47 Осложнения анестезии и профессиональные вредности в анестезиологии

Периоперационные осложнения и летальность могут быть сопряжены с предоперационным со­стоянием больного, хирургическим вмешательст­вом и анестезией. Классификация ASA позволяет количественно оценить риск периоперационных осложнений в зависимости от предоперационного состояния больного (глава 1). В некоторых иссле­дованиях предпринимались попытки количествен­ной оценки риска в зависимости от отдельных со­стояний и заболеваний (например, от предшест­вующего инфаркта миокарда). Отметим, что любая схема, не учитывающая характера операции и вида анестезии, не позволяет достаточно полно оценить периоперационный риск. Так, у больного с инфарк­том миокарда в анамнезе (3 класс по ASA) резекция легкого сопряжена с большим риском осложнений, нежели операция по поводу паховой грыжи. Прием пищи незадолго до операции повышает риск перио­перационных осложнений.

В предыдущих главах обсуждались осложне­ния, характерные для отдельных сопутствующих за­болеваний и видов хирургических вмешательств. Все еще встречаются осложнения, обусловленные ошибками при проведении анестезии. В этой главе рассматривается распространенность, причины и про­филактика осложнений анестезии. Кроме того, обсу­ждаются осложнения, обусловленные положением больного на операционном столе, внутрибольничной инфекцией, аллергией на лекарственные препараты и латекс. Отдельный раздел посвящен профессио­нальным вредностям в анестезиологии: рассматрива­ются длительное воздействие следовых концентра­ций анестетиков, риск инфекций, злоупотребление лекарственными препаратами, воздействие рентге­новского облучения.

Общие сведения

Распространенность

Распространенность осложнений анестезии по ряду объективных причин точно оценить трудно. Прежде всего, во многих случаях невозможно установить, чем именно обусловлен неблагоприятный исход — сопутствующими заболеваниями, тяже­стью операции или анестезией, потому что могут сочетаться все три фактора. Кроме того, сложно сформулировать, что именно попадает под опреде­ление "осложнение анестезии". Понятно, что таким осложнением является летальный исход, но в на­стоящее время смерть в периоперационном перио­де достаточно редка, так что для каких-либо стати­стически достоверных выводов потребуется про­вести исследования у очень большого количества больных. Наконец, из-за боязни юридического пре­следования не о всех случаях осложнений анесте­зии сообщается в органы здравоохранения.

Тем не менее во многих исследованиях предпри­нимались попытки выяснить частоту летальных ис­ходов, сопряженных с анестезией (иногда ее называ­ют анестезиологической летальностью). Очевидно, что в большинстве случаев смерть в периоперацио-ном периоде обусловлена не осложнениями анесте­зии, а тяжелым исходным состоянием больного или же воздействием операции. Частота летальных ис­ходов, сопряженных именно с анестезией, за по­следние 30 лет снизилась с 1 -2 смертей на 3000 ане­стезий до 1-2 смертей на 20 000 анестезий. К этой статистике следует относиться с некоторым скеп­тицизмом, поскольку она основана на данных, по­лученных из многих стран и с использованием раз­личных методологий. Согласно новым данным, в некоторых лечебных учреждениях анестезиоло­гическая летальность составляет менее 1: 20 000. Это снижение объясняется применением совре­менных мониторов, лучшим пониманием физиоло­гии и фармакологии, усовершенствованием хирур­гии и терапии.

Причины

Осложнения анестезии можно разделить на пре­дотвратимые и неизбежные. Примеры последних включают синдром внезапной смерти, смертельные идиосинкразические реакции на лекарственные препараты, а также неблагоприятный исход, возникший несмотря на отсутствие ошибок в ведении больного. Исследованиями обнаружено, что боль­шинство случаев, сопряженных с анестезией смер­тей и тяжелых осложнений, являются предотврати­мыми. Причиной предотвратимых осложнений ане­стезии чаще всего являются человеческие ошибки (табл. 47- 1),реже — неполадки в работе оборудова­ния (табл. 47-2). К сожалению, люди (в том числе анестезиологи) всегда будут с некоторой частотой совершать ошибки — иными словами, человеческие ошибки неизбежны. Отметим также, что предот­вратимое осложнение не является синонимом не­компетентности.

