- •«Теория и практика анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии»
- •Клинические рекомендации Том 1 Оглавление
- •1. Анестезия при операции кесАрЕва сечения
- •Нозологии по мкб х, которые могут относиться к проблеме анестезии при операции кесарева сечения
- •Основные положения
- •Положение 4.
- •Положение 5.
- •Положение 5.
- •Регионарная анестезия в акушерстве Показания к эпидуральной и спинальной анестезии
- •Противопоказания к регионарной анестезии в акушерстве
- •Положение 8.
- •Общая анестезия (оа) Ключевые этапы
- •Спинальная анестезия (са) Ключевые этапы
- •Дозы бупивакаина для спинальной анестезии
- •Эпидуральная анестезия (эа). Ключевые этапы
- •Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (ксэа). Ключевые этапы
- •Положение 9.
- •Приложение 14.Изменения в организме беременной женщины с позиции анестезиолога-реаниматолога
- •Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при физиологически протекающей беременности
- •Значение изменений сердечно-сосудистой системы для анестезиолога-реаниматолога:
- •Изменения дыхания при физиологически протекающей беременности
- •Значение изменений дыхания для анестезиолога:
- •Изменения нервной системы при физиологически протекающей беременности
- •Изменения печени при физиологически протекающей беременности
- •Изменения почек и мочевыводящих путей при физиологически протекающей беременности
- •Изменения системы гемостаза при физиологически протекающей беременности
- •Изменения органов желудочно-кишечного тракта при физиологически протекающей беременности
- •Значение изменений желудочно-кишечного тракта для анестезиолога:
- •Fda (The us Food and Drug Administration ) Категории препаратов, применяемых во время беременности
- •Препараты, отнесенные к категории тератогенных (Dи х)
- •Местные анестетики
- •Ропивакаин
- •Дозы ропивакиана (наропина), рекомендумые для эпидуральной анестезии (Максимальная доза 200 мг)
- •Бупивакаин
- •Дозы маркаина, рекомендумые для эпидуральной анестезии (максимальная доза 150 мг)
- •Лидокаин.
- •Максимальная доза лидокаина в чистом виде 3 мг/кг, с адреналином – 7 мг/кг.
- •Дозы лидокаина, рекомендуемые для эпидуральной анестезии
- •Литература
- •2. Обезболивание родов
- •Положение 3.
- •Проводящие пути боли при родах:
- •Положение 4.
- •Положение 5.
- •Показания к эпидуральной анестезии в акушерстве
- •Противопоказания к регионарной анестезии в акушерстве
- •Положение 6.
- •Положение 7.
- •Положение 8.
- •Положение 9.
- •Положение 10.
- •Положение 11.
- •Эпидуральная аналгезия в родах (эа). Ключевые этапы.
- •Положение 12.
- •Положение 13.
- •Положение 14.
- •Положение 15.
- •Положение 16.
- •Положение 17.
- •Положение 18.
- •Положение 19.
- •Приложение 1.
- •Влияние родовой боли на состояние женщины и плода
- •Литература
- •Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия,hellp-синдром)
- •А.В. Куликов, е.М. Шифман, с.Р. Беломестнов, а.Л. Левит
- •Введение
- •Преэклампсия. Основные положения:
- •Положение 1.
- •Положение 2.
- •Формы артериальной гипертензии при беременности
- •Критерии артериальной гипертензии во время беременности
- •Положение 3.
- •Степень тяжести артериальной гипертензии
- •Критерии тяжести преэклампсии
- •Положение 4.
- •Клинические проявления преэклампсии
- •Положение 5.
- •Положение 6.
- •Положение 7.
- •Положение 8.
- •Положение 9.
- •Положение 10.
- •Противосудорожная терапия
- •Антигипертензивная терапия
- •Инфузионная терапия
- •Трансфузионная терапия
- •Показания к продленной ивл при тяжелой преэклампсии и эклампсии:
- •Ограничения лекарственной терапии
- •Положение 11.
- •Положение 12.
- •Положение 13.
