79. 41(III)Промежность

Мышцы и фасции мужской и женской промежности, их кровоснабжение и иннервация.

Промежность (перинеум) – область ромбической формы, расположенная между нижним краем лобкового симфиза и верхушкой копчика, а по бокам — между нижними ветвями лобковых, седалищных костей и седалищными буграми. Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, условно выделяет мочеполовую (переднюю) и анальную (заднюю) части промежности. Основой каждой из них является соответственно мочеполовая и тазовая диафрагма с поверхностными и глубокими мышцами и фасциями. В клинико-анатомическом смысле под промежностью понимают узкое пространство между наружными половыми органами и задним проходом. В этом пространстве хорошо заметен срединный кожный шов. Промежность может быть узкой и широкой.

Под кожей, жировой клетчаткой и поверхностной фасцией располагаются мышцы, фасции, клетчатка, образующие мочеполовую и тазовую диафрагмы, седалищно-прямокишечную ямку.

Мочеполовая диафрагма состоит из поверхностных и глубоких мышц. Поверхностная и глубокая поперечные мышцы и фасции образуют мышечно-сухожильный центр промежности, натянутый между противоположными седалищными ветвями и буграми. Часть волокон глубокой мышцы входит в состав наружного уретрального сфинктера. Поверхностная поперечная мышца промежности у женщин не выражена, а иногда отсутствует.

Глубокая пещеристая мышца (правая и левая) начинается от ветвей лобковых и седалищных костей. Обе мышцы соединяются посредине и вплетаются в сухожильный центр промежности. Наружный уретральный сфинктер отходит от лобковых костей, окружает мочеиспускательный канал у мужчин в перепончатой части и заканчивается в простате. У женщин охватывает мочеиспускательный канал у наружного отверстия и в луковичном участке, вплетается в стенку влагалища.

Верхний и нижний фасциальные листки мочеполовой диафрагмы окружают глубокие мышцы - уретральный сфинктер и глубокую поперечную мышцу. Над поверхностными мышцами лежит поверхностная фасция. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит уретра, а у женщин — уретра и вагина.

Поверхностные мышцы связаны с наружными половыми органами. Седалищно-пещеристая мышца, правая и левая, начинается и проходит вдоль нижней ветви седалищной кости и заканчивается в белочной оболочке пещеристых тел пениса или клитора. Луковично-губчатая мышца, правая и левая, начинается от луковицы пениса или луковицы преддверия влагалища и сухожильного центра промежности, охватывает губчатое тело и прикрепляется к белочной оболочке и поверхностной фасции на тыле члена или клитора.

Обе луковично-губчатые мышцы у мужчин посредине срастаются швом. Сокращаясь, они сдавливают пещеристые тела, дорсальную вену, бульбоуретральные железы и помогают эрекции и интродукции члена во влагалище. У женщин обе мышцы расходятся, охватывая влагалище на уровне и выше входа в него и образуя вместе с мышечной оболочкой мускулы - констрикторы кунии. При сокращении они суживают вход во влагалище, сдавливают большую железу и луковицу преддверия, участвуя вместе с эрегированным клитором и луковицей в формировании «оргастического кольца», что необходимо для возникновения женского оргазма и удержания семени во влагалище.

Тазовая диафрагма находится в анальном отделе промежности и образована поверхностными и глубокими мышцами с тазовой фасцией.

Наружный анальный сфинктер – поверхностная и непарная мышца тазовой диафрагмы — начинается от верхушки копчика и окружает анальное отверстие на уровне подкожной клетчатки.

Анальный леватор — мышца, поднимающая задний проход: правая и левая. Это глубокие мышцы тазовой диафрагмы начинаются от боковых стенок таза на уровне дугообразных линий подвздошных костей. Они петлеобразно охватывают ректум, срастаясь с адвентициальной и мышечной оболочками кишки. У мужчин частично переходят на простату, у женщин — на влагалище. Обе мышцы заканчиваются анально-копчиковой связкой.

Копчиковая мышца (парная) начинается от седалищной ости и прикрепляется к латеральному краю и верхушке копчика.

Нижняя тазово-диафрагмальная фасция, будучи продолжением ягодичной, выстилает стенки седалищно-прямокишечной ямки, покрывая внутреннюю запирательную мышцу и анальный леватор.

Верхняя тазово-диафрагмальная фасция является частью париетального листка внутритазовой фасции.

Висцеральная фасция таза образует лобково-пузырные, лобково-предстательные связки и пузырно-прямокишечную перегородку у мужчин, прямокишечно-влагалищную перегородку — у женщин.

Седалищно-прямокишечная ямка (правая и левая) располагаются по бокам от ануса между прямой кишкой и боковыми стенками таза. Она имеет призматическую форму, большую глубину и следующие стенки:

латеральную — из седалищного бугра и внутренней запирательной мышца;

медиальную — из анальных леватора и сфинктера;

переднюю — из поперечных промежностных мышц;

заднюю — из копчиковой мышцы и задних пучков анального леватора.

