- •«Теория и практика анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии»
- •Клинические рекомендации Том 1 Оглавление
- •1. Анестезия при операции кесАрЕва сечения
- •Нозологии по мкб х, которые могут относиться к проблеме анестезии при операции кесарева сечения
- •Основные положения
- •Положение 4.
- •Положение 5.
- •Положение 5.
- •Регионарная анестезия в акушерстве Показания к эпидуральной и спинальной анестезии
- •Противопоказания к регионарной анестезии в акушерстве
- •Положение 8.
- •Общая анестезия (оа) Ключевые этапы
- •Спинальная анестезия (са) Ключевые этапы
- •Дозы бупивакаина для спинальной анестезии
- •Эпидуральная анестезия (эа). Ключевые этапы
- •Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (ксэа). Ключевые этапы
- •Положение 9.
- •Приложение 14.Изменения в организме беременной женщины с позиции анестезиолога-реаниматолога
- •Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при физиологически протекающей беременности
- •Значение изменений сердечно-сосудистой системы для анестезиолога-реаниматолога:
- •Изменения дыхания при физиологически протекающей беременности
- •Значение изменений дыхания для анестезиолога:
- •Изменения нервной системы при физиологически протекающей беременности
- •Изменения печени при физиологически протекающей беременности
- •Изменения почек и мочевыводящих путей при физиологически протекающей беременности
- •Изменения системы гемостаза при физиологически протекающей беременности
- •Изменения органов желудочно-кишечного тракта при физиологически протекающей беременности
- •Значение изменений желудочно-кишечного тракта для анестезиолога:
- •Fda (The us Food and Drug Administration ) Категории препаратов, применяемых во время беременности
- •Препараты, отнесенные к категории тератогенных (Dи х)
- •Местные анестетики
- •Ропивакаин
- •Дозы ропивакиана (наропина), рекомендумые для эпидуральной анестезии (Максимальная доза 200 мг)
- •Бупивакаин
- •Дозы маркаина, рекомендумые для эпидуральной анестезии (максимальная доза 150 мг)
- •Лидокаин.
- •Максимальная доза лидокаина в чистом виде 3 мг/кг, с адреналином – 7 мг/кг.
- •Дозы лидокаина, рекомендуемые для эпидуральной анестезии
- •Литература
- •2. Обезболивание родов
- •Положение 3.
- •Проводящие пути боли при родах:
- •Положение 4.
- •Положение 5.
- •Показания к эпидуральной анестезии в акушерстве
- •Противопоказания к регионарной анестезии в акушерстве
- •Положение 6.
- •Положение 7.
- •Положение 8.
- •Положение 9.
- •Положение 10.
- •Положение 11.
- •Эпидуральная аналгезия в родах (эа). Ключевые этапы.
- •Положение 12.
- •Положение 13.
- •Положение 14.
- •Положение 15.
- •Положение 16.
- •Положение 17.
- •Положение 18.
- •Положение 19.
- •Приложение 1.
- •Влияние родовой боли на состояние женщины и плода
- •Литература
- •Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия,hellp-синдром)
- •А.В. Куликов, е.М. Шифман, с.Р. Беломестнов, а.Л. Левит
- •Введение
- •Преэклампсия. Основные положения:
- •Положение 1.
- •Положение 2.
- •Формы артериальной гипертензии при беременности
- •Критерии артериальной гипертензии во время беременности
- •Положение 3.
- •Степень тяжести артериальной гипертензии
- •Критерии тяжести преэклампсии
- •Положение 4.
- •Клинические проявления преэклампсии
- •Положение 5.
- •Положение 6.
- •Положение 7.
- •Положение 8.
- •Положение 9.
- •Положение 10.
- •Противосудорожная терапия
- •Антигипертензивная терапия
- •Инфузионная терапия
- •Трансфузионная терапия
- •Показания к продленной ивл при тяжелой преэклампсии и эклампсии:
- •Ограничения лекарственной терапии
- •Положение 11.
- •Положение 12.
- •Положение 13.
- •Положение 14.
- •Положение 15.
- •Положение 16.
- •Положение 17.
- •Положение 18.
- •Положение 19.
- •Положение 20.
- •Положение 21.
- •Положение 22.