- •Положение 14.
- •Положение 15.
- •Положение 16.
- •Положение 17.
- •Положение 18.
- •Положение 19.
- •Положение 20.
- •Положение 21.
- •Положение 22.
- •При олигурии
- •Возможность применения медицинских технологий в зависимости от уровня оказания медицинской помощи при тяжелой преэклампсии/эклампсии
- •Литература
- •Особенности проведения сердечно-легочной реанимации у беременных женщин
- •Причины остановки сердца во время беременности
- •Первая помощь
- •Специализированная помощь
- •Помощь матери – согласно руководствам bls и acls
- •Акушерская тактика у пациенток с видимым увеличением матки вследствие беременности
- •Какое оборудование абсолютно необходимо?
- •Дефибрилляция
- •Литература
- •Начальная терапия сепсиса и септического шока в акушерстве
- •Методы для сбора/селекции доказательств
- •Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств
- •Описание методов, использованных для анализа доказательств:
- •Методы, используемые для формулирования рекомендаций
- •Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
- •Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints–gpPs)
- •Экономический анализ:
- •Метод валидизации рекомендаций:
- •Описание метода валидизации рекомендаций:
- •Консультация и экспертная оценка:
- •Определение тяжелого сепсиса (ssc,2012):
- •Положение 3.
- •Положение 6. Антибактериальная терапия
- •Применение антибактериальных средств во время беременности
- •Положение 7.
- •Положение10. Цели, достигаемые оптимально в первые 6 ч.
- •Принципы безопасной ивл
- •Седативная терапия, аналгезия, и нервно-мышечная блокада
- •Контроль глюкозы (внутривенный инсулин) – менее 8,3 ммоль/л (150 мг/дл)
- •Стадии острой почечной недостаточности - rifle
- •Критерии острой почечной недостаточности - rifle
- •Профилактика тромбоза глубоких вен (низкая доза нефракционированного гепарина, профилактические дозы низкомолекулярного гепарина (клексан 40 мг/сутки), нефармакологические методы)
- •Лечение токсического действия местных анестетиков тяжелой степени у беременных, рожениц и родильниц
- •Г.В.Филиппович, е.М.Шифман, а.В. Куликов, д.Н.Уваров, э.Э. Антипин, э.В.Недашковский
- •Перечень мероприятий по лечению системной токсичности местных анестетиков
- •Снижение риска
- •Выявление осложнения
- •Лечение
- •Литература
- •Введение
- •Перечень кровотечений в акушерстве по мкб-10 (xVкласс)
- •Общие положения
- •Положение 1.
- •Факторы риска послеродового кровотечения (sogc, 2000)
- •Факторы риска послеродового кровотечения (rcog, 2009)
- •Факторы риска, возникающие во время родоразрешения:
- •Факторы риска отслойки плаценты
- •Факторы риска предлежания плаценты (placentaprevia)
- •Предрасполагающие факторы эмболии амниотической жидкостью:
- •Положение 2.
- •Положение 3.
- •Величина кровопотери в акушерстве
- •Оценка степени тяжести кровопотери
- •Положение 4.
- •Главная задача в лечении кровопотери и геморрагического шока: остановка кровотечения!
- •Положение 5.
- •Положение 6.
- •Положение 7.
- •Положение 8.
- •Преимущества концентратов факторов свертывания:
- •Положение 13.
- •Шкала диагностики явного (с кровотечением) двс-синдрома
- •Положение 14.
- •Характеристика кристаллоидных растворов для инфузионной терапии
- •Характеристика сбалансированных растворов гэк
- •Характеристика синтетических коллоидов
- •Положение 15.
- •Положение 16.
- •Положение 17.
- •Положение 18.
- •Положение 19.
- •Положение 20.
- •Положение 21.
