Тактика при продолжающемся кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии.

У таких пациентов необходимо останавливать кровотечение при помощи зонда Блекмора с проведением интенсивной трансфузионной терапии:

• возмещение дефицита ОЦК: кристаллоиды (1200,0), коллоиды (800,0), плазма 400,0), эритроцитарная масса (200,0).

• гемостатическая терапия: свежезамороженная плазма (400,0), аминокапроновая кислота (200,0), дицинон 4,0 X 3 раза в день, викасол 4,0 X 3 раза в день, контрикал 20 тыс. Ед X Зраза в день.

• препараты снижающие портальное давление: раствор нитроглицерина 1% - 1,0 на 200,0 физ. раствора дважды в день.

При неэффективности проводимой терапии показана операция: гастротомия с прошиванием варикозно-расширенных вен кардии и абдоминального отдела пищевода через внутрибрюшинный доступ.

Тактика при остановившемся кровотечении.

1. Показано проведение консервативной терапии.

2. Необходимо выделить группу с высоким риском рецидива кровотечения, Эндоскопическими критериями высокого риска рецидива кровотечения являются:

• пенетрирующие язвы (дефекты слизистой) больших размеров малой кривизны кардии и тела желудка, задней стенки двенадцатиперстной кишки, покрытые рыхлым красным тромбом;

• «пенек» тромбированного сосуда в дне язвы.

У данной категории больных показано проведение контрольной эндоскопической ФГДС через 24 часа. При сохранении признаков высокого риска рецидива кровотечения показано срочное оперативное вмешательство. Если через 24 часа дно язвы покрыто плотно фиксированным сгустком, фибрином, то продолжают проведение консервативной терапии с динамической ФГДС.

3. Выделяют группу с низким риском рецидива кровотечения. Эндоскопическими признаками низкого риска рецидива кровотечения являются:

• поверхностные язвы (дефекты слизистой) небольших размеров, покрытые плотно фиксированным «белым» сгустком или фибрином.

Таким пациентам назначают проведение консервативной терапии.

Принципы интенсивной консервативной терапии при гастродуоденальном кровотечении (объем определяется степенью кровопотери).

1. Назогастральное зондирование.

2. Восполнение ОЦК: коллоиды - 800,0-1200,0 (реополиглюкин, полиглюкин), плазма - 200,0-400,0, кристаллоиды - 800,0-1200,0 (раствор Рингера, раствор глюкозы, физиологический раствор). Общий объем инфузий должно превышать предполагаемый объем кровопотери на 60-80%.

3. Заместительная терапия. Показанием к переливанию эритроцитарной массы является снижение гемоглобина до 80 г/л, гематокрита до 25%. У лиц с декомпенсацией сердечной и легочной системы желательно поддерживать уровень гемодилюции на уровне: гемоглобин - 100 г/л, гематокрит - 35%. Эритроцитарная масса - 200,0-400,0.

4. Стабилизация центральной гемодинамики: сердечные (строфантин 1,0), дыхательные средства (эуфиллин 10,0), кортикостероиды. (преднизолон - 30-60мг).

5. Ликвидация метаболического ацидоза: сода 4% - 200,0.

6. Профилактика ДВС-синдрома: контрикал 20 тыс.Ед X 3 раза в день.

7. Гемостатическая терапия: свежезамороженная плазма (400,0), аминокапроновая кислота (200,0), дицинон 4,0 X 3 раза в день, викасол 4,0 X 3 раза в день.

NB! Быстро повышают свертываемость крови при кровотечении свежезамороженная плазма, криопреципитат и отдельные факторы свертывания.

8. При язвенном кровотечении назначаются инъекционные Н2 блокаторы (квамател), При возможности приема препаратов per os проводится противоязвенная терапия первой линии - один из ингибиторов протонного насоса в стандартных дозировках или ранитидин в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин по 500 мг 2 раза в день в сочетании с амоксициллином по 1000 мг 2 раза в день или с метронидазолом по 500 мг 2 раза в день, минимум в течение 7 дней.

Показания к операции при гастродуоденальных кровотечениях.

Экстренные операции: - профузное кровотечение, при неэффективности эндоскопического гемостаза.

Срочные операции:

• продолжающееся неартериальное кровотечение, при неэффективности эндоскопического гемостаза в течение 6 часов;

• сохранение высокого риска рецидива кровотечения в течение 24-48 часов.

Интраоперационная тактика.

Для выбора оптимального варианта операции у больных с гастродуоденальными кровотечениями необходимо учитывать локализацию источника кровотечения, его морфо-анатомические характеристики (эрозии и разрывы слизистой, размеры язвы и опухоли, глубину поражения смежных органов), степень тяжести состояния пациента (степень компенсации кровообращения, пожилой возраст, декомпенсацию сопутствующих заболеваний). Для оценки степени тяжести пациента наиболее приемлема шкала APACHE 2. При сумме баллов более 10 предпочтительнее выполнять максимально щадящее оперативное вмешательство, ограничиваясь прошиванием или иссечением.