7.2.6. Тощая и подвздошная кишки

Дивертикулы подвздошной кишки — непостоянно встречающийся врожденный дивертикул нижней трети подвздошной кишки, являющийся остатком не полностью редуцированного желточного стебля.

Рентгенологически выявляют выпячивание стенки подвздошной кишки длиной от 1 до 20–30 см, диаметром 0,5–5 см на расстоянии от илеоцекального клапана у новорожденных 10–25 см, у взрослых 40–80 см, иногда и 1,5–2 м. Если имеется сообщение между дивертикулом и подвздошной кишкой, его можно заполнить бариевой взвесью. В зависимости от степени и характера облитерации протока дивертикул приобретает форму конуса, шара или аппендикса. Бариевая взвесь длительно задерживается в дивертикуле. Дивертикул следует дифференцировать с червеобразным отростком, который при пероральном контрастировании заполняется бариевой взвесью позже дивертикула. Если дивертикул открываются в пупоный канатик, он определяется в виде яркого возвышения и свища на коже, из него выделяется жидкость. Контрастировать дивертикул в таких случаях можно через этот пупочный свищ.

Дискенизия тонкой кишки — нарушение двигательной деятельности кишки. Различают спазматическую гиперэвакуаторную, паретическую гипоэвакуаторную и дистоническую дискинезию.

Спазматической гиперэвакуаторной дискинезии свойственны сужение просвета кишки и ускорение продвижения бариевой взвеси по ее петлям с более быстрой, чем в норме, эвакуацией содержимого в слепую кишку. Паретическая гипоэвакуаторная дискинезия сопровождается расширением просвета тонкой кишки и медленным продвижением контрастного вещества по ее петлям. Дистоническая дискинезия проявляется чередованием суженных и расширенных сегментов тонкой кишки, вследствие чего РКВ надолго задерживается, перебрасываясь вперед или назад в расширенных петлях в других сегментах кишки эвакуация его бывает ускоренной.

Непроходимость тонкой кишки динамическая обусловлена нарушениями ее двигательной деятельности.

На обзорном снимке отмечают вздутие отдельных петель по ходу всего кишечника без четких горизонтальных уровней жидкости. Четко выраженного симптома Клойбера не бывает. При отсутствии уровней жидкости концы кишечных арок у основания как бы закруглены, а при наличии небольшого количества жидкости ее горизонтальные уровни располагаются на одной высоте. Симптома перемещения жидкости из одной петли в другую никогда не наблюдается. Стенка кишки не утолщена, контуры ее четкие. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Вздутые петли кишечника вплотную прилегают друг к другу.

Непроходимость тонкой кишки механическая обусловлена препятствием на пути продвижения кишечного содержимого.

Сопровождается резким расширением просвета кишки до 5–6 см и образованием чаш Клойбера, у которых ширина уровня жидкости больше высоты газового пузыря. Симптом арки при этом представляет собой изогнутую кверху петлю тонкой кишки, эаполненную газом и почти наполовину жидкостью, которая образует горизонтальные уровни, расположенные на равной высоте. Особое диагностическое значение имеет симптом перемещения (переливания) жидкости из одной петли кишки в другую, являющийся отображением усиленной двигательной функции кишки. При просветлении выявляются быстрое перемещение уровней жидкости, своеобразное качание их наподобие сообщающихся сосудов. Важен также симптом постстенотического спадения (сужения) кишки, характеризующийся отсутствием газа или малым его содержанием в толстой кишке (дистальнее уровня препятствия). Постоянный признак — супрастенотическое расширение просвета кишки. При этом виден характерный рисунок складок слизистой оболочки в виде поперечных полос или растянутой пружины. Решающий момент в установлении диагноза — выявление стойкой задержки РКВ над местом препятствия с сохранением горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке. В результате скопления бария в нижнем отделе кишечника образуются контрастированные чаши, над которыми располагаются жидкость и газ. При спаечной непроходимости в положении больного на боку обнаруживаются фиксация петель тонкой кишки и их сращение между собой.

Непроходимость тонкой кишки странгуляционная — механическая непроходимость кишечника, сопровождающаяся перекручиванием или ущемлением брыжейки со сдавлением проходящих в ней кровеносных сосудов. Такой вариант непроходимости наиболее часто встречается в клинической практике. Выделяют 4 стадии развития процесса: 1 — изолированное вздутие тонкой кишки без горизонтальных уровней жидкости; 2 — появляются и горизонтальные уровни жидкости с перемещением их из одной петли в другую; 3 — резкое вздутие тонкой кишки и множественные горизонтальные уровни жидкости; 4 — тонус кишки резко снижается вследствие развития некроза всех слоев стенки ущемленного участка кишки. Высота газового пузыря резко уменьшается, а длина уровней жидкости увеличивается, причем уровни располагаются на одной линии.

Заворот кишок — один из видов странгуляционной непроходимости кишечника, характеризующийся перекручиванием петли кишки вокруг оси брыжейки с нарушением кровоснабжения и проходимости. Особенно тяжело протекает тонкокишечный заворот. Клинически он проявляется схваткообразными болями и вздутием живота, повторной рвотой. Состояние больного прогрессивно ухудшается вследствие развивающегося шока.

Завороту петель кишечника способствует отсутствие фиксации брыжейки или недостаточное ее прикрепление на всем протяжении. Заворот может произойти в эмбриональном или постнатальном периоде. Он приводит к сдавлению проксимальных отделов тощей кишки, тромбозу брыжеечных сосудов, омертвлению средней кишки. Клинически врожденный заворот средней кишки проявляется усиленной перистальтикой кишечника, задержкой стула, редким мочеиспусканием, рвотой с примесью желчи. При осмотре живота отмечается его увеличение в объеме, при перкуссии — тимпанит.

Рентгенологическое исследование дает симптоматику механической кишечной непроходимости. Желудок и ДПК значительно увеличены в размерах, с горизонтальными уровнями жидкости.

Инвагинация илеоцекальная характеризуется внедрением тонкой кишки в толстую.

На обзорном снимке брюшной полости иногда удается определить «головку» инвагината на фоне газа в слепой или восходящей кишке в виде конуса или опухолевидного образования. Ретроградное контрастирование толстой кишки взвесь бария показывает полную непроходимость на участке инвагинации: полукруглый дефект наполнения с хорошо очерченными ровными контурами (симптом полумесяца или полулуния). Медленно проникая между «головкой» инвагината и стенками кишки, бариевая взвесь скиалогически дает картину «раковых клешней». После акта дефекации на уровне инвагината может появиться серия колец, отображающих растянутые складки рельефа слизистой.

Болезнь Крона — болезнь неясной этиологии, характеризующаяся ограниченным воспалением какого-либо участка пищеварительного тракта. В кишечной стенке его появляются гранулематозные изменения, изъязвления слизистой оболочки и сужение просвета кишки вплоть до полной обтурации. Чаще воспалительный процесс локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки.

Рентгенологически обнаруживаются неравномерное, прерывистое сужение пораженного отдела кишки, деформация ее контуров, ригидность стенки, часто со свищами, имеющиими характер «слепого синуса», и ограничение подвижности кишечных сегментов. Если форма стенозирующая, появляется «признак веревки» — резкое и стойкое сужение просвета кишки на значительном протяжении. Рельеф слизистой становится зернистым, полиповидным, при наличии язв выявляются ниши.