ТАБЛИЦА 47-1. Наиболее распространенные чело­веческие ошибки, являющиеся причиной предот­вратимых осложнений анестезии

• Невыявленная разгерметизация дыхательного контура

• Ошибочное введение лекарственного препарата

• Ошибки в обеспечении проходимости дыха­тельных путей

• Ошибки при управлении наркозным аппаратом

• Ошибки при проведении инфузионной терапии

• Рассоединение линии для внутривенной инфузии

В большинстве случаев тяжелые осложнения анестезии обусловлены нарушением проходимости дыхательных путей или расстройствами дыхания. Примеры включают неадекватную вентиляцию, преждевременную экстубацию, невыявленную ин­тубацию пищевода. Разгерметизация дыхательного контура чаще всего обусловлена отсоединением кон­нектора эндотрахеальной трубки. Уменьшить риск этих осложнений позволяют встроенная в новые нар­козные аппараты тревожная сигнализация снижения давления в дыхательном контуре, а также капногра-фический мониторинг. Наиболее распространенной причиной интраоперационной остановки сердца яв­ляется гипоксия, обусловленная неадекватной вен­тиляцией (или даже ее отсутствием) на фоне введе­ния миорелаксантов. Аспирационная пневмония об­суждается в главе 15.

ТАБЛИЦА 47-2. Оборудование, неполадки в работе которого являются распространенными причинами предотвратимых осложнений анестезии

• Дыхательный контур

• Мониторы

• Аппарат ИВЛ

• Наркозный аппарат

• Ларингоскоп

Некоторая доля человеческой ошибки имеется и в большинстве осложнений, связанных с наркоз­ным аппаратом: непреднамеренный поворот руко­ятки вентиля подачи газов, неправильные настрой­ки испарителей, нарушения централизованной по­дачи газов; незамеченная активация тревожной сигнализации подачи газов. Иногда вместо одного лекарственного препарата по ошибке вводят дру­гой; в США и Западной Европе это чаще всего быва­ют при использовании миорелаксантов и ингибито­ров ацетилхолинэстеразы. Вообще легко перепу­тать лекарственные препараты, заранее набранные в непромаркированные одинаковые шприцы. Ино­гда ошибка состоит во введении слишком большой или слишком маленькой дозы лекарственного пре­парата. На анестезиологическом столике должны находиться только необходимые для данной ане­стезии шприцы и ампулы с лекарственными препа­ратами. Шприцы должны быть четко промаркиро­ваны. Во избежание ошибок с дозой каждый лекар­ственный препарат нужно всегда разводить до какой-либо определенной концентрации.

Еще одно обобщение, которое можно сделать от­носительно тяжелых осложнений анестезии — это то, что обычно они сопряжены с некоторыми стан­дартными факторами (табл. 47-3). Например, обычная предоперационная проверка оборудова­ния и обучение персонала работе с оборудованием позволит значительно снизить, если не полностью устранить, осложнения, связанные с неполадками в работе оборудования. Такая ошибка, как интуба­ция пищевода, может послужить причиной тяжело­го гипоксического повреждения мозга, если долгое

ТАБЛИЦА 47-3. Факторы, сопряженные с человече­скими ошибками и неисправностью оборудования

Фактор	Пример
Неадекватная подготовка	Отсутствие проверки ис­правности наркозного аппа­рата перед анестезией; от­сутствие предоперационно­го обследования; торопли­вость и недобросовестность
Недостаточный опыт и неадекватная подготовка	Неумение правильно обра­щаться с оборудованием
Дефицит информации	Невозможность наблюдения за операционным полем; плохое взаимодействие с хи­рургами
Физические и эмо­циональные факторы	Усталость; личные проблемы

время остается нераспознанной из-за неадекватно­го мониторинга или недостатка бдительности. Дру­гой тип человеческой ошибки состоит в игнориро­вании наиболее критической проблемы из-за фик­сации внимания на менее важной проблеме или неправильном решении (фиксационная ошибка). Многие несчастные случаи в анестезиологии обу­словлены сочетанием неблагоприятных обстоя­тельств, неправильных суждений и технических ошибок (цепь ошибок).

