5C - EPC PAR RUS 09.08
.pdf
Модуль 5С
Слайд 5С-17 Чистые роды
Чистые роды — это роды, которые ведутся медицинским персоналом в медицинском учреждении или квалифицированной акушеркой в домашних условиях с соблюдением принципов чистоты (чистые руки, чистые поверхности, чистое пересечение пуповины). Все женщины и акушерки должны знать о требованиях для чистых родов: чистые руки, чистая поверхность, чистое пересечение пуповины и уход в чистоте. Все медицинские работники должны пройти соответствующую подготовку и практиковать чистые и безо-
пасные техники ведения родов, а также избегать излишних и необоснованных влагалищных осмотров и эпизиотомии.
Частота проведения влагалищных осмотров должна быть сведена к минимуму, необходимому для обеспечения безопасных родов с медицинской точки зрения, и эти осмотры всегда должны проводиться с согласия женщины. Кроме того, следует позаботиться о создании соответствующих санитарных условий. К примеру, женщинам, у которых происходит отхождение околоплодных вод или послеродовое кровотечение, должны предоставляться подкладные пеленки. Загрязнение постельного белья должно восприниматься как вполне естественное явление, и женщины не должны чувствовать себя неловко, если это случается. Во многих случаях женщин поощряют к тому, чтобы они брали из дому халаты и гигиенические принадлежности, которыми они желают пользоваться до начала, во время или после родов. Надо позаботиться о том, чтобы женщинам не приходилось выходить в общие помещения во время или после родов, также они также должны быть защищены от взглядов посторонних лиц.
Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries.
Practical guide. WHO Geneva, 1996.
Слайд 5С-18 Некоторые полезные мероприятия
Уход за женщиной и ребенком должен удовлетворять физические, эмоциональные и психологические потребности матерей, новорожденных, отцов и семей в целом и должен осуществляться согласно целостному подходу.
Беременность и роды – это естественные процессы, и для их нормального протекания перинатальная помощь должна основываться на информированности, заинтересованности и участии всей семьи и общества.
Участие женщин в принятии решений, их заинтересованность в материнстве и пропаганду ответственного родительства следует поощрять посредством общих усилий по привлечению внимания к вопросам здоровья и медико-санитарного просвещения во всем мире.
5C - 11
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Workshop on perinatal care: report on a WHO expert meeting, Venice,
Italy, 16–18 April. WHO EURO, 1998.
Слайд 5С-19 Информирование женщин
Женщин необходимо активно вовлекать в процесс принятия решений относительно хода родов в той мере, в какой это возможно и безопасно.
Слайд 5С-20 Материнская смертность в разных странах, данные за
1919-1920 гг.
Большинство родов могут быть оценены как нормальные (возможно, около 85%), и только оставшиеся 15% требуют специальной акушерской помощи. Поэтому в последние годы акушерке, как первому лицу, оказывающему помощь при родах, предоставляется все больше полномочий. В последние годы все более очевидной становится важность хорошей подготовки акушерок для того, чтобы они могли своевременно распознать ран-
ние признаки развития осложнений. Во всем мире акушерки признаны специалистами, первыми предоставляющими помощь беременной женщине и роженице.
При одинаковом уровне интра- и постнатальной смертности число вмешательств при родах в больницах, где роды принимают преимущественно врачи, намного выше, чем там, где роды ведут акушерки. Частота индукции и стимуляции родов была в два раза выше, частота проведения эпизиотомии – в 15 раз выше; а частота амниотомии и применения эпидуральной анастезии – в 13 раз выше. Акушерские щипцы (при ведении родов врачами) применялись в 2 раза чаще, чем при ведении родов акушерками; частота использования вакуум-экстрактора – была выше в 8,5 раз. При ведении родов врачами кесарево сечение выполнялось в 19% случаев, в то время как в группе акушерок – в 3,7% случаев.
Marland H & A. M. Rafferty. “The midwife as health missionary: the reform of Dutch childbirth practices in the early twentieth century”. Midwives, Society and Childbirth, Debates and controversies in the modern period, Routledge, London, 1997, 153-179.
Kenneth C Johnson and Betty-Anne Daviss. Outcomes of planned home births with certified professional midwives: large prospective study in North America. BMJ, 2005, 330, 1416.
5C - 12
Модуль 5С
Слайд 5С-21 Присутствие поддерживающего лица во время родов
(1)
Одним из наиболее эффективных компонентов акушерского ухода в родах является постоянная поддержка «одна женщина – одна акушерка». Помните, что у этого вмешательства нет ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ и присущих РИСКОВ.