Ямка заполнена жировой клетчаткой, которая служит своеобразной эластической подушкой для прямой кишки. В клиническом отношении ямка важна тем, что в ней могут возникать гнойники.

Кровоснабжение промежности осуществляется ветвями внутренней половой артерии, которая проходит из полости таза через большое и малое седалищные отверстия в прямокишечно-седалищную ямку и распадается на нижнюю ректальную, промежностную и дорсальную пенисную (или клиторную) артерии. Одноименные артериям вены вливаются во внутреннюю подвздошную вену.

Приносящие лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые узлы.

Нервы промежности: половой, анококцигейные происходят из крестцово-копчикового сплетения, а для органов — из тазового симпатического сплетения и внутренностных парасимпатических нервов.

1. 1

   Общая анатомия кровеносных сосудов, закономерности их расположения и ветвления. Магистральные, экстраорганные и внутриорганные сосуды. Характеристика микроциркуляторного русла.

   (IV) Общее строение кровеносных сосудов

Кровеносные сосуды подразделяются на:

• артерии, несущие кровь от сердца в органы и ткани;

• вены, по которым кровь от тканей и органов движется к сердцу;

• микроскопические сосуды — самое многочисленное звено, расположенное между артериями и венами внутри органов и тканей и необходимое для обменных процессов.

Благодаря сердцу и кровеносным сосудам образуется большой и малый круг кровообращения, сосуды которых проникают всюду, за исключением эпителия кожи и слизистых, хрящей, ногтей, волос, роговицы и хрусталика глазного яблока, где питание осуществляется диффузно. Большой круг начинается восходящей аортой из левого желудочка, далее аорта разветвляется на многочисленные артерии, переходящие в органах и тканях в микроскопические сосуды, из которых формируются вены, последовательно они сливаются в верхнюю и нижнюю полую, впадающие в правое предсердие, где и заканчивается большой круг. Малый (легочный) круг начинается легочным стволом из правого желудочка, ствол распадается на правую и левую легочные артерии, которые после многократных разделений внутри легких на уровне ацинуса переходят в микрососуды. Из них формируются в конечном итоге четыре легочных вены (по две на каждое легкое), впадающие в левое предсердие. Парадокс кровообращения в малом круге состоит в том, что по артериям течет кровь, насыщенная углекислым газом (темная), а по венам — богатая кислородом (алая).

Артерии и вены имеют состав стенки:

• наружная оболочка из рыхлой соединительной ткани, насыщенная нервами и мелкими сосудами (vasa vasorum) для питания стенки;

• средняя оболочка из эластических, коллагеновых и гладкомышечных волокон кругового и спирального направления:

• внутренняя оболочка из эндотелия с базальной мембраной, подэндотелиального слоя с внутренней эластической мембраной, фибробластами, волокнами и отдельными гладкими миоцитами.

Артерии в зависимости от распределения в средней оболочке эластических и мышечных волокон подразделяются на артерии эластического типа (аорта, легочной ствол), мышечно-эластического (сонные, подключичные, бедренные) и мышечного (мелкие и частично среднего калибра). В венах средняя оболочка обеднена мышечными волокнами и многие из них имеют продольное направление. Внутренняя оболочка вен образует многочисленные полулунные клапаны, препятствующие обратному току крови, особенно в венах конечностей. Полые, легочные, воротная, почечные и вены головы, шеи, внутренних органов клапанов не имеют, но в них либо увеличивается количество мышечных волокон в средней оболочке , либо по периметру вены находится рыхлая клетчатка, удерживающая просвет вены постоянно открытым. На движение крови по полым венам и их притокам сильно влияет присасывающее действие грудной клетки из-за отрицательного давления в плевральных полостях и правом предсердии, дыхательных движений диафрагмы и вспомогательных мышц. Для некоторых вен характерны расширения, именуемые луковицами (верхняя и нижняя луковицы внутренней яремной вены). В твердой оболочке головного мозга находятся венозные пазухи (синусы), возникшие за счет расщепления листков этой фиброзной оболочки. Изнутри синусы выстланы эндотелием.

Закономерности расположения сосудов

• Артерии и сопровождающие их вены направляются к органам по кратчайшему пути; подходят с медиальной стороны, расположенной ближе к источнику кровоснабжения - аорте.

• Магистральные артерии и глубокие вены конечностей проходят с медиальной стороны от длинных трубчатых костей, артерии и вены окружают крупные суставы коллатеральными сетями.

• Нисходящая аорта и нижняя полая вена идут вдоль позвоночного столба, опираясь на него и получая защиту.

• Количество и топография органных артерий зависят не только от массы органа и строения, но и его закладки и функциональной значимости.

• Магистральные артерии среднего калибра сопровождаются 1-3 глубокими венами.

• Крупные артерии, вены вместе с рядом расположенными нервами формируют сосудисто-нервные пучки, окруженные фасциальным влагалищем и клетчаткой (Н. И. Пирогов).

Закономерности ветвления сосудов

• Магистральный тип, — когда от основного ствола последовательно отходят боковые ветви.