Профилактика

Выделяют следующие стратегии, позволяющие снизить риск тяжелых осложнений анестезии: усо­вершенствование интраоперационного мониторинга и методик анестезии; улучшение образования анесте­зиологов; разработка более подробных протоколов и стандартов; внедрение специальных программ управления риском. Усовершенствование монито­ринга и методик анестезии достигается за счет более внимательного наблюдения за больным, применения современных мониторов и наркозных аппаратов, эр­гономичной организации рабочего места. Большин­ство осложнений возникает в ходе поддержания анестезии, а не во время индукции или пробужде­ния, т. е. они обусловлены утратой бдительности. Заподозрив осложнение, анестезиолог должен в первую очередь прибегнуть к клиническим мето­дам исследования — осмотру, аускультации и паль­пации. Инструментальные методы исследования и мониторинга только дополняют, но не заменяют органов чувств анестезиолога.

Основной задачей Общества анестезиологиче­ского образования (Society for Education in Ane­sthesia) является улучшение подготовки анестезио­логов в резидентуре¹. Конечно, образование должно продолжаться и после окончания резидентуры, по­скольку появляются новые лекарственные препара­ты, методики анестезии, оборудование. Так, незави­симо от времени окончания резидентуры каждый анестезиолог должен быть знаком с рекомендуемы­ми стандартами интраоперационного мониторинга (глава 6), протоколом проверки оборудования (гла­ва 4), порядком предоперационного обследования (табл. 1-3 и 1-4) и послеоперационного ведения больного (рис. 1-3), протоколом передачи больного другому анестезиологу (табл. 47-4). Медико-юри­дические обязательства, регулирующие соблюде­ние некоторых стандартов, вносят свой вклад в безопасность пациентов.

Программы снижения риска и непрерывного улучшения качества, внедряемые на уровне отделе-

¹ Аналог клинической ординатуры в РФ — Прим. пер.

ТАБЛИЦА 47-4. Протокол передачи больного дру­гому анестезиологу, содержащий всю необходимую информацию

• Значимые данные анамнеза, физикального об­следования, лабораторных и инструментальных исследований • План операции и анестезии (например, предпо­лагаемая продолжительность операции, методи­ка анестезии) • Характеристика течения анестезии (например, оцениваемая кровопотеря, инфузионная терапия, реакция на анестетики, возможные трудности) • Предлагаемый подход к принятию решений (на­пример, препарат выбора для углубления ане­стезии, повышения АД, миорелаксации) • Оба анестезиолога должны проверить основные параметры жизнедеятельности и показатели мо­ниторинга (например, АД, ЧСС, правильность ритма сердца, дыхательные шумы, концентрация анестетиков во вдыхаемой смеси), после чего им следует сверить свои результаты и убедиться в их тождественности

нии анестезиологии, позволяют снизить анестезио­логическую летальность и частоту осложнений за счет усовершенствования оборудования, постоян­ного образования и правильного управления кадра­ми. Существуют специальные комитеты, в задачу которых входит идентификация и предотвращение потенциальных осложнений анестезии; разработка стратегии управления отделениями анестезиологии; контроль качества анестезиологического оборудо­вания; внедрение стандартов конфиденциальности; оценка правильности проводимого лечения. Систе­ма улучшения качества позволяет беспристрастно анализировать осложнения, гарантирует согласие врачей на производство необходимых процедур; обеспечивает постоянный мониторинг индикаторов качества.

Положение больного на операционном столе

Изменение положения тела влияет на функцию различных систем организма, и при заболеваниях эти влияния могут усиливаться. Например, боль­шинство людей хорошо переносит вставание с кро­вати по утрам, но при ограниченном сердечном ре­зерве оно может привести к головокружению или даже обмороку. Общая и регионарная анестезия по­давляют компенсаторные реакции на изменение положения тела. Существуют порочные положе­ния тела, которые относительно безопасны в тече­ние короткого промежутка времени, но способны привести к осложнениям, если человек не способен двигаться в ответ на боль. Например, пациент, за­снувший в состоянии алкогольного опьянения на твердом полу, может проснуться с повреждением плечевого сплетения. Подобным образом регионар­ная и общая анестезия подавляют защитные реф­лексы и способствуют развитию различных повре­ждений.

