_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия

вить работу и полностью посвятить себя заботам о сыне все то время, пока он оставался в постели. По ночам он часто плакал. Он не разрешал дотра­ гиваться ни до своей руки, ни до своей ноги и через некоторое время на них выросли очень длинные ногти. Он сквернословил и угрожал сначала своей матери, а затем и своему терапевту. Трудности в поведении Малькольма отмечались с тех пор, как он пошел в школу. Он часто пропускал занятия из-за болей в животе, и матери приходилось бес­ престанно писать объяснительные записки в школу. Из-за скверного характера и настырности мальчи­ ка родители обычно во всем уступали ему. Он был избалован обоими родителями и был особенно при­ вязан к матери.

Отец Малькольма был угрюмым малообщитель­ ным человеком, который рано осиротел и детство которого не было счастливым. Мать после рожде­ ния Малькольма жаловалась на множество недо­ моганий, и ей было сделано семь хирургических операций. За год после того, как она обратилась в консультацию по поводу состояния Малькольма, она лечилась у психиатра в связи с характерными для депрессии расстройствами: «истерической» болью в спине и ощущением того, что люди на­ строены против нее. Брак родителей Малькольма был неблагополучным, и между ними часто проис­ ходили ссоры. Семья жила в плохих жилищных условиях. У Малькольма было еще четыре старшие сестры, которые уже были взрослыми и жили от­ дельно.

Вначале психотерапия Малькольма осуществля­ лась дома, но скоро стало ясно, что ребенка необобходимо поместить в клинику. Уже в клинике Малькольм обсуждал с психотерапевтом семейные ссоры и свои тревоги. Специальный консультант — работник социальной службы — работал с матерью для того, чтобы найти оптимальные пути решения некоторых из проблем, но мать очень редко прихо­ дила в назначенные часы. После месяца пребыва­ ния в клинике у Малькольма прошел паралич, но он оставался в подавленном и тревожном состоя­ нии. Позже его поведение в отделении стало агрес­ сивным и разрушительным, и какое-то время он

271

оказывал очень неблагоприятное влияние на окру­ жающих. После 9 месяцев пребывания в больнице мальчика перевели в специальную школу-интер­ нат, поскольку его поведение оставалось очень труд­ ным, а семейные трудности не были преодолены. К началу следующих школьных каникул его состоя­ ние значительно улучшилось, но позже мать во­ преки советам специалистов забрала ребенка из школы. В дальнейшем у мальчика больше не отме­ чались эпизоды конверсивной симптоматики, но он оставался трудным ребенком, а в семье сохраня­ лись плохие отношения.

Очевидно, что паралич Малькольма представлял собой острый драматический эпизод в гораздо более длительной истории эмоциональных, а позже и пове­ денческих расстройств. В развитии этих расстройств Малькольма, несомненно, важную роль сыграли нару­ шенные отношения в семье, а корни специфических симптомов конверсии также уходят в семейную обста­ новку. С раннего детства Малькольм усвоил, что он мо­ жет избегать стрессогенных ситуаций при помощи жа­ лоб на физическое состояние, и в течение всей своей жизни он таким образом воздействовал на семью. По­ ведение матери Малькольма, к которой он был очень привязан, представляло собой модель симптомов «исте­ рической конверсии». Эту модель составляло отмечав­ шееся у нее за год до возникновения аналогичных симп­ томов у Малькольма расстройство, а также ее склон­ ность к жалобам на свое здоровье, которые приводи­ ли к повторным операциям. Значение укола, послу­ жившего началом возникновения паралича, не пред­ ставляется важным. Как только у Малькольма возник паралич, стало ясно, что это является могучим источ­ ником власти в доме. И действительно, оно было на­ столько сильным, что мать оставила работу ради того, чтобы ухаживать за ребенком дома. Быстрое устране­ ние конверсивной симптоматики было достигнуто с помощью психотерапии, сочетавшейся с абсолютным изменением жизненной ситуации, подразумевающим помещение ребенка в больницу. Однако лечение дру­ гих симптомов, вызванных неправильным формирова­ нием личности Малькольма, было менее успешным.

