5C - EPC PAR RUS 09.08

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)

5C - 2

Модуль 5С

Слайд 5С-1 Ведение нормальных родов

Задачи модуля:

• Научиться подвергать сомнению целесообразность любых действий, проводимых во время родов без должного обоснования

• Осознать важность предоставления всесторонней поддержки женщине и ее семье во время родов

• Ознакомиться с рекомендациями ВОЗ по ведению родов

• Уметь применять немедикаментозные методы обезболивания и проводить роды в различных позициях.

Слайд 5С-2 Обоснование

В последние годы взгляды на медицинский уход во время родов значительно изменились. Под влиянием результатов рандомизированных контролируемых исследований, показавших вред многих акушерских вмешательств (таких, как рутинное бритье лобка, клизма перед родами, эпизиотомия, искусственный разрыв плодных оболочек, стимуляция родов без веских показаний), а также под влиянием рекомендаций ВОЗ, практика акушерства претерпела значительные изменения. Современные акушеры

принимают в расчет переживания роженицы, а способы ведения родов стали более гуманными. Некоторые рутинные вмешательства в процесс родов больше не считаются полезными или необходимыми. В настоящее время вмешательства применяются исключительно по медицинским показаниям, а, следовательно, гораздо реже, чем прежде.

В результате такого развития акушерства повысилось внимание к рожающей женщине и ее потребностям во время родов, а также применение «политики невмешательства» во время родов.

Care in normal birth: A practical guide. Report of a technical working group. WHO, 1997.

Beverley Chalmers et al., Women's Experiences of Birth in St. Petersburg, Russian Federation, Following a Maternal and Child Health Intervention Program, Birth, 1998, 25 (2), 107–116.

5C - 3

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)

Слайд 5С-3 Восприятие родов женщинами: что запомнилось как негативный опыт?

Несмотря на снижение частоты осложнений при беременности и родах, многие женщины остаются неудовлетворенными качеством акушерского ухода. В то же время достоверные научные исследования показали, что многие технологии, используемые повсеместно во время родов (большинство из них болезненные, оскорбительные и унижающие достоинство женщины), не только не эффективны, но и приносят больше вреда, чем

пользы. Значительная часть традиционных действий медицинского персонала во время родов никогда не оценивалась с точки зрения эффективности.

Изучая восприятие женщинами процесса родов, исследователи обнаружили высокий уровень недовольства качеством предоставляемого ухода. Причины недовольства были различными: рутинное или неоправданное использование некоторых технологий (кровати Рахманова, болезненные влагалищные осмотры); неуважение чувства собственного достоинства женщины; бесполезные и неоправданные ограничения (запрет посещений родственниками в послеродовом отделении, запрет использования домашней одежды и т.д.)

Женщин огорчало, что родовспоможение, зачастую, не имеет человеческого лица.

Beverley Chalmers et al., Women's Experiences of Birth in St. Petersburg, Russian Federation, Following a Maternal and Child Health Intervention Program, Birth, 1998, 25 (2), 107–116.

Слайд 5С-4 Приверженность устаревшим практикам

Описание опыта деторождения в странах постсоветского пространства: часто женщины после родов ощущают себя физически изможденными, испытывают сильнейшие боли в промежности, вызванные эпизиотомией, из-за которых они несколько дней или недель не могут безболезненно сидеть. Болезненные ощущения в промежности усугубляются из-за ссадин, возникших от чрезмерного растягивания промежности во втором периоде родов («разутюживание» промежности).

На руках у многих родильниц есть синяки от внутривенных вливаний лекарственных препаратов. Бледные и измученные, женщины часами лежат после родов неподвижно, в одиночестве, на полуразвалившихся старых кроватях, продавленных от долгого использования…

Chalmers B, Levin A. Humane Perinatal Care. Tea publishers, Tallinn,

Estonia, 2001.

5C - 4

Модуль 5С

Слайд 5С-5 Ключевые факторы удовлетворенности женщин рода-

ми (1)

Неудовлетворенность женщины опытом родов ухудшает ее эмоциональное состояние и вызывает нежелание рожать повторно. Цель одного рандомизированного контролируемого исследования заключалась в том, чтобы исследовать распространенность и факторы риска негативного опыта родов на национальном уровне.

Были выявлены следующие факторы риска: (1) факторы, связанные с непредвиденными медицинскими про-

блемами, такими как экстренное кесарево сечение, стимуляция родовой деятельности и перевод ребенка в отделение интенсивной терапии новорожденных; (2) факторы, связанные с социальной жизнью женщины, такие как нежелательная беременность и отсутствие поддержки со стороны партнера; (3) факторы, связанные с отрицательными переживаниями женщины во время родов, такими как болезненные ощущения и беспомощность; и

(4) факторы, зависящие от медицинского персонала, такие как недостаток времени, отведенного для ответов на вопросы женщины и осмотры во время посещения женской консультации, недостаток поддержки во время родов и введение во время родов обезболивающих препаратов.

