной. В ходе лапаротомии отмечалось постепенное увеличение ЧСС и АД. Скорость инфузии нитроглицерина уве­личили, после чего на ЭКГ отмечен подъем сегмента ST. ЧСС увеличилась до 130/мин, а АД до 220/140 мм.рт. ст. Кривая давления, получаемая от катете­ра Свана-Ганца, указывала на его расположение в правом желудочке. Была увеличена концентрация ингаляционного анестетика и начато дробное вве­дение пропранолола по 1 мг в/в. В результате ЧСС снизилась до 115 уд/мин, но АД повысилось до 250/160 мм.рт. ст. Внезапно развилась желудочко­вая тахикардия с выраженным снижением АД. Был введен лидокаин и подготовлен к работе дефибрил-лятор, после чего желудочковая тахикардия смени­лась фибрилляцией желудочков.

Как можно объяснить артериальную гипертонию, тахикардию и аритмию?

Дифференциальный диагноз при выраженной артериальной гипертонии и тахикардии включает феохромоцитому, злокачественную гипертермию и тиреотоксический криз. В данном случае было об­наружено, что удлинительная трубка, маркирован­ная "нитроглицерин", по ошибке была подсоедине­на к инфузионному мешку с раствором адреналина.

Как объяснить парадоксальную реакцию на пропранолол?

Адреналин вызывает тахикардию (стимуляция β₁-адренорецепторов — прямое хронотропное дейст­вие; стимуляция β₂-адренорецепторов — опосредо­ванное вазодилатацией увеличение ЧСС) pi подъем АД (стимуляция β₁-адренорецепторов). Пропрано­лол является неселективным β-адреноблокатором, поэтому он устраняет тахикардию, обусловленную влиянием адреналина на β-адренорецепторы. Про­пранолол не влияет на вазоконстрикцию, обуслов­ленную действием адреналина на β₁- адренорецеп-торы. Конечный итог введения пропранолола на фоне инфузии адреналина — снижение ЧСС и по­вышение АД.

Почему во время индукции анестезии не развилась артериальная гипотония?

Тот факт, что стандартная расчетная доза тио-пентала не привела к снижению АД у пожилого больного с дегидратацией и тяжелым сопутствую­щим заболеванием сердца, должен был вызвать удивление и навести на подозрения. Инфузия адре­налина компенсировала гипотензивное действие тиопентала, так что гемодинамика оставалась ста­бильной.

Почему развилась желудочковая тахикардия?

Передозировка адреналина может вызвать опас­ные для жизни желудочковые аритмии. Высокая кон­центрация ингаляционного анестетика сенсибилизи­рует миокард к аритмогенному действию адреналина. Кроме того, расположенный в правом желудочке кон­чик катетера Свана-Ганца мог раздражать эндокард и пути проведения сердечного импульса.

Какие факторы способствовали этому осложнению анестезии?

Этому осложнению анестезии опосредованно способствовал ряд факторов: проведение операции в полночь (за рабочий день накопилась усталость врача); отсутствие предоперационной подготовки (невозможность оптимизации состояния больно­го); использование препаратов, подготовленных к работе другим анестезиологом; решение присту­пить к индукции анестезии и операции, несмотря на неправильное положение кончика катетера Сва­на-Ганца. Результатом этого стечения обстоя­тельств, неправильных решений и плохого состоя­ния больного явился неблагоприятный исход.

Список литературы

Anderton JM, Keen RI, Neave R (editors): Positioning of Surgical Patient. Butterworths, 1988.

Berry AJ, Greene ES: The risk of needlestick injuries and needlestick-transmitted diseases in the practice of anesthesiology. Anesthesiology 1992;77:1007.

Bogner MS: Human Error in Medicine. Lawrence Erlbaum, 1994.

Brown DL (editor): Risk and Outcome in Anesthesia, 2nd ed. Lippincott, 1992.

Cheney FW et al: Standard of care and anesthesia liability. JAMA 1989;261:1599.

Eichhorn JH: Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through safety monitoring. Anesthesiology 1989;70:572.

Gravenstein N(editor): Manual of Complication du­ring Anesthesia. Lippincott, 1991

Gravenstein JS, Holzer JF(editors): Safety and Cost Containment in Anesthesia. Butterworth, 1988.

Holzman RS: Latex allergy: An emerging operating room problem. Anesth Analg 1993; 76:635-41.

Kritchevsky SB, Simmons BP: Continuous quality im-rovement: concepts and applications for physician care. JAMA 1991; 266:1817.

Levy JH: Anaphylactic Reactions in Anesthesia and Intensive Care, 2nd ed. Butterworth-Heinemann, 1992.

Limn JN (editor): Epidemiology in Anaesthesia: The Techniques of Epidemiology Applied to anaesthe­tic Practice. Edward Arnold, 1986.

Martin JT: Compartment syndromes: Concept and perspectives for the anesthesiologist. Anesth Analg 1992;75:275.

Pierce E, Cooper J: Equipment-related anesthetic inci­dents. Int Anesthesiol CHn 1984;22:133.

Recommendations for Infection Control for the Prac­tice of Anesthesiology. American Society of Anes­thesiologists, 1992.

Silverstein JH, Silva DA, Iberti TJ: Opioid addiction in anesthesiology. Anesthesiology 1993;79:354.

Taylor TH, Major E (editors): Hazards and Comlica-tions of Anaesthesia, 2nd ed. Churchill Livingsto-ne,1993.

Weinger MB, Englund CE: Ergonomic and human fac­tors affecting anesthetic vigilance and monitoring performance in the operating room environment. Anesthesiology 1990;73:995.