Постуральная гипотония является наиболее распространенным последствием изменения поло­жения тела больного на операционном столе. Суще­ствует ряд мер, позволяющих снизить риск посту-ральной гипотонии: изменение положения тела должно быть плавным, нельзя допускать резких или чрезмерных движений (например, слишком быстрого перевода в положение сидя из положения лежа); при выраженном ухудшении основных пара­метров жизнедеятельности, больного следует вер­нуть в исходное положение; перед изменением поло-жения тела нужно убедиться в отсутствии гиповоле-мии и при необходимости перелить инфузионные растворы; следует иметь наготове лекарственные препараты, необходимые для коррекции ожидае­мой неблагоприятной реакции. Поверхностная анестезия снижает риск постуральной гипотонии, но при случайном смещении эндотрахеальной трубки во время изменения положения тела может вызвать кашель и подъем АД. В табл. 47-5 подыто­жено, какое влияние на организм оказывают раз­личные положения больного на операционном сто­ле. oтметим, что эти данные представлены в общем виде и могут различаться в зависимости от ОЦК и сердечного резерва.

Неправильное положение больного на операци­онном столе может быть причиной многих осложне­ний (табл. 47-6). Эти осложнения включают воздуш­ную эмболию (необходимым условием является ги-поволемия); ишемическое повреждение периферических нервов; некроз пальцев, обуслов­ленный длительным сдавливанием и требующий ампутации. Существует ряд подходов, позволяю­щих снизить риск этих осложнений. Так, во время предоперационного обследования нужно оценить пределы, до которых можно изменять положение тела. Необходимо подложить толстый слой мягко­го материала под костные выступы, подверженные риску позиционной ишемии нервы, а также любые участки тела, которые находятся или потенциально могут находиться в контакте с операционным сто­лом. Нельзя допускать чрезмерного сгибания или разгибания суставов. Перед началом анестезии иногда целесообразно предложить больному оценить, насколько комфортно для него то или иное положе­ние. Наконец, анестезиолог должен представлять себе весь спектр осложнений, сопряженных с поло­жениями больного на операционном столе. Особую угрозу для безопасности больного создают периоды отсутствия мониторинга (например, при транспор­тировке и перекладывании).

Предполагают, что выявляемое в послеопераци­онном периоде повреждение периферических нер­вов может быть обусловлено неправильным поло­жением больного на операционном столе. Основ­ным механизмом повреждения нервов обычно является сдавление или тракция. Так, сдавление нерва нарушает его кровоснабжение, что приводит к отеку, ишемии и некрозу нейронов. Риск сдавле-ния высок, когда нерв проходит через замкнутое про­странство, отграниченное плотными костно-фасци-альными оболочками (синдром повышенного внут-рифасциального давления) или располагается поверхностно (например, общий малоберцовый нерв, проходящий по поверхности малоберцовой кости). Синдром повышенного внутрифасциального дав­ления может возникать при кровотечениях в замк­нутое пространство после пункции сосуда. Если внутрифасциальное давление слишком высоко и своевременно не проведена хирургическая деком­прессия (фасциотомия), то высока вероятность некроза мышц, миоглобинурии и дисфункции по­чек. Проведенные на больших контингентах боль­ных, исследования показали, что точная причина пе-риоперационных повреждений периферических нервов часто остается неизвестной. Чаще всего по­вреждаются общий малоберцовый, локтевой, бед­ренный и седалищный нервы, а также плечевое сплетение.

