_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия

устранения срывов в поведении у одного из учеников, а в 6 главе — для стимуляции использования речи девоч­ кой с селективным мутизмом. В первом случае учитель­ ница делала все возможное для того, чтобы поощрять мальчика за то, что он выполнял успешно, и игнориро­ вала его поведенческие срывы. В результате примене­ ния подобной тактики количество поведенческих сры­ вов у мальчика в классе значительно уменьшилось, постепенно стали появляться исправленные формы со­ циального поведения и он стал более внимательным в классе. Во втором случае для того, чтобы сделать де­ вочку более разговорчивой в школе, использовались как метод поощрения, так и балльная система. Для того чтобы избежать ненужной тревоги, методика осуще­ ствлялась постепенно и незначительные успехи поощря­ лись множеством способов. И в этом случае были до­ стигнуты поразительные результаты.

Необходимо подчеркнуть, что применение подкреп­ ления необходимо сочетать с тщательно продуманной поэтапной программой использования серий системати­ ческих рабочих шагов, а также с аккуратной и немед­ ленной обратной связью от достигаемых результатов, позволяющей и ребенку, и терапевту следить за тем, что происходит. Это можно проиллюстрировать, про­ анализировав давно известный метод опроса перед клас­ сом у школьной доски и метод годичных или се­ местровых экзаменов. Поскольку учитель проводит за­ нятия с целым классом, весьма вероятно, что для поло­ вины класса он излагает материал слишком быстро, а для другой — слишком медленно и лишь всего для не­ скольких детей, занимающих в классе промежуточное положение, его манера преподавания оказывается адек­ ватной. У него нет никаких других средств контроля за усвоением материала, кроме выборочного опроса детей. Ежегодные экзамены приносят большую пользу в оп­ ределении уровня знаний детей, но эта информация поступает в то время, когда ребенок уже изучает другой материал, и поэтому в эти моменты уже слишком поздно оказывать ему существенную помощь в усвоении мате­ риала. Ребенок получает свои оценки, но редко ему го­ ворят о том, что он сделал правильно, а где ошибся. По­ этому он почти не извлекает пользы из своих ошибок.

Напротив, программированное обучение индиви­ дуализировано таким образом, что учитель получает

391

возможность контролировать уровень усвоения ребен­ ком материала. Здесь существует немедленная обратная связь, поэтому ребенок переходит к усвоению нового только тогда, когда демонстрирует усвоение предше­ ствующего материала. Каждый шаг вперед является небольшим и спланирован таким образом, что шансы ребенка на это продвижение оказываются достаточно высокими. Весь метод обычно ассоциируется в умах людей с обучением при помощи ЭВМ, но это всего лишь конкретный пример технического средства, при­ меняемого при обыкновенном обучении и модификации поведения.

Стаатс и Баттерфилд (181) использовали принципы подкрепления при лечении 14-летнего мальчика с асо­ циальным поведением. Он не успевал в школе. Особен­ ную трудность для этого ребенка составляло чтение. После осуществления оценки знаний мальчика была составлена тщательно продуманная программа по обу­ чению его чтению. Достигнутые успехи награждались жетонами, которые можно было обменять на деньги. За 40 часов лечения он освоил двухлетнюю программу чтения, стал впервые успешно работать в классе и пере­ стал вести себя неправильно. После достигнутого улуч­ шения отпала необходимость использования жетонов, поскольку чтение само по себе стало приятным и увлека­ тельным для мальчика занятием.

Эта же методика использовалась при лечении Жаклин, у которой отмечались серьезные трудности с арифметикой, что привело к возникновению трево­ ги и неуверенности. Различные арифметические за­ дания были разбиты на серии, состоящие из мно­ жества маленьких этапов. И шаг за шагом ее учили выполнять эти задания. В процессе индивидуальных занятий отрабатывалось выполнение очень малень­ ких «тестов», направленных на усвоение таблицы умножения (которую она не знала достаточно хоро­ шо) и выполнение различных арифметических за­ даний. Результаты изображались самой Жаклин в виде графиков, и она могла следить за ходом обуче­ ния. Сам по себе подъем кривой уже играл роль существенного подкрепления. Вместе с тем специаль­ ные призы девочка получала тогда, когда кривая достигла заранее намеченных уровней.