В этом случае «истерическая конверсивная» реак­ ция являлась психическим нарушением у отдельного

272

ребенка. Такие нарушения с одинаковой частотой встре­ чаются и у мальчиков, и у девочек. Однако есть и другой вариант сходного состояния, называемый «эпи­ демической истерией», которая гораздо чаще встреча­ ется у девочек (8). Характерно, что подобные явления отмечаются в закрытых, объединяющих детей местах, таких, как специальные женские интернаты. «Эпиде­ мическая истерия» выглядит следующим образом: у одной из девочек начинаются истерические обмороки или конвульсии, затем то же самое возникает у другой, и скоро «истерия» распространяется внутри группы детей, затрагивая многих девочек. Те девочки, кото­ рые первыми демонстрируют симптомы «истериче­ ской конверсии», часто являются детьми, имеющими серьезные нарушения психики. Те же, у кого это состоя­ ние возникло позже, могут быть достаточно обыкновен­ ными, но, может быть, чуть более зависимыми де­ вочками. Как социальная среда, так и личностные осо­ бенности отдельных детей способствуют распростра­ нению нарушения.

В качестве последнего эмоционального расстройст­ ва рассмотрим ипохондрический синдром. Синдром проявляется в неоправданных или преувеличенных жа­ лобах на физическое состояние. Чаще всего это жало­ бы на боли в голове, животе и спине. Вначале подоб­ ные боли чаще всего возникают в качестве сомати­ ческих аспектов тревоги. (Конечно, у многих детей в то или иное время отмечаются подобные жалобы на боли в животе или голове, поэтому и эти жалобы сле­ дует рассматривать в качестве симптомов ипохондри­ ческого расстройства только в тех случаях, когда они являются серьезными, устойчивыми и нарушают со­ циальные взаимодействия ребенка.) Также тревога обычно проявляется в повышении мышечного тонуса (что может причинять боль), или в целом ряде дру­ гих симптомов, таких, как тошнота, диарея и час­ тые позывы к мочеиспусканию. Эти симптомы очень быстро включаются в состав усвоенных стереотипов по­ ведения, которые начинают использоваться для избе­ гания стресса, привлечения внимания или для того и другого. Так, например, ребенок может усвоить, что, жа­ луясь на боли в животе, можно пропускать занятия в школе или что головные боли приносят с собой мате­ ринское внимание, утешение, симпатию. Таким обра-

273

Нарушениями поведения или социальной дезадап­ тацией называются такие состояния, в которых главная проблема заключается в появлении социально неодобряемых форм поведения. Как бы ни были разнообраз­ ны эти формы, они почти всегда характеризуются пло­ хими отношениями с другими детьми, которые прояв­ ляются в драках и ссорах, или, например, агрессив­ ностью, демонстративным неповиновением, разруши­ тельными действиями или лживостью. Они также мо­ гут включать антиобщественные поступки, такие, как воровство, прогулы школы и поджоги. Между этими различными формами поведения существуют важные связи. Они проявляются в том, что те дети, которые в раннем школьном возрасте были агрессивными и зади­ ристыми, став старше, с большой вероятностью станут проявлять склонность к асоциальному поведению. С точ­ ки зрения этиологии сопутствующих нарушений дети с социальной дезадаптацией действительно имеют очень много общих черт, однако, как мы увидим даль­ ше, группа таких расстройств является далеко не од­ нородной.

Первое, что со всей очевидностью бросается в гла­ за, — это тот факт, что синдром социальной дезадап­ тации гораздо чаще встречается среди мальчиков. Это особенно отчетливо проявляется в случаях антиобщест­ венных поступков, где число мальчиков превосходит соответствующее число девочек в отношении 10:1 (194). Однако следует заметить, что среди мальчи­ ков преобладают также и другие расстройства по­ ведения, не имеющие антиобщественной направлен­ ности (166). В этих случаях преобладание мальчиков менее выражено, но пропорция все-таки сохраняется в отношении 3:1.