• Рассыпной тип, — когда основной ствол сразу разделяется на несколько мелких артерий, ветвление которых напоминает крону дерева.

• Органная специфичность ветвления в паренхиматозных органах (легких, печени, почках) состоит в распределении сосудистых ветвей по долям, зонам, секторам, сегментам, субсегментам, долькам и структурно-функциональным единицам.

• Органоспецифичность кольцеобразного или продольного ветвления с распределением по оболочкам характерна для полых органов, имеющих форму трубки.

• В железы сосуды вступают по периметру органа, а внутри распределяются в соответствии с долевым и дольковым строением.

• Анастомозирование (соединение) артериальных и венозных ветвей и веточек происходит с образованием сетей (сплетений), в которых возникают межсистемные и внутрисистемные связи между сосудами, принадлежащим разным системам или в пределах одной системы.

• В ряде органов и частей тела имеет место сочетание межсистемных и внутрисистемных сосудистых анастомозов.

• Образование анастомозов в виде замкнутых кругов (артериальный круг головного мозга, ладонные и подошвенные дуги и др.) более характерно для конечных частей тела.

Магистральными называют сосуды, которые отдельным стволом проходят через область или несколько областей, отдавая к органам висцеральные, а к стенкам туловища париетальные ветви. В качестве примеров можно привести общие сонные, подвздошные, бедренные, подключичные и другие артерии. Экстраорганные артерии и вены располагаются перед органами, а интраорганные в воротах и внутри органов, как то — общая и собственная печеночная артерия, брыжеечные артерии, их кишечные ветви и прямые кишечные артерии.

В зависимости от расположения вены могут быть поверхностными (в подкожной клетчатке) и глубокими (мышечные, органные), которые попарно или одиночно сопровождают артерии. Глубокие и поверхностные вены связываются анастомозами в виде прободающих вен. В ряде тазовых органов (мочевой пузырь, прямая кишка, матка и влагалище, семявыносящий проток) образуются венозные сплетения, что связано с вертикальным положением человека. Твердая мозговая оболочка путем расщепления своих листков образует специфические венозные сосуды - синусы (пазухи).

Кровеносные микроскопические сосуды включают пять структурных составляющих, последовательно переходящих одни в другие: артериолы, прекапилляры (артериальные капилляры), простые волосковые сосуды (капилляры), посткапилляры (венозные капилляры) и венулы. В капиллярном звене различается магистральный и сетевой типы строения, а венулы подразделяются на собирательные и мышечные. В стенке артериол и венул присутствуют по три оболочки, каждая из которых состоит из клеток, волокон и мембран. Стенка капилляров включает один клеточный и два волоконно-мембранных слоя.

Микроскопические сосуды могут быть и органоспецифичными, например, чудесная артериальная сеть в почке (приносящая артериола, прекапилляры клубочка, выносящая артериола) и чудесная венозная сеть в печени (портальная венула, синусный капилляр, центральная венула). В эндокринных, иммунных органах широко распространены синусные капилляры с широким просветом до 40 и более мкм, крупными эндотелиальными клетками в стенке и щелями между ними.

Микроскопические сосуды образуют сплетения, сети в оболочках органов, в стенках выводящих протоков, вокруг и внутри структурно-функциональных образований органа. Однако возможно присутствие среди них шунтирующих соединений - прямых артериоло-венулярных анастомозов. Работоспособное состояние микрососудов обеспечивается вегетативными нервами, стенкой самого сосуда, клетками и плазмой крови, особенно тромбоцитами и плазменными биохимическими соединениями, выполняющими ангиотрофическую, стимулирующую, ангиоспазменную и свертывающую функции.

В микроциркуляторное русло входят следующие структурные компоненты:

1. кровеносные микрососуды с артериальным звеном – артериолами и прекапиллярами; волосковым, капиллярным звеном – мышечными, кожными и синусными капиллярами и венозным звеном – посткапиллярами и венулами, шунтирующей частью – артериоло-венулярными анастомозами;

2. лимфатические микрососуды – лимфокапилляры и постлимфокапиляры или преколлекторы;

3. промежутки, щели и каналы интерстициального пространства, ограниченные волокнами и аморфным веществом соединительной ткани.

Закономерности кровотока соответствуют основным положениям гидродинамики.

• В замкнутой трубчатой системе сохраняется постоянство обменного расхода жидкости.

• При суммарном изменении диаметра трубок изменяется и скорость движения жидкости.

• Энергия определенного объема текущей жидкости складывается из гидростатического столба, его тяжести, статического давления на стенку трубки и динамического давления насосного выброса.

Кровь движется благодаря разности гидростатического и гидродинамического, онкотического давления между полостями сердца и сосудов, между микрососудами и тканями. Сокращение миокарда и мышечных оболочек сосудов, скелетных мышц, движения органов поддерживают и перераспределяют кровяное давление. В просвете сосудов и сердца формируется осевой и пристеночный кровоток, показатели которого изменяются в зависимости от калибра сосуда и объема сердечных камер, структурно-функционального состояния их стенок, а также скорости движения плазмы и форменных элементов крови.