Определенные положения больного на операци­онном столе сопряжены с травмой отдельных нер­вов. Например, при неправильной укладке в лито-томическое положение повреждается общий мало­берцовый нерв. Факторы риска повреждения общего малоберцового нерва после операции в ли-тотомическом положении: продолжительная опе­рация, артериальная гипотония, сдавление голе­ней, чрезмерное сгибание нижних конечностей, низкий вес, преклонный возраст, курение, сопутст­вующий сахарный диабет или заболевание перифе­рических сосудов. Повреждение локтевого нерва может быть обусловлено его длительным сдавлива­нием в локтевом канале (синдром наружного сдав-ления локтевого канала), например, при чрезмер­ном сгибании руки в плечевом суставе (под углом > 90°) или пронации предплечья (рис. 47-1). Факто­ры риска периоперационного повреждения локте-

ТАБЛИЦА 47-5. Положение больного на операционном столе: влияние на организм

Положение на операционном столе	Системы органов	Физиологические эффекты
На спине Горизонтальное1	Кровообращение	Выравнивание давления во всей артериальной системе; увеличение ЦВД и сердечного выброса; снижение ЧСС и ОПСС
	Дыхание	Под действием силы тяжести увеличивается кровоток в нижерасположен­ных (задних) сегментах легких; органы брюшной полости смещают диа­фрагму вверх. При спонтанном дыхании лучше вентилируются задние сег­менты легких, при ИВЛ — передние. ФОЕ снижается и у пожилых может быть ниже объема закрытия
Положение Тренделенбурга	Кровооб­ращение	Активация барорецепторов обычно приводит к снижению сердечного вы­броса, ОПСС, ЧСС и АД
	Дыхание	Выраженное снижение легочных объемов вследствие смещения органов брюшной полости в краниальном направлении; повышенный риск вентиля-ционно-перфузионных нарушений и ателектазов; повышенный риск регур-гитации
	Прочее	Повышение внутричерепного давления и снижение мозгового кровотока вследствие застоя в мозговых венах; повышение внутриглазного давления при глаукоме
Положение с приподнятым головным концом	Кровообращение	Снижается преднагрузка, сердечный выброс и АД. Барорефлексы повыша­ют симпатический тонус, ЧСС и ОПСС
	Дыхание	Снижается работа дыхания (при спонтанной вентиляции); ФОЕ увеличива­ется
	Прочее	Может снизиться церебральное перфузионное давление и мозговой кровоток
Литотомиче-ское положение	Кровооб­ращение	Аутотрансфузия из сосудов ног приводит к увеличению ОЦК и преднагруз-ки; опускание ног оказывает противоположный эффект. Влияние на АД и сердечный выброс зависит от ОЦК
	Дыхание	Снижение ЖЕЛ; повышенная вероятность аспирации
Положение на животе	Кровооб­ращение	Депонирование крови в ногах и увеличение внутрибрюшного давления м­жет привести к снижению преднагрузки, сердечного выброса и АД2.
	Дыхание	Сдавление живота и грудной клетки снижает общую растяжимость легких и повышает работу дыхания
	Прочее	Чрезмерный поворот головы может затруднить отток венозной крови от мозга и привести к снижению мозгового кровотока
Положение лежа на боку	Кровооб­ращение	Сердечный выброс в отсутствие нарушений венозного возврата не меняет­ся. АД снижается вследствие уменьшения ОПСС
	Дыхание	Снижение объема нижерасположенного легкого; увеличение кровотока в нижерасположенном легком. Увеличение вентиляции нижерасположен­ного легкого у бодрствующего больного (нет нарушений вентиляцион-но-перфузионных отношений); снижение вентиляции нижерасположенного легкого у больного в состоянии анестезии (есть нарушения вентиляцион-но-перфузионных отношений). Введение миорелаксантов и наложение пнемоторакса усугубляют нарушения вентиляционно-перфузионных отно­шений (глава 24)
Положение на операционном столе	Системы органов	Физиологические эффекты
Положение сидя	Кровообра­щение	Депонирование крови в нижней половине тела приводит к снижению ОЦК. Сердечный выброс и АД снижаются, несмотря на увеличение ЧСС и ОПСС
	Дыхание	Легочные объемы и ФОЕ увеличиваются, повышается работа дыхания
	Прочее	Уменьшается мозговой кровоток

1. Эффекты, характерные для горизонтального положения, представлены в сравнении с положением стоя. Все другие по­ложения сравниваются с горизонтальным положением.

2. Изменения, обусловленные положением лежа на животе, усугубляются при подкладывании седловидной рамы (исполь­зуется при операциях на позвоночнике) и ослабляются при модификации укладки по типу складного ножа.