Отдельные антиобщественные поступки слишком часто совершаются детьми и поэтому не имеют большо­ го значения. Даже среди несовершеннолетних, кото­ рые были осуждены за антиобщественные поступки, около половины никогда более не привлекались к су­ дебной ответственности. Большинство из этих ребят в

276

принципе нормальны и не имеют расстройств поведе­ ния в том смысле, в каком мы будем использовать этот термин в настоящей главе. И все-таки прогноз в слу­ чаях диагностированных нарушений поведения пло­ хой, особенно в тех случаях, когда они возникают в раннем детстве.

В классическом исследовании Ли Робине (140) бы­ ло осуществлено лонгитюдинальное 30-летнее просле­ живание развития детей, состоявших на учете в спе­ циальных детских клиниках в 1920-х годах в США. Она обнаружила, что судьба тех детей, которых приво­ дили в клинику с жалобами на асоциальное поведе­ ние, в общем-то, довольно печальна. Став взрослыми, они не только чаще подвергались арестам и заключе­ ниям, чем дети, составившие контрольную группу (ро­ дители которых никогда не обращались в клинику с жалобами на своих детей), но они также испытывали гораздо больше трудностей в браке, имели более низ­ кий заработок, весьма однообразные социальные от­ ношения, худшие профессии, меньше знаков отличия за военную службу, гораздо чаще злоупотребляли ал­ коголем.

Из группы детей с асоциальным поведением только один из шести во взрослом состоянии отличался пси­ хическим здоровьем; вместе с тем приблизительно в четвертой части случаев были выявлены психопати­ ческие расстройства личности. Эти довольно плохие последствия наиболее часто встречались у тех детей, асоциальное поведение которых было и частым, и раз­ нообразным, проявлялось к тому же за пределами семьи или круга друзей ребенка. Дети, которые, став взрослыми, приобрели психопатические личностные расстройства, в детстве значительно чаще проявляли агрессивность по отношению к незнакомым людям или лицам, обладающим авторитетом. Следует также отме­ тить, что в тех случаях, когда дети воруют только в собственной семье или всего лишь прогуливают шко­ лу, прогноз значительно лучше.

Исследования Ли Робине касались детей, посещав­ ших детские клиники в Соединенных Штатах Америки много лет назад, и не обязательно допускать, что эти результаты так же точно отражают прогноз развития детей, наблюдающихся в психиатрических клиниках современной Англии.

277

Не следует переносить эти результаты на тех ни­ когда ранее не лечившихся у психиатра несовершен­ нолетних, которые совершили антиобщественный посту­ пок. И все-таки некоторые исследования, например, (141) подтверждают общий итог развития группы де­ тей, описанной Ли Робине. Они дали основание счи­ тать, что полученные в ее исследованиях результаты, по всей вероятности, применимы сегодня и к англий­ ским детям с расстройствами поведения. Прогноз раз­ вития в тех случаях, когда нарушения поведения про­

однако, если нарушения поведения носят широкий асо­ циальный характер, прогноз гораздо более плохой.

Известна роль многочисленных факторов в проис­ хождении антиобщественного поведения. Среди них отмечают такие особенности темперамента, как импуль­ сивность и непослушание. Агрессивность, самоуверен­ ность и недостаток внимания к чувствам окружающих тоже частые явления. В недавно проведенных иссле­ дованиях установлено, что у агрессивных мальчиков в меньшей степени, чем у других, выражена тенденция к реагированию на похвалу и поощрение (125, 126). Для детей с хроническими расстройствами типичной является тяжелая обстановка в семье, для которой ха­ рактерны недостаточная теплота отношений и непо­ следовательная, малоэффективная либо исключитель­ но суровая (или слишком слабая) дисциплина. Как правило, это неполные или конфликтные семьи (130, 152, 156).