- •Заключение
- •Рекомендованная литература
- •8. Профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве
- •O87 Венозные осложнения в послеродовом периоде
- •Методы для сбора/селекции доказательств
- •Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
- •Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств
- •Описание методов, использованных для анализа доказательств:
- •Методы, используемые для формулирования рекомендаций
- •Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
- •Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints–gpPs)
- •Экономический анализ:
- •Метод валидизации рекомендаций:
- •Описание метода валидизации рекомендаций:
- •Консультация и экспертная оценка:
- •Рабочая группа:
- •Введение
- •Профилактика эпизодов венозных тромбоэмболических осложнений
- •Положение 1.
- •Положение 2
- •Положение 3
- •Положение 11
- •Положение 12
- •Положение 13
- •Положение 14
- •Положение 15
- •Положение 16
- •Лабораторная диагностика тгв:
- •Ультразвуковая диагностика
- •Лечебная тактика при тгв во время беременности.
- •Лечебная тактика на этапе родоразрешения
- •Приложение 1
- •Оценка риска втэОво время беременности,rcog,2009
- •Приложение 2
- •Оценка риска втэо после родов,rcog,2009
- •Приложение 3
- •Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений во время беременности и тактика тромбопрофилактики (Schoenbeck d.,2011)
- •Приложение 4
- •Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений во время беременности и тактика тромбопрофилактики ( LindqvistP.G.,2008)
- •Приложение 5
- •Факторы риска для послеродовых втэо (асср, 2012)
- •Приложение 6
- •Тактика ведения женщин с тромбофилией во время беременности и после родоразрешения (acog,2010)
- •Приложение 7
- •Особенности дозирования гепаринов во время беременности
- •Профилактические дозы нефракционированного гепарина и нмг
- •Профилактические дозы эноксапарина в зависимости от массы тела (rcog,2009)
- •Приложение 8
- •Лечебные дозы нефракционированного гепарина и нмг
- •Приложение 9
- •Тромбопрофилактика после предыдущего эпизода тромбоза у пациенток группы высокого риска
- •Приложение 10
- •Приложение 11
- •Приложение 11
- •Противопоказания к применению антикоагулянтов во время беременности
- •Рекомендованная литература
- •9. Анестезиологическое обеспечение у вич-инфицированных беременных при абдоминальном родоразрешении
- •Методы для сбора/селекции доказательств
- •Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
- •Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств
- •Описание методов, использованных для анализа доказательств:
- •Методы, используемые для формулирования рекомендаций
- •Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
- •Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints–gpPs)
- •Экономический анализ:
- •Метод валидизации рекомендаций:
- •Описание метода валидизации рекомендаций:
- •Консультация и экспертная оценка:
- •Рабочая группа:
- •Введение
- •Классификация и оценка тяжести вич-инфекции проводится в соответствии с мкб х пересмотра:
- •Положение 2.
- •Классификация антиретровирусных препаратов
- •Положение 3
- •Положение 4
- •Заключение
- •Литература
- •ArFpoint.Ru
Следует подчеркнуть, что большинство перечисленных пунктов имеют лишь теоретическое обоснование и не подтверждены исследованиями с достаточным уровнем доказательности.
Выбор метода анестезии у ВИЧ-инфицированных беременных осуществляется по общим принципам; методом выбора является нейроаксиальная анестезия. Собственно методики проведения анестезии, как нейроаксиальной, так и общей, также не отличаются от общепринятых в акушерстве (см. соответствующие рекомендации ФАР). При выборе и проведении анестезии у ВИЧ-инфицированных пациенток необходимо учитывать следующее.
ВИЧ-инфекция сама по себе не является противопоказанием к нейроаксиальной анестезии, так как нет прямых доказательств того, что при люмбальной пункции происходит инфицирование центральной нервной системы за счет попадания вируса из крови в СМЖ [24]. Для ВИЧ-инфекции самой по себе характерно раннее вовлечение в процесс центральной нервной системы [21]. В дополнение, ВИЧ обладает относительно низкой инвазивной способностью.
