Физиология печени и анестезия

Печень является самым крупным органом тела: вес ее у взрослого человека составляет 1500-1600 г. Печень выполняет множество сложных и взаимо­связанных функций. Вследствие большого функ­ционального резерва клинически значимая дис­функция печени после анестезии и операции воз­никает редко — в основном при сопутствующих заболеваниях печени, а также при идиосинкразии к галогеносодержащим ингаляционным ансстетикам. В этой главе обсуждается физиология печени, лабораторное исследование ее функции, а также влияние анестезии на функцию печени. Глава 34 посвящена анестезии при сопутствующих заболе­ваниях печени.

Функциональная анатомия

С точки зрения классической анатомии печень разделяется на правую и левую долю серповидной связкой. Правая доля крупнее, на ее задненижней поверхности выделяют две дополнительные ма­ленькие доли — хвостатую и квадратную. С точки зрения хирургической анатомии деление печени осуществляется в соответствии с ее кровоснабже­нием. Согласно этому подходу, граница между пра­вой и левой долей определяется местом бифурка­ции печеночной артерии и воротной вены (ворота печени), серповидная связка разделяет левую долю на медиальный и латеральный сегменты, а всего в печени выделяют восемь сегментов.

Печень состоит из 50 000-100 000 отдельных анатомических единиц, называемых дольками. Дольки построены из печеночных пластинок ("ба­лок"), радиально расположенных вокруг централь­ной вены (рис. 34-1). Печеночные пластинки состо­ят из гепатоцитов. Каждую дольку окружает от че­тырех до пяти портальных трактов. В портальных трактах проходят печеночные артериолы, порталь­ные венулы, желчные канальцы, лимфатические сосуды и нервы. Ацинус, в отличие от дольки, явля­ется функциональной единицей печени. В середине ацинуса находится портальный тракт, на перифе­рии его расположены центральные вены. Клетки, прилежащие к портальному тракту (зона 1), хоро­шо оксигенируются, а клетки, расположенные вблизи центральных вен (зона 3), получают мень­шее количество кислорода и поэтому более чувст­вительны к гипоксии.

Кровь из печеночных артериол и портальных венул смешивается в синусоидах, которые располага­ются между печеночными пластинками и выполня­ют роль капилляров. Синусоиды выстланы эндотелиальными клетками и макрофагами (синоним: клетки Купфера). Между синусоидами и гепатоцитами располагается пространство Диссе. Отток крови от печеночных долек осуществляется по центральным венам, которые, сливаясь, формиру­ют печеночные вены (правую, среднюю и левую), впадающие в нижнюю полую вену (рис. 34-2). От­ток венозной крови от хвостатой доли осуществля­ется по отдельным венам.

Желчные канальцы начинаются между гепато-цитами в пределах каждой пластинки и, соединя­ясь, образуют желчные протоки. В пластинках формируется также обширная сеть лимфатических

34

протоков, которые непосредственно сообщаются с пространством Диссе.

Иннервация печени осуществляется симпатиче­скими (Т6-Т11) и парасимпатическими нервными волокнами (правый и левый блуждающие нервы), а также волокнами, отходящими от правого диафраг-мального нерва. Некоторые вегетативные волокна до образования печеночного сплетения вначале пе­реключаются на нейронах чревного сплетения, в то время как другие достигают печени в составе внут­ренностных нервов и ветвей блуждающего нерва. Большинство чувствительных афферентных воло­кон проходит в составе симпатических нервов.