- •При олигурии
- •Возможность применения медицинских технологий в зависимости от уровня оказания медицинской помощи при тяжелой преэклампсии/эклампсии
- •Литература
- •Особенности проведения сердечно-легочной реанимации у беременных женщин
- •Причины остановки сердца во время беременности
- •Первая помощь
- •Специализированная помощь
- •Помощь матери – согласно руководствам bls и acls
- •Акушерская тактика у пациенток с видимым увеличением матки вследствие беременности
- •Какое оборудование абсолютно необходимо?
- •Дефибрилляция
- •Литература
- •Начальная терапия сепсиса и септического шока в акушерстве
- •Методы для сбора/селекции доказательств
- •Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств
- •Описание методов, использованных для анализа доказательств:
- •Методы, используемые для формулирования рекомендаций
- •Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
- •Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints–gpPs)
- •Экономический анализ:
- •Метод валидизации рекомендаций:
- •Описание метода валидизации рекомендаций:
- •Консультация и экспертная оценка:
- •Определение тяжелого сепсиса (ssc,2012):
- •Положение 3.
- •Положение 6. Антибактериальная терапия
- •Применение антибактериальных средств во время беременности
- •Положение 7.
- •Положение10. Цели, достигаемые оптимально в первые 6 ч.
- •Принципы безопасной ивл
- •Седативная терапия, аналгезия, и нервно-мышечная блокада
- •Контроль глюкозы (внутривенный инсулин) – менее 8,3 ммоль/л (150 мг/дл)
- •Стадии острой почечной недостаточности - rifle
- •Критерии острой почечной недостаточности - rifle
- •Профилактика тромбоза глубоких вен (низкая доза нефракционированного гепарина, профилактические дозы низкомолекулярного гепарина (клексан 40 мг/сутки), нефармакологические методы)
- •Лечение токсического действия местных анестетиков тяжелой степени у беременных, рожениц и родильниц
- •Г.В.Филиппович, е.М.Шифман, а.В. Куликов, д.Н.Уваров, э.Э. Антипин, э.В.Недашковский
- •Перечень мероприятий по лечению системной токсичности местных анестетиков
- •Снижение риска
- •Выявление осложнения
- •Лечение
- •Литература
- •Введение
- •Перечень кровотечений в акушерстве по мкб-10 (xVкласс)
- •Общие положения
- •Положение 1.
- •Факторы риска послеродового кровотечения (sogc, 2000)
- •Факторы риска послеродового кровотечения (rcog, 2009)
- •Факторы риска, возникающие во время родоразрешения:
- •Факторы риска отслойки плаценты
- •Факторы риска предлежания плаценты (placentaprevia)
- •Предрасполагающие факторы эмболии амниотической жидкостью:
- •Положение 2.
- •Положение 3.
- •Величина кровопотери в акушерстве
- •Оценка степени тяжести кровопотери
- •Положение 4.
- •Главная задача в лечении кровопотери и геморрагического шока: остановка кровотечения!
- •Положение 5.
- •Положение 6.
- •Положение 7.
- •Положение 8.
- •Преимущества концентратов факторов свертывания:
- •Положение 13.
- •Шкала диагностики явного (с кровотечением) двс-синдрома
- •Положение 14.
- •Характеристика кристаллоидных растворов для инфузионной терапии
- •Характеристика сбалансированных растворов гэк
- •Характеристика синтетических коллоидов
- •Положение 15.
- •Положение 16.
- •Положение 17.
- •Положение 18.
- •Положение 19.
- •Положение 20.
- •Положение 21.
- •Заключение
- •Рекомендованная литература
- •8. Профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве
- •O87 Венозные осложнения в послеродовом периоде
- •Методы для сбора/селекции доказательств
- •Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
- •Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств
- •Описание методов, использованных для анализа доказательств:
- •Методы, используемые для формулирования рекомендаций
- •Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
- •Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints–gpPs)
- •Экономический анализ:
- •Метод валидизации рекомендаций:
- •Описание метода валидизации рекомендаций:
- •Консультация и экспертная оценка:
- •Рабочая группа:
- •Введение
- •Профилактика эпизодов венозных тромбоэмболических осложнений
- •Положение 1.
- •Положение 2
- •Положение 3
- •Положение 11
- •Положение 12
- •Положение 13
- •Положение 14
- •Положение 15
- •Положение 16
- •Лабораторная диагностика тгв:
- •Ультразвуковая диагностика
- •Лечебная тактика при тгв во время беременности.