Многие факторы риска были связаны с непредвиденными медицинскими проблемами и социальным положением женщин. Из всех используемых методов, направленных на улучшение впечатлений женщины от родов, подготовка к родам и анестезия во время родов, по всей видимости, являются наименее эффективными, в то время как поддержку во время родов и готовность внимательно выслушать роженицу часто недооценивают.

Waldenstrom U, Nilsson CA. Women's satisfaction with birth center care: a randomized controlled study. Birth, 2004, 20(1), 3-13.

Waldenström U et al. A Negative Birth Experience: Prevalence and Risk Factors in a National Sample. Birth, 1993, Volume 31, Issue 1, Page 17.

Слайд 5С-6 Ключевые факторы удовлетворенности женщин рода-

ми (2)

Под ценностями пациента подразумеваются индивидуальные предпочтения, тревоги и ожидания каждого пациента, с которыми он приходит на прием к врачу и которые должны учитываться при принятии клинических решений.

Hodnett ED. Pain and women's satisfaction with the experience of childbirth. A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002 (suppl);186: S160-172.

5C - 5

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)

Слайд 5С-7 Рекомендации ВОЗ по ведению родов

Более 20 лет назад (в 1985 году) на конференции в г. Форталеза, Бразилия, был озвучен ряд рекомендаций, направленных на повышение эффективности акушерских практик, и было предложено прекратить использование унизительных и не учитывающих потребности женщины технологий, эффективность которых не доказана.

Итогом работы Конференции стали рекомендации, основанные на следующих принципах: у каждой женщи-

ны есть неотъемлемое право на надлежащий перинатальный уход; каждая женщина играет главную роль во всех аспектах этого ухода, а именно, участвует в планировании ухода, его внедрении и оценке; в понимании и внедрении надлежащего перинатального ухода решающую роль играют социальные, эмоциональные и психологические факторы.

Эти рекомендации и в настоящее время имеют вес, и им следуют во многих странах.

Joint Interregional Conference on Appropriate Technology for Birth

Fortaleza, Brazil, 22 - 26 April . WHO EURO, PAHO, 1985.

Consensus Conference on Appropriate Technology Following Birth.

Trieste, Italy, 7-11 October. WHO EURO, 1986.

Слайд 5С-8 Бритье (1)

Рутинное бритье лобка перед родами основывается на убежденности в том, что эта процедура снижает риск возникновения инфекции у матерей и детей, а также облегчает и делает более безопасным наложение швов на промежность. Правильность этих предположений были оценена в двух рандомизированных исследованиях. В процессе этих исследований не было отмечено какого-либо влияния бритья лобка на возникновение послеродовых инфекций. Однако была выявлена более выраженная бактериальная

колонизация кожи у женщин, подвергавшихся бритью. Рандомизированные исследования, в ходе которых изучались последствия предоперационного бритья у хирургических пациентов, также не выявили пользы этой процедуры.

Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour.

The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1.

5C - 6

Модуль 5С

Слайд 5С-9 Бритье (2)

В начале 80-х годов было предложено отказаться от бритья лобка перед родами, поскольку польза от этой процедуры, сопряженной со многими отрицательными последствиями, не была подтверждена исследованиями. Во многих странах от бритья лобка отказались, в то время как в других странах эта процедура до сих пор считается обязательной.

Существует множество недостатков бритья лобка: повреждения кожи, риск заражения гепатитом и ВИЧ, диском-

форт в период отрастания волос, смущение женщины в ходе процедуры.

Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour.

The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1.

Слайд 5С-10 Клизма (1)

Клизма – это еще одна процедура, которая во многих странах осталась в истории. Более 20 лет назад было высказано предложение о том, что рутинное использование этой процедуры перед родами не оправдано.

Раньше считалось, что клизма стимулирует сокращения матки, способствуя опусканию предлежащей части плода, сокращая, таким образом, продолжительность родов. Также считалось, что клизма способствует уменьшению фекальных загрязнений

в родах и, таким образом, снижает риск инфицирования матери и ребенка.

В ходе двух рандомизированных контролируемых исследований не было выявлено влияния клизмы на длительность родов, уровень инфицирования травм промежности или развития инфекций новорожденного. У рожениц, которым не делалась клизма, фекальных загрязнений было меньше и их было легче удалить, чем после проведения клизмы.

Mahan CS, McKay S. Routines: Preps and Enemas – Keep or Discard?

Contemporary OB-GYN, November, 1983, 22, 241-248.