Необходимо понимать последствия недостаточно чуткого ухода за роженицами и по возможности содействовать формированию положительных
эмоций у роженицы и членов ее семьи.
Никогда не следует оставлять роженицу в одиночестве. В идеальном случае одну роженицу обслуживает одна акушерка. Во время родов и в раннем послеродовом периоде акушерка оказывает женщине физическую, эмоциональную и психологическую поддержку, поощряет присутствие партнера, следит за состоянием матери и плода, контролирует физиологически текущий процесс и минимизирует различные необоснованные вмешательства, вовлекает женщину в процесс принятия решений, выявляет осложнения, если они возникают, и устраняет их, соответствующим образом реагирует на ургентные состояния и обеспечивает надлежащий .
Опыт женщины, полученный во время родов, в большой степени определяется ее личными взаимоотношениями с обслуживающим ее медработником. Этот компонент акушерского ухода признан настолько важным, что рекомендации об обязательном присутствии хотя бы одного медработника на протяжении всего процесса родов в ряде развитых стран (например, в Канаде) включены в национальные директивы.
По результатам исследования, ярко выраженное положительное влияние на прогресс родов, их исход, адаптацию матери в послеродовом периоде, отношения между матерью и ребенком и грудное вскармливание, а также на адаптацию супругов к родительской роли оказывает поддержка роженицы партнером (помимо акушерки) во время родов. Зачастую отмечается впечатляющее улучшение результатов, со значительным сокращением продолжительности родов, снижением числа кесаревых сечений, частоты использования обезболивающих препаратов, а также снижением частоты случаев, в которых новорожденному требуется экстренная помощь. Кроме того, женщинам, которым при родах помогал партнер, легче наладить грудное вскармливание, достичь гармонии в супружеских отношениях и благополучия ребенка.
Hodnett, E. D.; Gates, S.; Hofmeyr, G. J.; Sakala, C. Continuous support for women during childbirth. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, Issue 1.
International Confederation of Midwives. Midwifery competencies, April, 2002 www.internationalmidwives.org/index
World Health Report, 2005, Chapter 4
5C - 13
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Слайд 5С-22 Присутствие поддерживающего лица во время родов
(2)
Принимая во внимание положительный эффект данного вмешательства, многие медицинские ассоциации пропагандируют партнерские роды с целью улучшения здоровья матери и ребенка. Таким образом, присутствие партнера на родах должно не только разрешаться, но и активно поощряться.
Идеальным сопровождающим лицом может быть ее муж/партнер; в других случаях предпочтительнее поддержка другой женщины, например, матери или свекрови
роженицы, ее сестры или подруги, а иногда просто женщины, которую предлагает роддом, но с которой роженица до родов не была знакома (дулы). В любом случае, выбор партнера должен предоставляться роженице.
Доказано, что поощрение женщины к родам с выбранным ею партнером (или двумя), оказывает больший положительный эффект на исход родов, чем большинство часто используемых вмешательств, которые в результате качественных исследований признаются бесполезными. ВОЗ пропагандирует партнерские роды как важнейший элемент акушерского ухода, направленного на улучшение здоровья матери и ребенка.
Hodnett, E. D.; Gates, S.; Hofmeyr, G. J.; Sakala, C.
Continuous support for women during childbirth.
The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, Issue 1.
Слайд 5С-23 Присутствие и поддержка партнера во время родов
Рождение ребенка является уникальным, приносящим глубокое удовлетворение событием в жизни женщины и тех людей, которые разделили с ней этот опыт.
5C - 14
Модуль 5С
Слайд 5С-24 Запрет употребления жидкости и приема пищи во время родов
Во многих странах питье и прием пищи в родах были запрещены из-за опасности аспирации желудочного содержимого (синдром Мендельсона) при необходимости эндотрахеального наркоза. Доказано, что запрет на еду во время родов не гарантирует того, что синдром Мендельсона не возникнет. Несколько исследований по различным фармакологическим методам изменения кислотности желудочного содержимого или ограничению пита-
ния в родах не доказали 100% защитного эффекта ни одного из используемых методов. Разница в показателях рH была довольно значительной и по данным исследователей, обязательное профилактическое применение антацидных препаратов во время родов не предотвращает развитие синдрома.
Роды сопряжены с большими энергетическими затратами. Поскольку продолжительность родов предсказать невозможно, источник энергии должен постоянно восполняться. Принудительное голодание может привести к замедлению родовой деятельности, развитию дистоции шейки матки и череде вмешательств, которые могут завершиться кесаревым сечением.
В исследовании, проведенном в Америке, в котором принимали участие роженицы с повышенным уровнем кетоновых тел в моче, было отмечено, что голод был самым неприятным чувством для женщины во время родов.