ТАБЛИЦА 47-6. Осложнения, сопряженные с положением больного на операционном столе

Осложнение	Положение на опера­ционном столе	Профилактика
Воздушная эмболия	Сидя, на животе, с при­поднятым головным концом	Поддержание положительного венозного давления в области операционной раны (глава 26)
Облысение	На спине, литотомиче-ское, Тренделенбурга	Предотвращение и устранение артериальной гипо­тонии, подкладывание под голову подушечки, пе­риодический поворот головы с боку на бок
Боль в спине	Любое	Подкладывание валика или подушечек под поясни­цу, умеренное сгибание ног в тазобедренных суста­вах
Синдром повышенного внутрифасциального давления	Риск осложнения особен­но высок в литотомиче-ском положении	Обеспечение адекватного перфузионного давления, предупреждение сдавления извне
Повреждение роговицы	Риск осложнения особен­но высок в положении на спине	Наложение защитной повязки и увлажнение глаз ка­плями "искусственная слеза"
Травматическая ампута­ция пальцев	Любое	Проверка положения пальцев перед каждым изме­нением положения операционного стола
Повреждение нервов Плечевое сплетение Общий малоберцовый нерв Лучевой нерв Локтевой нерв	Любое Литотомическое, на боку Любое Любое	Избегать вытяжения и прямого сдавления шеи и подмышечной области Подкладывание мягких прокладок на латеральную поверхность верхних отделов голени Избегать сдавления латеральной поверхности плеча Подкладывание подушечек под локоть, супинация предплечья
Ишемия сетчатки	На животе, сидя	Избегать давления на глазное яблоко
Некроз кожи	Любое	Подкладывание подушечек под костные выступы

вого нерва: мужской пол, недостаток или избыток веса, длительная госпитализация. У некоторых лю­дей вероятность повреждения локтевого нерва осо­бенно высока из-за профессиональной предраспо­ложенности или анатомических особенностей (на­пример, поверхностное расположение локтевого канала). Повреждение плечевого сплетения после пребывания в положении на боку может быть обу­словлено неправильным положением подмышеч­ного валика. Этот валик должен располагаться кау-дальнее подмышечной впадины (во избежание пря­мого давления на плечевое сплетение) и быть достаточно большим (чтобы предотвратить давление края операционного стола).

Травма некоторых нервов сопряжена с характе­ром операции: например, после кардиохирургиче-ских вмешательств относительно часто поврежда­ется локтевой и седалищный нерв. Конечно, иногда повреждение нерва может быть обусловлено хи­рургическими манипуляциями: так, пересечение длинного грудного нерва (С5-С7) при удалении легкого или иссечении подмышечных лимфатиче­ских узлов может привести к параличу передней зубчатой мышцы (крыловидная лопатка). Для оценки повреждения периферических нервов в послеоперационном периоде требуется консультация невропатолога. Нейрофизиологические исследова­ния (например, электромиография, скорость про­ведения импульса по нерву) позволяют точно оп­ределить уровень повреждения, документировать тяжесть неврологического дефицита и помочь вы­явить возможную причину.

Внутрибольничная инфекция

Распространенность внутрибольничных инфек­ций, сопряженных с анестезией, точно неизвестна; представляется, что она невысока. Вместе с тем су­ществуют рекомендации относительно профилак­тики этих инфекций, основанные на здравом смыс­ле и разработанные Центрами по контролю и про­филактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention), а также ASA (см. Список литературы ниже в этой главе). Некоторые из этих рекомендаций в несколько видоизмененном виде приведены ниже:

• Оборудование, которое находится в контакте с любым стерильным участком тела, должно быть простерилизовано перед применением.

Рис. 47-1. При пронации предплечья существует риск сдавления локтевого нерва в локтевом канале извне (А). Супи­нация предплечья позволяет избежать этого осложнения (Б). (Воспроизведено из Wadsworth TG: The cubital tunnel and the external compression syndrome. Anesh Analg 1974;53;303.)

• Оборудование, которое находится в контакте со слизистыми, но не предназначено для про­никновения в глубжележащие ткани, должно быть чистым. Стерильность необязательна.