Таким образом достигались три цели.

392

Во-первых, и учитель, и ребенок имели быструю и частую обратную связь, отражающую, что усваива­ ла и что не усваивала Жаклин. Это позволяло на­ правлять обучение на те моменты, в которых помощь учителя была особенно необходимой и обеспечивала контроль за тем, чтобы Жаклин работала на нужном уровне.

Во-вторых, использование графиков и наград обеспечивало систему постоянных поощрений и под­

с тем неудача не вызывала никаких отрицательных последствий. Она могла лишь двигаться вперед и, следовательно, получать награду за достигнутый успех.

В-третьих, поскольку Жаклин принимала участие в составлении кривой собственных результатов и графики из-за использования картинок и тому по­ добных вещей выглядели интересными, ее отноше­ ние к арифметике изменилось. Она увлеклась этим предметом и стала радоваться успехам в его изуче­ нии.

Это изменение мотивации сыграло роль критическо­ го фактора в достижении успеха. Материальные поощ­ рения играли незначительную роль при лечении Жак­ лин: достигнутый успех был для нее наградой сам по себе. Это еще более очевидно в случае с Джеком, 15-лет­ ним мальчиком, который начал волноваться из-за по­ дозрений, связанных с неправильной работой кишечни­ ка. В его случае очень важно было разбить все задания на мелкие выполняемые единицы и обеспечить не­ медленную обратную связь.

В течение последних двух лет у Джека появились трудности осуществления внутренних движений кишечника. Вначале возникла боль в животе и он в течение двух недель пропускал занятия в школе. После этого по утрам у него продолжало оставаться ощущение дискомфорта. Он по полчаса тужился в туалете и часто по нескольку раз возвращался туда через получасовые интервалы, ощущая, что ему не удалось до конца опорожниться. Его стул был доста­ точно бесформенным и временами сопровождался кровавыми и незначительными слизистыми выделе-

393

ниями. Он использовал огромное количество туалет­ ной бумаги, и в семье часто возникали конфликты из-за того, что Джек слишком много времени прово­ дит в туалете.

По утрам перед школой он вставал очень рано, чтобы провести необходимое количество часов в туа­ лете, но по воскресеньям, когда он просыпался в обычное время, он занимал туалет до 11 часов. Когда Джек собирался куда-то вечером, он опять про­ сиживал в туалете перед тем, как выйти из дому, несколько раз по 10—15 минут. В течение последнего года он не пользовался общественным транспортом, потому что очень боялся, что у него возникнет нужда пойти в туалет. В результате этих трудностей его социальная жизнь стала очень ограниченной. Он постоянно опаздывал в школу и перестал участво­ вать в спортивных и прочих занятиях детей.

Хотя Джек был достаточно стеснительным и склонным к волнению ребенком, других эмоциональ­ ных или поведенческих проблем у него не отмеча­ лось. Семья была достаточно счастливая, и никаких осложнений, кроме ссор по поводу того, что Джек слишком долго находится в туалете, не было. Сам Джек очень беспокоился из-за своей проблемы, но чувствовал, что ничем не может себе помочь. Перед тем как обратиться за помощью в данную клинику, ему давали лекарства, целью назначения которых было уменьшение его тревожного состояния и уплот­ нение его стула. Лекарства принесли определенную пользу, но Джек продолжал часами просиживать в туалете.

После необходимого медицинского обследования пе­ диатром было установлено, что никакой физиологиче­ ской причины для нарушения работы кишечника у Дже­ ка не существовало. Бесформенность стула и появление в нем слизи являлись результатом беспокойства и трево­ ги. Первоначально проведение дополнительного време­ ни в туалете было ответом на ощущаемый в области живота дискомфорт, но со временем оно вошло в при­ вычку, выполняя функцию уменьшения тревоги, свя­ занной с работой кишечника. Вместе с тем это также стало причиной возникновения тревоги, в результате чего Джека охватывала паника при любой невозможнос­ ти проводить длительное время в туалете.