Резкое ограничение питания в родах приводит к обезвоживанию и ацидозу, что легко предотвратить с помощью питья и приема легкой пищи во время родов. По сути, женщины во время родов сами интуитивно ограничивают себя в чрезмерном приеме пищи, ограничиваясь обычно питьем и легкой пищей (печеньем или шоколадом).
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3rd Edition, 2000.
Слайд 5С-25 Позиции матери в первом периоде родов
Результаты нескольких исследований указывают на то, что позиция лежа на спине может негативно повлиять как на состояние плода, так и на прогресс родов, т.к. в таком положении тела матери у нее нарушается кровоснабжение матки и схватки становятся менее эффективными. Одним из способов устранения негативных эффектов положения лежа на спине может быть частая смена роженицей положения тела.
У женщин, которым предлагали сидеть, стоять или ходить во время родов, длительность родов была короче, чем у тех женщин, которым навязывали позицию лежа на спине. В
5C - 15
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
этой группе женщин также использовалось меньшее количество обезболивающих препаратов, реже проводилась эпидуральная анестезия, и реже использовался окситоцин для усиления родовой деятельности. Одно исследование показало значительное снижение частоты нарушений сердечного ритма плода и низкой оценки новорожденных по шкале Апгар, если женщины использовали во время родов вертикальные позиции.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3rd Edition, 2000.
Слайд 5С-26 Позиции в первом периоде родов (1)
Если во время первого периода родов мать предпочитает лежать на спине, ПРЕДЛОЖИТЕ ей повернуться на левый бок для профилактики синдрома нижней полой вены.
Под давлением беременной матки снижается приток венозной крови к нижней части тела, происходит сдавление нижней полой вены и, следовательно, снижается приток крови к сердцу. В результате снижается сердечный выброс, что приводит к нару-
шению сердечного ритма и изменению показателей артериального давления.
Это оказывает пагубное влияние на маточно-плацентарный кровоток и снижает поступление кислорода к плоду.
Слайд 5С-27 Позиции в первом периоде родов (2)
Женщина должна иметь возможность свободно двигаться и выбирать удобные для себя позиции – стоя, сидя, на четвереньках или на корточках.
Во время родов женщина действует на инстинктивном уровне. Так она чувствует себя более комфортно, в большей безопасности, а эффективность схваток повышается. Кроме того, при свободном выборе позиций роженице легче справиться с болевыми ощущениями.
5C - 16
Модуль 5С
Слайд 5С-28 Позиции в первом периоде родов (3)
Уместным и приятным для роженицы может также оказаться нахождение в теплой ванне, если есть такая возможность. Теплая вода снимет дискомфорт и поможет женщине расслабиться. В последнее время вода становится все более популярным расслабляющим средством во время первого периода родов.
Слайд 5С-29 Свободный выбор позиции в первом периоде родов
На фото показан пример помощи женщине в поиске удобной позиции в первом периоде родов.
Слайд 5С-30 Позиции роженицы в первом периоде родов
На фото показан пример помощи женщине в поиске удобной позиции в первом периоде родов.
5C - 17
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Слайд 5С-31 Нефармакологические методы обезболивания
Степень болевых ощущений женщины во время родов зависит от ее эмоционального статуса и собственных ожиданий. Боль ощущается меньше, если женщина расслаблена, не боится, и получает постоянную поддержку от своего партнера и/или сопровождающего лица.
Нефармакологические методы обезболивания могут помочь многим женщинам справиться с болью без какихлибо побочных эффектов, связанных
с анальгезией или анестезией. Эти технологии не так эффективны, как эпидуральная анестезия или другие фармакологические методы обезболивания. Однако нефармакологические методы обезболивания позволяют облегчить боль во время родов без побочных эффектов или осложнений.
При обезболивании родов, в первую очередь, следует отдавать предпочтение альтернативным методам, в частности, нефармакологическим. К ним относятся советы двигаться в процессе родов, поощрение свободного выбора позиций во время родов, которые приносят хотя бы краткосрочное облегчение, а также побуждение роженицы как можно дольше сохранять вертикальное положение тела. Во время родов эффективны техники релаксации, использование визуальных представлений, отвлекающих роженицу от болевых ощущений, массаж. Все они более предпочтительны, чем фармакологическое обезболивание. Очень важно эмоционально поддерживать и поощрять женщину, хвалить ее за то, как хорошо она справляется с болью в родах.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3rd Edition, 2000.