Дети с нарушениями поведения в основном проис­ ходят из семей, имеющих по крайней мере четырех или пять детей. Причины того, почему в таких слу­ чаях дети особенно подвержены риску, пока недоста­ точно ясны. Этот риск, видимо, обусловлен усложне­ нием проблем воспитания сразу нескольких детей и в какой-то степени большей вероятностью разногласий в большой семье. К этому можно добавить, что, как показано в целом ряде исследований, большие семьи

Одним из наиболее прочно связанных с расстрой­ ством поведения симптомов является серьезное отста­ вание в усвоении школьных знаний (166). Среди маль-

278

чиков с асоциальной направленностью около трети име­ ют специфическую задержку чтения. Эта величина во много раз превышает частоту подобного нарушения в общей популяции. И опять причины подобных по­ следствий недостаточно ясны. Вероятно, они возника­ ют в результате действия нескольких механизмов. Вопервых, особенности темперамента, которые способст­ вуют возникновению нарушений поведения, очень по­ хожи на те, которые предрасполагают ребенка к воз­ никновению у него проблем с чтением. Во-вторых, не­ благоприятная обстановка в семье, способствующая возникновению расстройства поведения у ребенка, очень похожа на ту, в которой у детей возникают труд­ ности чтения. В-третьих, создается впечатление, что сам факт неуспеха школьного обучения приводит не­ которых детей к разочарованию и обиде, которые мо­ гут превратиться в протест, агрессию и направленное против общества поведение.

Интеллект многих детей с расстройствами пове­ дения является нормальным, но среди тех, чьи показа­ тели интеллектуктуального развития несколько ни­ же среднего, отмечается тенденция к увеличению ве­ роятности агрессивного асоциального или противоправ­ ного поведения. Аналогичная картина наблюдается среди детей с органической травмой мозга. Другими словами, органическая травма мозга увеличивает риск возникновения расстройства поведения у ребенка, но это справедливо лишь по отношению к незначитель­ ному меньшинству детей.

Несколько лет назад широко обсуждалось откры­

нием. Последующие исследования хотя и подтвер­ дили некоторую связь между этой хромосомной ано­ малией и агрессивным поведением, но определили ее слабый характер. Подавляющее большинство де­ тей с расстройствами поведения не имеют никаких хромосомных аномалий, а большинство лиц с лиш­

279

ление, что это в какой-то степени зависит от царящей в школе атмосферы, от стиля принятой в ней систе­ мы преподавания или дисциплины, которые либо предрасполагают к совершению асоциальных по­

что представляют собой эти влияния и насколько сильный эффект они оказывают.

Разнообразные формы проявления расстройств поведения

Как уже отмечалось в 1-й главе, расстройства по­ ведения подразделяют на две подгруппы, различая социализированные формы антиобщественного по­ ведения и несоциализированное агрессивное поведе­ ние. Впервые идея такого деления этой группы рас­ стройств была выдвинута в работах Хевитта и Дженкинса (77). Они считали, что для подростков с так на­ зываемыми социализированными формами антиобщест­ венного поведения не характерны эмоциональные расстройства и, более того, они легко приспосабли­ ваются к социальным нормам внутри тех антиобщест­ венных групп друзей или родственников, к которым принадлежат.

Такие дети часто происходят из больших семей, где применяются неадекватные средства воспита­ тельных воздействий и где антиобщественные фор­ мы поведения усваиваются из непосредственного се­ мейного окружения. Очень часто у таких детей нет отцов, поэтому у мальчиков отсутствует адекват­ ный образец мужского поведения для идентифи­ кации, им не хватает обеспечиваемого отцом опы­ та мужских форм взаимоотношений. Среди таких детей наиболее часты случаи прогулов школы, а воровство обычно совершается совместно с другими детьми.

ях с другими детьми и со своей семьей. Негативизм, агрессивность, дерзость и мстительность — вот основные черты его характера. Многие родители в подобных случаях относятся к своим детям враж-

280