394

В процессе лечения Джека попросили ежедневно вести дневник, в котором он записывал время, прове­ денное в туалете, и сокращать это время по минутам. С помощью графика отражался достигаемый им успех. В дополнение он с помощью терапевта разработал поэтапную серию заданий, которые были направлены на то, чтобы он не посещал туалет в течение опреде­ ленных интервалов времени, а также во время ожидания автобуса на остановках и чтобы он уходил из дома без предварительного посещения туалета. Продвигаясь не­ большими шагами вперед, Джек усвоил, что он может выполнять эти задания, не нуждаясь в использовании туалета. Доза назначенных ему транквилизаторов постепенно сокращалась, и затем они были отменены. Также были сокращены дозы применяемых лекарств, оказывающих на желудок закрепляющее действие, од­ нако было признано необходимым, чтобы Джек про­ должал принимать их в маленькой дозе.

После нескольких первых недель Джек перестал опаздывать в школу и начал принимать участие в спор­ тивной и социальной жизни товарищей. Время, проводи­ мое в туалете, сократилось до 10 минут в день. Исчезли боли в животе. Он стал менее напряженным при опо­ рожнении кишечника и стал использовать нормальное количество туалетной бумаги. Когда через 6 месяцев после первого занятия его осматривали в последний раз, он чувствовал себя хорошо, хотя с ним было прове­ дено всего лишь 8 занятий. Как только Джек понял, что требовалось от него, он разработал многие этапы лечения самостоятельно, и постоянный прогресс сам по себе стал для него подкреплением.

Впервые методы бихевиорального тренинга были предложены для лечения детей, которые посещали кли­ ники или находились в больнице. В настоящее время методики по-прежнему остаются полезными для лече­ ния многих детей. Однако их все чаще начинают исполь­ зовать при работе со школьными учителями и родите­ лями. Это изменение направленности методов можно объяснить несколькими причинами, среди которых две являются наиболее важными.

395

Во-первых, именно дома или в школе (а не в клинике) дети демонстрируют большую часть трудностей своего поведения, поэтому представляется обоснованным на­ править лечение на те ситуации, в которых раскрывает­ ся проблема. Как уже отмечалось в главе 1, многие расстройства поведения обладают относительной специ­ фичностью для отдельных ситуаций.

Во-вторых, в то время как терапевт имеет возмож­ ность в лучшем случае встречаться с ребенком всего лишь приблизительно на час в неделю, родители и учи­ теля находятся около ребенка на протяжении большего времени. Создается впечатление, что эффективнее было бы вооружить родителей и учителей знаниями наилуч­ ших способов обращения с ребенком. Предварительные результаты исследований дают основание считать, что такое перемещение акцентов для многих детей оказы­ вается полезным.

Работа с учителями была описана в главе 5, а допол­ нительный пример приводится в главе 6. Об этом мето­ де, позволяющем оказывать помощь детям, многое пред­ стоит еще узнать. Вместе с тем данные предпринятых до сих пор оценочных исследований весьма обнадежи­ вают (12). Работа с родителями применялась в тех случаях, когда им приходилось иметь дело с различны­ ми типами проблем, в том числе и с тяжелыми состоя­ ниями собственных детей, сочетавшимися с сильно вы­ раженным конституциональным компонентом (напри­ мер, детский аутизм (80)), а также в тех случаях, когда родителям приходилось сталкиваться с синдромом рас­ стройства поведения, вызываемого воздействиями сре­ ды. Петерсену и его коллегам (128, 133), работавшим в штате Орегон, принадлежит первая попытка разработ­ ки терапевтического подхода к лечению детей с послед­ ней группой расстройств. В своих исследованиях они в основном использовали способы поощрения и наказа­ ния. Мы уже описывали возможность положительного эффекта при лечении бихевиоральными методами аг­ рессивных детей. Специальное внимание обращалось на важность выяснения способов взаимодействия между детьми и родителями, для уточнения воздействий, за счет которых появление и закрепление положительного социального поведения оказывается более вероятным. Один из наиболее важных моментов в работе с семьями заключается в оказании такого воздействия на семью,

396

в результате которого она начинает в большей мере использовать поощрение и поддержку в общении с деть­ ми и уделять большее количество внимания всему тому хорошему, что делает ребенок.