У ВИЧ-инфицированных беременных чаще развивается артериальная гипотония при выполнении нейроаксиальной анестезии вследствие автономной невропатии, обусловленной ВИЧ-инфекцией [20]. Также возможно поражение сердца, чаще в виде миокардита и ускорения развития атеросклероза, легочная гипертензия. Всем пациенткам перед операцией должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки и ЭКГ, при наличии отклонений или соответствующих жалоб - расширенное предоперационное обследование и лечение совместно с кардиологом. Решение о методе анестезии в таких случаях должно приниматься индивидуально.
Сенсорная невропатия, манифестирующая болезненными дизестезиями, особенно в ногах, наблюдается у 10-30% больных СПИДом [8]. Возможно возникновение периферической невропатии и при приеме нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (зидовудин, диданозин, ставудин). Появление неврологической симптоматики вскоре после родоразрешения может представлять собой как естественный ход развития заболевания, так и осложнение анестезии. Наличие неврологического дефицита в зоне блокады должно рассматриваться как относительное противопоказание к нейроаксиальной анестезии, хотя и крайне маловероятно, что анестезия сама по себе приведет к усугублению поражения центральной или периферической нервной системы[30]. В любом случае, предоперационный неврологический статус должен быть тщательно документирован [20].
Тромбоцитопения и гипокоагуляция на фоне поражения печени могут стать противопоказанием для нейроаксиальной анестезии в связи с риском формирования эпидуральной гематомы. В то же время, течение ВИЧ-инфекции, как правило, сопровождается склонностью к гиперкоагуляции. Для выбора анестезии необходима детальная оценка системы гемостаза (тромбоэластограмма, а также, желательно, коагулограмма, исследование количества и агрегационных свойств тромбоцитов).
Хотя доказательства повышения риска развития эпидурального абсцесса после нейроаксиальной анестезии у ВИЧ-инфицированных пациенток отсутствуют[9], частота послеоперационных осложнений (раневая инфекция, пневмония и др.) повышен, в особенности, у больных с уровнем СD-4 Т-лимфоцитов менее 200 мм-3[16]. Необходимо начало антибактериальной профилактики до операции. Длительность катетеризации эпидурального пространства должна быть ограничена 3 сутками.
ВИЧ-инфекция не является абсолютным противопоказанием для пломбирования эпидурального пространства аутокровью при возникновении у родильницы постпункционной головной боли [19]. Однако до принятия решения о пломбировании должны быть использованы все методы консервативной терапии.
В редких случаях противопоказания к нейроаксиальной анестезии могут возникать при нейроинфекции с повышением внутричерепного давления и при выраженной дыхательной недостаточности не фоне нейропатии и/или поражения легких [16].
Нейроаксиальная анестезия обладает очевидными преимуществами; при наличии противопоказаний к ней проводится общая анестезия. В этой ситуации особое значение приобретает лекарственное взаимодействие антиретровирусных препаратов и препаратов для анестезии [23].
Ингибиторы протеазы и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы взаимодействуют с бензодиазепинами, потенцируя их действие. Ингибиторы протеазы тормозят метаболизм кетамина, приводя к токсическим передозировкам при их совместном применении [18].
На фоне химиопрофилактики нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы часто развивается миопатия, проявляющаяся слабостью и атрофией проксимальных групп мышц, что связано со способностью зидовудина и ламивудина прочно связываться с митохондриальной ДНК [13]. Наличие невропатии и взаимодействие мышечных релаксантов с антиретровирусными препаратами может приводить к удлинению нервномышечного блока [27]. Описано возникновение ВИЧ-ассоциированного синдрома нервно-мышечной слабости с развитием явлений дыхательной недостаточности у пациенток, получавших комбинированную химиопрофилактику, в состав которой входил зидовудин и ламивудин. Это необходимо учитывать при проведении сочетанной многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ [22].
Очевидную опасность представляет собой применение сукцинилхолина при выраженной нейропатии и миопатии. Хотя эти состояния не рассматриваются как абсолютное противопоказание к применению препарата [16], целесообразно использование недеполяризующих миорелаксантов.
У ВИЧ-инфицированных пациентов чаще возникают экстрапирамидные расстройства при применении нейролептиков и ингибиторов холинэстеразы.