• Оборудование, обычно не входящее в контакт с больным или соприкасающееся только с непо­врежденной кожей, следует обрабатывать еже­дневно или при наличии видимых загрязнений.

• Оборудование, предназначенное для одно­кратного применения, нельзя использовать повторно. Одноразовые шприцы и иглы мож­но применять только у одного больного.

• Лекарственные препараты, не содержащие консервант, следует готовить к применению в асептических условиях и применять только у одного больного; неиспользованные остатки следует немедленно утилизировать. Препарат, набранный в шприц и неиспользованный в те­чение 24 ч, должен быть уничтожен. Содержа­щие консервант и выпускаемые в многодозовых флаконах лекарственные препараты могут при­меняться у нескольких больных при условии строгого соблюдения правил асептики.

• Запорные трехходовые краны и инфузионные порты нужно поддерживать в стерильном со­стоянии.

• Линии для инвазивного мониторинга следует собирать по мере необходимости, а не загодя. Центральную вену необходимо катетеризиро­вать в стерильных условиях (обработка кожи антисептиком, использование маски и сте­рильных перчаток, отграничивание места пункции стерильным бельем, стерильная на­клейка). Место пункции следует ежедневно осматривать для своевременного выявления признаков инфекции, а капельницу и удлини­тельные трубки меняют каждые 72 ч.

Анафилактические реакции на лекарственные препараты

Анафилаксия — это аномальная, чрезмерная ре­акция организма на чужеродное вещество (напри­мер, лекарственный препарат, инфузионный рас­твор), опосредуемая реакцией антиген-антитело (реакция гиперчувствительности I типа). Распро­страненность анафилактических реакций состав­ляет 1 на 5 000-25 000 анестезий. Даже низкомоле­кулярные лекарственные препараты могут прово­цировать анафилактические реакции, связываясь с белком-переносчиком (например, с альбумином). Комплекс лекарственный препарат-переносчик стимулирует образование антител класса IgE, кото­рые фиксируются на тучных клетках и базофилах (рис. 47-2). При повторном поступлении в орга­низм антиген связывается с этими антителами, что приводит к высвобождению из клеток различных медиаторов, включая лейкотриены, гистамин, про-стагландины, кинины и фактор, активирующий тромбоциты. Эффекты этих медиаторов (табл. 47-7) формируют клиническую картину анафилаксии (табл. 47-8).

Анафилактоидные реакции напоминают анафи­лактические, но протекают без взаимодействия ан­тител IgE с антигеном. Например, лекарственный препарат может активировать систему комплемента или непосредственно высвобождать гистамин из тучных клеток (например, крапивница после приме­нения больших доз морфина сульфата). Несмотря на различия в патогенезе, анафилактические и ана-филактоидные реакции нередко имеют сходную кли­ническую картину и в равной степени могут пред­ставлять опасность для жизни. Следует немедленно начать лечение, дифференцированное в зависимости от тяжести реакции (таблица 47-9).

Факторы риска анафилаксии включают молодой возраст, беременность, атопическое заболевание в анамнезе, повторное применение лекарственного

ТАБЛИЦА 47-7. Эффекты медиаторов, опосредующих анафилактические реакции

	Лейкотриены	Гистамин	Простагландины	Кинины	Фактор, активирующий тромбоциты
Увеличение проницаемости капилляров	X	X	X	X	X
Вазодилатация	X	X	X	X	X
Бронхоспазм	X	X	X	X
Спазм коронарных артерий	X	X	X
Угнетение сократительной способности миокарда	X

препарата. При перенесенной аллергической реак­ции или высоком риске ее возникновения показаны лабораторные исследования: внутрикожные пробы с аллергенами, тесты дегрануляции лейкоцитов или базофилов (проба на высвобождение гистами-на), радиоаллергосорбентный тест. Радиоаллерго-сорбентный тест представляет собой полуколиче­ственное определение антиген-специфического IgE в сыворотке. Профилактическое применение Н₁ -блокаторов (глава 15), кромолина натрия и кортикостероидов позволяет уменьшить тяжесть этих реакций.