Специальные школы, больницы и другие учреждения

В этой книге главным образом рассматривался процесс анализа и лечения обычных для психиатри­ ческой клиники психических расстройств, а также форм лечения, которые применяются и за пределами боль­ ничных стен. Было приведено несколько примеров, в которых основной этап лечения осуществлялся в шко­ ле или в семье ребенка. Наряду с этими внебольничными формами лечения для некоторых детей требуется днев­ ное или полное стационирование.

Необходимость стационирования детей на некоторое время может быть обусловлена несколькими причи­ нами. В их число входят: слишком серьезные расстрой­ ства, не поддающиеся лечению вне больницы; необходи­ мость обеспечить родителям передышку в моменты тя­ желого семейного стресса; необходимость применения специальных, доступных только в больнице методов лечения; необходимость обеспечить больному ребенку специальный тщательно контролируемый опыт про­ живания вместе с группой детей, для того чтобы пре­ одолеть определенные трудности в сфере социальных взаимоотношений; наличие сопутствующих клини­ ческих симптомов, требующих больничного лечения; необходимость в длительном наблюдении или в специ­ альном тестировании для уточнения диагноза. Исполь­ зование лечения в больничных условиях составляет важную часть психиатрической практики, однако в дан­ ной книге этот вопрос практически не рассматривался. Вместе с тем кратковременное стационирование боль­ ного в некоторых случаях может оказаться полезным элементом широкой программы внебольничного ле­ чения.

Даже в тех случаях, когда помещение пациента в больницу составляет основной этап процесса лече­ ния, больничный уход в исключительно редких случаях является адекватным сам по себе, и поэтому важнейший

397

элемент программы лечения составляет координация между больничными и внебольничными его формами.

Специальные школы (дневные и школы-интернаты) также играют важную роль в оказании помощи детям с психическими расстройствами. В этих школах пси­ хическое развитие детей с эмоциональными и поведен­ ческими проблемами корригируется на основе заранее спланированного специализированного опыта жизни в коллективе. Дети с трудностями обучения получают квалифицированную педагогическую помощь. А дети из очень неблагополучных семей — индивидуальное лечение (которое обеспечивается в определенных спе­ циальных школах) и полезную временную изоляцию от домашней обстановки.

Кроме этого, существует широкий круг других мест, в которых оказывается помощь детям с психическими проблемами. К их числу относятся многие доброволь­ ные организации, учреждаемые местными властями, институты усыновления, дома ребенка, специальные классы, консультации и так далее. Психиатрическая клиника поддерживает связь со всеми этими органи­ зациями и использует их в соответствующих случаях.

Госпитализация в клинике всех детей с психически­ ми расстройствами с практической точки зрения не пред­ ставлялась бы целесообразной даже в том случае, если бы она была желательна. А это вовсе не является же­ лательным. Многие дети могут получить вполне квали­ фицированную помощь от участковых врачей, учителей, работников социальной службы и от широкого круга других профессионалов, которые работают с детьми. Роль психиатра или других сотрудников клиники сво­ дится в данном случае к тому, чтобы помочь этим людям оказать помощь ребенку. Этот аспект их работы значительно отличается от их клинических задач. Его цель заключается не в том, чтобы провести диаг­ ностику психического состояния конкретного ребенка, и не в том, чтобы обучить других способам осуществле­ ния психиатрического лечения. В этом случае они преж­ де всего должны, используя беседы, направленные на уяснение возможных ошибок и способов улучшения кон­ кретных ситуаций, помочь другим людям лучше вы­ полнять их собственную работу. Опять-таки этот аспект работы психиатрических служб не являлся предметом обсуждения в данной книге.