При проведении общей анестезии у ВИЧ-инфицированных пациенток необходимо учитывать влияние ингибиторов протеазы на сердечно-сосудистую систему. Длительный прием препаратов этой группы приводит к росту общего периферического сосудистого сопротивления и повышению артериального давления, что имеет существенное значение при выборе препаратов для анестезии [1].
Галогенсодержащие анестетики ингибируют интерферон альфа/бета, что может подвергать опасности иммунную систему после анестезии [22]. Опиоиды могут активировать латентную ВИЧ-инфекцию в ЦНС [28]. Безопасность использования опиоидов в качестве адъювантов для нейроаксиальной анестезии у пациентов с ВИЧ-инфекцией до конца не изучено [17].
Даже среди ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых процесс протекает бессимптомно, в 40-60% случаев в СМЖ определяются положительные маркеры ВИЧ-инфекции, указывающие на раннее во влечение в процесс ЦНС [21]. У данной категории больных может быть повышена чувствительность к барбитуратам, бензодиазепинам и пропофолу.
Заключение
Все ВИЧ-инфицированные беременные, принимающие антиретровирусные препараты относятся к группе высокого риска по кровопотере и требуют специальной подготовки к предстоящему оперативному родоразрешению. Наиболее предпочтительным видом обезболивания у ВИЧ-инфицированных беременных, получающих антиретровирусные препараты, является нейроаксиальная анестезия. Проведение предоперационной подготовки в сочетании с регионарными методами анестезии является обоснованным и способствует повышению безопасности оперативного вмешательства, а также повышению качества анестезии.
Литература
1. Абышев Р.А., Глухов Н.В., Рассохин В.В., Жукова Е.А. Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии – 2011. -№ 4, т.3. – С. 24-34
2. Кругова Л.В., Вартанов В.Я., Вартанова И.В., Шаховская И.Н., Хуторская Н.Н., Лаптева И.В. Особенности анестезии интенсивной терапии у ВИЧ-инфицированных беременных на фоне антиретровирусной терапии.// Анестезиология и реаниматология-2010.-№6.-С.32-36.
3.Приказ МЗ РФ N 606 от 19.12.2003 "Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ", Минздравсоцразвития РФ, Москва 2003, С.-14.
4. Шифман Е.М., Варатнов В.Я., Хуторская Н.Н., Кругова Л.В. Осложнения антиретровирусной терапии и их коррекция в периоперационном периоде у ВИЧ-инфицированных беременных // Общая реаниматология-2011г.-т.VII-№3.-С.75-79.
5. Шифман Е.М., Ройтман Е.В., Кругова Л.В., Вартанов В.Я., Хуторская Н.Н. Гематологические изменения у ВИЧ-инфицированных беременных на фоне химиопрофилактики антиретровирусными препаратами//Акушерство и гинекология-2012.-№4/2.-C.39-45.
6. Шифман Е.М., Вартанов В.Я., Кругова Л.В., Нарушения гемостаза у ВИЧ-инфицированных беременных на фоне химиопрофилактики антиретровирусными препаратами и пути их коррекции.// Анестезиология и реаниматология. 2012. N6.- C.13-17.
7. Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве // Руководство для врачей, Петрозаводск: ИнтелТек – 2005, 558 с.
8. American Academy of Neurology AIDS Task Force. Nomenclature and research case definitions for neurologic manifestations of human immunodeficiency virus-type I (HIV-I) infection. Neurology. 1991;41:778-85
9. Avidan M.S., Groves P., Blott M. et al. Low complication rate associated with cesarean section under spinal anesthesia for HIV-infected women or antiretroviral therapy. Anesthesiology. 2002; 97:320-324
10. Bae W.H. et al. Hematologic and hepatic toxicities associated with antenatal and postnatal exposure to maternal highly active antiretroviral therapy among infants // AIDS, 2008. 22(13): P. 1633-40.