Аллергия на латекс

Аллергия на изделия, содержащие латекс, мо­жет проявляться как легким контактным дермати­том, так и опасным для жизни состоянием. Наибо­лее тяжелые случаи обусловлены прямой IgE-oпo-средованной иммунной реакцией на полипептиды

Рис. 47-2. А. Индукция опосредованной IgE аллергии к лекарственным препаратам и другим аллергенам. Б. Реакция клеток, сенсибилизированных IgE, на повторный контакт с аллергеном. (Воспроизведено из Katzung BG (editor): Basic &Clinical Pharmacology, 5th ed. Appletone &Lange, 1994.)

ТАБЛИЦА 47-8. Клинические проявления анафи­лаксии

Системы органов	Клинические проявления
Кровообращение	Артериальная гипотония*, тахикардия, аритмии
Дыхание	Бронхоспазм*, кашель, одышка, отек легких, отек гортани, гипоксия
Кожа	Крапивница*, отек лица, зуд

* Ключевые симптомы, позволяющие распознать анафи­лаксию во время анестезии

натурального латекса. Причиной контактного дер­матита может быть реакция гиперчувствительности IV типа на химические вещества, вводимые в ла-текс-содержащие изделия в ходе производства. Вме­сте с тем считают, что возникший контактный дерма­тит может быть сопряжен с повышенным риском ана­филаксии к латексу в будущем. Длительный контакт с латексом и анафилаксия в анамнезе повышают ве­роятность сенсибилизации. К группе повышенного риска относятся медицинские работники, а также больные, которых часто подвергают процедурам с использованием латекс-содержащих приспособ­лений (например, повторные катетеризации моче­вого пузыря, диагностические клизмы с барием). Особенно высок риск аллергии на латекс при spina bifida, травме спинного мозга и врожденных анома­лиях мочеполовых органов. В ходе предоперацион­ного обследования всем больным необходимо зада­вать вопрос об аллергии на латекс.

Анафилактическая реакция может развиться более чем через час после контакта с латексом, по­этому часто ее причиной ошибочно считают другие вещества (например, лекарственные средства, кро­везаменители). Лечение: как при других анафилак­тических реакциях (табл. 47-9). Препарат выбора — адреналин (0,4 мкг/кг в/в).

ТАБЛИЦА 47-9. Лечение анафилактических и ана-филактоидных реакций

Остановить введение лекарственного препарата Довести концентрацию кислорода в дыхатель­ной смеси до 100% Ввести адреналин (0,01-0,5 мг в/в или в/м)* Перелить инфузионные растворы ( 1 -2 л раство­ра Рингера с лактатом) Ввести аминофиллин (5-6 мг/кг в/в) Ввести дифенгидрамин (50-75 мг в/в)

* Доза и путь введения адреналина зависят от тяжести ре­акции

При высоком риске аллергии на латекс проводят внутрикожные пробы, тесты дегрануляции лейкоци­тов или базофилов, радиоаллергосорбентные тесты. Профилактика аллергической реакции на латекс у сенсибилизированных больных состоит в превен­тивном применении лекарственных препаратов и абсолютном отказе от использования латекс-содер-жащих изделий. Фармакологическая профилактика, эффективность которой четко не установлена, состо­ит в введении перед операцией h₁- и Н₂-блокаторов и кортикостероидов (глава 15). Латекс содержат мно­гие приборы и принадлежности, применяемые в ане­стезиологии: перчатки, жгуты, эндотрахеальные трубки, меха аппаратов ИВЛ, порты внутривенных катетеров, манжетки для измерения АД, лицевые маски. Документирована аллергическая реакция, обусловленная вдыханием ничтожного количества антигена латекса, содержащегося в аэрозоле талька для перчаток. Содержащие латекс изделия должны быть соответствующим образом промаркированы. При сенсибилизации к латексу можно использовать только не содержащие латекс принадлежности и при­боры: поливиниловые или неопреновые перчатки, силиконовые эндотрахеальные трубки и ларингеаль-ные маски, пластмассовые лицевые маски). Из мно-годозовых флаконов перед использованием следует удалить резиновые пробки.

Профессиональные вредности в анестезиологии