398

Комплексное лечение

До сих пор в настоящей главе различные формы индивидуального лечения рассматривались независи­ мо друг от друга. На практике частыми являются слу­ чаи комплексного применения достаточно различных подходов. Приведенный ниже случай иллюстрирует необходимость комплексного лечения, а также пользу междисциплинарного сотрудничества, которое являет­ ся центральным при лечении психических расстройств детского возраста.

Двенадцатилетний Стюарт был направлен на кон­ сультацию в связи с отказом от посещения школы. Год назад он перешел в среднюю школу и с этого времени в новой школьной среде постоянно испы­ тывал беспокойство и неуверенность. В течение пер­ вого учебного года он в общем-то еще не отказы­ вался ходить в школу, хотя в ряде случаев нахо­ дился на грани отказа. Это очень беспокоило мать Стюарта, и она обратилась за помощью к директору школы. В результате мальчик получил бумагу, ко­ торую он носил с собой и которая предупреждала учителей о том, что он находится в напряженном со­ стоянии и поэтому им следует вести себя с ним с теплотой и пониманием. После этого, как только Стюарт начинал волноваться, он показывал учителю письмо. Несмотря на эту меру, его тревоги усилива­ лись.

По воскресеньям Стюарт проводил весь вечер, проверяя портфель, и каждое утро перед школой (особенно по понедельникам) он вставал в 6.30 утра, а затем в течение двух часов он четыре или пять раз посещал туалет. Стюарт отказывался от завтра­ ка, стонал и иногда плакал. Мать еще несколько раз обращалась за помощью в школу, было написано еще несколько бумаг, а сама она стала значительно более тревожной и расстроенной.

В начале второго года обучения в средней шко­ ле состояние мальчика достигло критической точ­ ки, по утрам перед школой Стюарт стал впадать в еще большее отчаяние, он плакал по нескольку ча­ сов и уходил из дома с заплаканными глазами. Через месяц после начала учебной четверти он начал отказываться ходить в школу.

399

Во время летних каникул Стюарта его отец по­ терял работу. Он думал, что болен раком, считал, что никогда уже больше не сможет работать. Всегда не­ сколько встревоженный, он стал теперь депрессив­ нее, но не обратился к участковому врачу. В тече­ ние первой беседы с сотрудниками клиники он не­ сколько раз всхлипывал. Мать Стюарта была тре­ вожной и взволнованной женщиной, которая также в течение последнего месяца стала значительно бо­ лее депрессивной из-за волнений, связанных с состоя­ нием как мужа, так и сына. В процессе беседы она плакала.

Стюарт был очень любимым и долгожданным ре­ бенком.

Когда он родился, его матери было 40 лет, а отец был значительно старше. Мать не чаяла души в Стюарте и окружила его вниманием и чрезмер­ ной заботой.

Когда она сама была ребенком, она провела три неприятных месяца в больнице в связи с ревмати­ ческой простудой, и воспоминания об этом делали ее необыкновенно тревожной в моменты расстава­ ния с сыном. Она буквально тряслась над Стюартом из-за того, что он до двух лет не говорил.

Стюарт очень зависел от родителей, с которыми, в особенности с матерью, его связывали близкие отношения. Без них он всегда сильно тревожился. Когда в возрасте восьми месяцев его поместили в больницу, он так плакал, что его пришлось выпи­ сать раньше времени.

В школе никаких особых трудностей не отмеча­ лось, однако ребята слегка дразнили Стюарта из-за его худобы. Он волновался по поводу уроков фран­ цузского и был очень расстроен, когда на втором году обучения в класс пришел новый преподаватель этого языка.

После первых отказов Стюарта от посещения школы мать по совету знакомых стала отводить его туда сама. Она тревожилась и стыдилась этого и могла красться за группой мальчиков, прячась за столбы и подъезды при приближении посторонних. Мать Стюарта стала сильно расстраиваться в момен­ ты расставания с сыном (который также становился пугливым и боязливым), и она со слезами уговари-

400