11. CDC. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents// MMWR, 2009 http://AID Sinfo.nih.gov.
12. Center for Disease Control and Prevention. Rapid HIV Antibody Testing During Labor and delivery for Women of Unknown HIV Status// A practical Guide and model protocol – 2004, P:123-125
13. Chesney M.A., Morin M., Sherr L. Adherence to HIV combination therapy. // Soc. Sci. Med. - 2000. -Vol. 50. - P. 1599-1605
14.Cooper E.R., Charurat M., Mofenson L. et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission//J Acquir Immune DeficSyndr Hum Retrovirol, 2002. 29(5):484-94.
15. Crane H.M., Van Rompaey S.E., Kitahata M.M. Antiretroviral medications associated with elevated blood pressure among patients receiving highly active antiretroviral therapy // AIDS 2006; 20(7):1019-26.
16. Evron S., Glezerman M., Harow E. et al. Human immunodeficiency virus: anesthetic and obstetric considerations. Anesth. Analg. 2004; 98:503-511
17. Gambling D.R., Douglas M.J., McKay R.S.F. Obstetric Anesthesia and Uncommon Disorders. Cambridge University Press. 2008. P.324-325
18. Hignett R.,Fernando R. Anesthesia for the pregnant HIV patient //Anesthesiol.Clin.2008, P - 26(1):127-43.
19. Hughes S.C., Dailey P.A. Human immunodeficiency virus in the delivery suite. In: Huhges S.C., Levinson G., Rosen M.A. eds. Schneider and Levinson's Anesthesia for Obsterics. 4th ed. Philadelphia, P.A.: Lippincott, Williams &Wilkins; 2002:583-595
20. Kuczkowski K.M. Human immunodeficiency virus in parturient. J. Clin. Anesth. 2003; 15:224-233
21. Leger J.M., Boucher P., Bolgert F. et al. The spectrum of polyneuropathies in patients infected with HIV. J. Neurol. Neurosurg. Psych. 1989; 52:1369-74; Marshall D.W., Breyer R.L., Butzin C.A., et al. CSF changes in a longitudinal study of 124 neurologically normal HIV-infected U.S. Air Force personnel. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 1991; 4:771-81
22. Markovic S.M., Knight P.R., Murashko D.M. Inhibition of interferon stimulation of natural killer cell activity in mice anesthetized with halothane or isoflurane. Anesthesiology. 1993;78:700-6
23. Mathew J.,Maddali M.M.,Fahr J. Prolonged muscle weakness following general anesthesia in a parturient on combined antiretroviral therapy - a case report //Middle East J Anesthesiol.2007 Oct; P-19(3):673-8.
24. Mrus J.M., Goldie S.J., Weinstein M.C. Tsevat J. The cost effectiveness of elective Cesarean delivery for HIV-infected women with detectable HIV RNA during pregnancy // AIDS, 2008, P- 14(16)2543-2552.
25. Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Anesthesiology. 2006; 105:198-208
26. Pregnancy and HIV Infection: a European Consensus on Management// AIDS, 2002 P- 6(4):112-114
27 .Shelton M. J., O'Donnel A.M., Morse G.D. Didanosine. Ann. Pharmacol. Ther. 1992; 26:660-70
28. Squinto S.P., Mondal D., Block A.L., Prakash O. Morphine-induced transaction of HIV-I LTR in human neuroblastoma cells. AIDS Res. Hum. Retrovirusses. 1990;6:11638
29. Sullivan P. Associations of anemia, treatments for anemia, and survival in patients with human immunodeficiency virus infection. J. Infect. Dis. 2002; 185:138-142
30. Walodyb D.J. Human immunodeficiency virus. In: Chestnut D.H., Polley L.S, Tsen L.S., Womg C.A. eds. Chestnut's Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia, PA: Mosby Elseveir; 2009:961-974
31. Watts D.H., Balasubramanian R., Maupin R.T. et al. Maternal toxicity and pregnancy complications in human immunodeficiency virus-infected women receiving antiretroviral therapy: PACTG 316 // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; P-190: 50616.