5C - 7

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)

Слайд 5С-11 Клизма (2)

Эта процедура неудобна и неприятна для женщин, и, к тому же, сопряжена с определенным риском. После клизмы возникают редкие, но серьезные осложнения, например, раздражение прямой кишки, колит, гангрена и анафилактический шок.

Половина женщин высказала отрицательное отношение к клизме – они испытывали смущение, дискомфорт и нежелание подвергаться данной процедуре. Большинство женщин, которым не делали клизму, были доволь-

ны и испытывали облегчение.

Cuervo LG, Rodríguez MN, Delgado MB. Enemas during labour. The

Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1.

Слайд 5С-12 Индивидуальная родильная комната (1)

Фотография индивидуальной родильной комнаты.

Слайд 5С-13 Индивидуальная родильная комната (2)

Фотография индивидуальной родильной комнаты.

5C - 8

Модуль 5С

Слайд 5С-14 Родильная комната

Обеспечение приватности, конфиденциальности и партнерской поддержки возможны только в индивидуальной родильной комнате.

Использование индивидуальной родильной комнаты обеспечивает профилактику перекрестного инфицирования.

Женщина находится в одном помещении с момента начала родов и до появления ребенка на свет – нет необходимости в предродовых палатах.

Родильная комната должна быть чистой, но не стерильной. После каждых родов кровать и пол следует вымыть с мылом или другим подходящим моющим средством.

Родильная комната должна быть теплой, без сквозняков.

Безопасная родильная комната: в каждой родильной комнате должно быть в наличии оборудование для оказания экстренной помощи и лекарственные препараты, которые могут потребоваться матери и новорожденному.

Родильная комната должна быть хорошо освещенной, чтобы было удобно наблюдать за ребенком.

Родильная комната должна быть ориентирована на семью, с возможностью присутствия при родах партнера. В родильной комнате должны быть стулья для родственников.

Обстановка в родильной комнате должна как можно больше напоминать домашнюю и обеспечивать ощущение комфорта (шторы, плакаты или украшения на стенах, музыка, пластиковые цветы и т. д.)

Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries.

Practical guide. WHO, Geneva, 1996.

Слайд 5С-15 Необходимое оборудование для родильной комнаты

К моменту рождения ребенка в родильной комнате должно находиться базовое реанимационное оборудование.

Необходимость реанимации невозможно спрогнозировать в 50% случаев.

Возможная реанимация новорожденного должна проводиться в тепле, поэтому необходим чистый стол с подогревом или обогреватель.

5C - 9

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)

Обязательным является наличие масок двух размеров для реанимации новорожденных – одна для маловесного ребенка, другая – для ребенка с нормальным весом при рождении.

Если нет шапочки для новорожденного, ее можно заменить теплой пеленкой.

Часы с секундной стрелкой необходимы для уточнения времени рождения ребенка и времени начала реанимации, если она необходима.

Ртутный термометр с делениями ниже 35°С или электронный термометр необходим, чтобы установить наличие гипотермии и вовремя начать лечение.

Некоторые из перечисленных видов оборудования могут быть не в каждой родильной комнате, но должны находиться неподалеку, например, кувез или кроватка с подогревом. Нельзя переносить ребенка на руках по холодному коридору.

Любая транспортировка ребенка должна осуществляться в тепле (звено тепловой цепочки), что будет подробно рассмотрено в соответствующем модуле.

Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries.

Practical guide. WHO, Geneva, 1996.

Слайд 5С-16 Безопасные роды

Безопасные роды — это роды, за ходом которых наблюдает подготовленный человек, задачи которого состоят в том, чтобы не допускать затянувшихся родов, выявлять осложненные роды, которые могут привести к кровотечению и инфекционному заражению матери, асфиксии и/или травме ребенка.

ВОЗ дает следующее определение безопасных родов: чистые роды, которые ведутся подготовленным человеком с необходимыми навыками.

Чтобы роды считались безопасными, они не обязательно должны происходить в условиях стационара. Роды на дому являются приемлемыми и поощряются во многих регионах планеты, как в развитых, так и в развивающихся странах. Роды на дому могут быть безопасны для женщины, если ее беременность и роды ведет человек с необходимыми навыками и если имеется доступ к экстренной медицинской помощи в случае необходимости. В последние годы появилось много альтернатив родам на дому и в больнице – это независимые родильные центры, родильные клиники или комнаты, похожие на домашние, в родильных стационарах. Цель подобных нововведений – создание условий для рождения ребенка, приближенных к домашним, с одновременным предоставлением безопасного ухода. Общим для всех этих подходов является предоставление женщине приватного места (с учетом ее пожеланий) для рождения ребенка.

Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries.

Practical guide. WHO Geneva, 1996.

5C - 10