Тактика во время операции.

Доступ: верхняя срединная лапаротомия.

Ревизия органов брюшной полости начинается с осмотра и пальпации абдоминальной части пищевода, желудка и 12-перстной кишки, затем поджелудочной железы, селезенки, печени с внепеченочными желчными протоками.

Если причиной кровотечения являются синдром Маллори-Вейса, то следует выполнить прошивание продольных трещин слизисто-подслизистого слоев кардиального отдела желудка обвивным швом.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка рекомендуется прошивание вен узловыми швами.

При распаде опухоли показана гастрэктомия, субтотальная резекция желудка, иссечение опухоли.

Операцию заканчивают установкой назодуоденального зонда и дренированием брюшной полости.

Послеоперационное ведение.

1. Больной должен находиться в отделении реанимации или палате интенсивной терапии в течение 2-3 дней.

2. Режим постельный. Садиться и вставать разрешается на 3-4 сутки после удаления зонда и дренажей.

3. Динамический контроль состояния больного: АД, пульс, ЧДД, температура, диурез, количество поступления по зонду и дренажам.

4. Коррекция вводно-электролитного баланса: Общий суточный объем инфузий контролируется показателями гематокрита и диуреза и достигает 3,5-4 литров, с учетом потерь по зонду. Общий суточный объем целесообразно делить на две части (утреннюю и вечернюю). Дефицит ОЦК, ЦВД, клинические и биохимические анализы крови должны служить критерием необходимого объема инфузий как в целом, так и отдельных препаратов.

5. Обезболивающие средства: первые двое суток - наркотические анальгетики, затем переходят на обезболивающие препараты ненаркотического ряда.

6. Антибиотикопрофилактика: цефазолин 1,0 ХЗ раза в день.

7. При наличии однопросветного зонда необходимо добиваться его проходимости путем периодического промывания. Если установлен двухпросветный зонд, то осуществляют постоянную аспирацию. Зонд удаляют после появления перистальтики.

8. Профилактика эрозивных поражений ЖКТ: квамател 60 мг/сут.

9. Диета. Пить воду малыми порциями разрешается после удаления зонда. Затем добавляются соки, кефир, овощной и рисовый отвар. Питание многоразовое малыми порциями. На 4-5 дни - стол 1-а, с 6 по 10 день - стол 1-6, по истечении 2-х недель— стол 1.

10. Массаж и ЛФК начинают со 2-3 дня после операции для профилактики застойных явлений и активации репаративных процессов у больного с постгеморрагической анемией.

11. Швы снимают на 10 день после операции.

Ранние послеоперационные кровотечения

Внутрибрюшинные кровотечения чаще всего являются следствием недостаточного гемостаза и проявляются истечением крови по дренажу, нарастающей артериальной гипотензией, падением Hb, Ht, эритроцитов, ОЦК. Истечение по дренажу более 100 мл крови в час требует проведения лапароскопии или релапаротомии и адекватного гемостаза.

Внутрипросветное кровотечение может быть диагностировано уже во время операции. Перед закрытием брюшной полости следует промыть желудок через зонд и убедиться в стабильности гемостаза. Если при промывании желудка продолжает выделяться кровь необходимо произвести ФГДС, с попыткой эндоскопического гемостаза. При невозможности добиться полноценного гемостаза показана - гастротомия, при которой выявляют и устраняют источник кровотечения, которым чаще всего может быть: губа анастомоза, «киль» и необнаруженная язва. Назогастральный зонд остается для динамического наблюдения на 3 суток.