Слайд 5С-32 Пример техники релаксации (касание и массаж)
5C - 18
Модуль 5С
Слайд 5С-33 Пример техники релаксации (контрдавление)
Слайд 5С-34 Рутинная кардиотокография (КТГ) в первом периоде родов (1)
Было проведено 12 исследований (с участием более 37000. женщин); но только два исследования были высококачественными. Постоянно проводимая КТГ не имеет значительного различия в общем уровне перинатальной смертности по сравнению с периодической аускультацией, (относительный риск (ОР) 0,85, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,59 — 1,23, n = 33513, 11 исследований), но ей сопутствовало снижение частоты су-
дорог у новорожденных в 2 раза (ОР 0,50, 95% ДИ 0,31 – 0,80, n = 32386, 9 исследований), несмотря на то, что не было выявлено значительного различия в частоте развития ДЦП (ОР 1,74, 95% ДИ 0,97 — 3,11, n = 13252, 2 исследования). Частота кесаревых сечений, связанных с постоянным использованием КТГ, значительно возросла (ОР 1,66, 95% ДИ 1,30 — 2,13, n =18761, 10 исследований). Увеличилась также частота инструментальных пособий при вагинальных родах (ОР 1,16, 95% ДИ 1,01 to 1,32, n = 18151, 9 исследований). Данные по подгруппам рожениц с низким уровнем риска, высоким уровнем риска, преждевременными родами в высококачественных исследованиях коррелировали с общими результатами. Анализ крови плода, по всей видимости, не оказал влияния на частоту возникновения судорог у новорожденных или на какой-либо другой оцениваемый исход.
Постоянный электронный мониторинг частоты сердечных сокращений плода следует рекомендовать во время родов с высокой степенью риска: например, при высоком риске внутриутробной гибели плода, развития ДЦП или неонатальной энцефалопатии.
Постоянный электронный мониторинг частоты сердечных сокращений плода также показан при индукции или стимуляции родов.
Thacker SB, Stroup D, Chang M. Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002, Issue 1.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The use of electronic foetal monitoring. Evidence-based Clinical Guideline. RCOG Press, 2001, Number 8.
5C - 19
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Слайд 5С-35 Рутинная кардиотокография (КТГ) в первом периоде родов (2)
8580 женщин, поступивших в родильное отделение клинической больницы г. Дублин, относящихся к группе низкого риска относительно возникновения патологий плода, разделили на две группы методом случайной выборки. В одной группе всем женщинам проводилась КТГ (20 мин.), в другой – только периодическая аускультация, а постоянная КТГ – только в случае клинической необходимости. Критериями оценки результатов исследова-
ния являлась тяжелая неонатальная заболеваемость или перинатальная смертность при отсутствии серьезных врожденных пороков развития. Анализ проводился в зависимости от использованного метода диагностики.
44 (1,0%) женщин, которым была назначена КТГ при поступлении в родильное отделение, не прошли эту процедуру; 15 (0,4%) женщинам, которым был назначен обычный уход, была проведена КТГ при поступлении. 56 (1,3%) из 4298 женщин, которым была назначена КТГ при поступлении, и 55 (1,3%) из 4282 женщин, которым был назначен обычный уход (ОР 1,01; 95% ДИ 0,70 – 1,47) родили до проведения исследования. Не было отмечено каких-либо других различий в показателях неонатальной заболеваемости. Несмотря на повышение частоты использования постоянной КТГ (1.39; 1.33 – 1.45) и анализа крови плода (1,30; 1,14 – 1,47) в группе женщин с применением КТГ при поступлении в родильное отделение, различий в частоте кесаревых сечений (1,13; 0,92-1,40), инструментальных пособий при вагинальных родах (1,03; 0,92-1,16), или эпизиотомии (1,06; 0,99-1,13) отмечено не было.
Рутинное 20-минутное использование КТГ при поступлении в родительное отделение не улучшает неонатальный исход. Не было отмечено и повышения частоты КС, возможно вследствие обязательного использования проб крови плода.
L. Impey, M. Reynolds, K. MacQuillan, S. Gates, J. Murphy, O. Sheil.
Admission cardiotocography: a randomised controlled trial. The
Lancet, 2003, Volume 361, Issue 9356, Pages 465-470.
Слайд 5С-36 Вертикальная или литотомическая позиции во втором периоде родов
В странах постсоветского пространства роды в позиции лежа на спине были рутинной практикой. Но для многих женщин эта позиция неудобна, и ее можно оправдать лишь в случае, если есть веские доказательства пользы для матери и/или ребенка. Согласно результатам многих исследований, медицинские работники не должны принуждать рожениц ложиться на спину. Напротив, следует поощрять женщин к родам в вертикальном по-
ложении.
5C - 20