- •Лечебная тактика на этапе родоразрешения
- •Приложение 1
- •Оценка риска втэОво время беременности,rcog,2009
- •Приложение 2
- •Оценка риска втэо после родов,rcog,2009
- •Приложение 3
- •Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений во время беременности и тактика тромбопрофилактики (Schoenbeck d.,2011)
- •Приложение 4
- •Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений во время беременности и тактика тромбопрофилактики ( LindqvistP.G.,2008)
- •Приложение 5
- •Факторы риска для послеродовых втэо (асср, 2012)
- •Приложение 6
- •Тактика ведения женщин с тромбофилией во время беременности и после родоразрешения (acog,2010)
- •Приложение 7
- •Особенности дозирования гепаринов во время беременности
- •Профилактические дозы нефракционированного гепарина и нмг
- •Профилактические дозы эноксапарина в зависимости от массы тела (rcog,2009)
- •Приложение 8
- •Лечебные дозы нефракционированного гепарина и нмг
- •Приложение 9
- •Тромбопрофилактика после предыдущего эпизода тромбоза у пациенток группы высокого риска
- •Приложение 10
- •Приложение 11
- •Приложение 11
- •Противопоказания к применению антикоагулянтов во время беременности
- •Рекомендованная литература
- •9. Анестезиологическое обеспечение у вич-инфицированных беременных при абдоминальном родоразрешении
- •Методы для сбора/селекции доказательств
- •Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
- •Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств
- •Описание методов, использованных для анализа доказательств:
- •Методы, используемые для формулирования рекомендаций
- •Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
- •Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints–gpPs)
- •Экономический анализ:
- •Метод валидизации рекомендаций:
- •Описание метода валидизации рекомендаций:
- •Консультация и экспертная оценка:
- •Рабочая группа:
- •Введение
- •Классификация и оценка тяжести вич-инфекции проводится в соответствии с мкб х пересмотра:
- •Положение 2.
- •Классификация антиретровирусных препаратов
- •Положение 3
- •Положение 4
- •Заключение
- •Литература
- •ArFpoint.Ru
В связи с этим введено понятие «промежуточных доз» гепаринов:
Нефракционированный гепарин каждые 12 ч для достижения анти-Xa уровня 0,1 к 0,3 ЕД/мл
НМГ: дальтепарин 5 000 ЕД подкожно каждые 12 ч или эноксапарин 40 мг подкожно каждые 12 ч, анти-Ха уровень – 0,2-0,6 ЕД/мл
Профилактические дозы нефракционированного гепарина и нмг
Препарат
Профилактические дозы
Нефракционированный гепарин
5000 ЕД подкожно через 8-12 ч
Эноксапарин
20–40 мг 1 раз в сутки
Дальтепарин
2500–5000 МE 1–2 раза /сут
Надропарин
0,3–0,6 мл (2850–5700 ME) 1 раз /сут
Бемипарин
2500-3500 ЕД п/к
Профилактические дозы эноксапарина в зависимости от массы тела (rcog,2009)
Вес
Доза эноксапарина
Менее 50
20 мг
51-90
40 мг
91-130
60 мг
130-170
80 мг
Более 170
0,6 мг/кг/сутки
Промежуточная доза (при весе 50-90 кг)
40 мг 2 раза в сутки
Лечебная доза
1,0 мг/кг 2 раза в сутки – во время беременности
1,5 мг/кг в сутки –после родов
Приложение 8
Лечебные дозы нефракционированного гепарина и нмг
Препарат
Лечебная доза
Нефракционированный гепарин (1С) в/в
Старт: 80 ЕД/кг или 5000 ЕД поддерживающая доза: 18 ЕД/кг/ч
Нефракционированный гепарин (1С) подкожно
Старт: в/в болюс 5000 ЕД, поддерживающая доза: 17500-18000 ЕД, или 250 ЕД/кг п/к через 12 ч
Эноксапарин
1 мг/кг каждые 12 ч, 1,5 мг/кг 1 раз в сут (1С)
Дальтепарин
120 ЕД/кг каждые 12 ч, 200 ЕД/кг в сут (1С)
Фондапаринукс
п/к при массе тела < 50 кг - 5,0 мг, 50-100 кг – 7,5 мг, > 100 кг – 10 мг в сутки (1С)
Приложение 9
Тромбопрофилактика после предыдущего эпизода тромбоза у пациенток группы высокого риска
Риск
История
Профилактика
Очень высокий
Предыдущий ВТЭО с долгосрочным приемом варфарина
Дефицит антитромбина III
Антифосфолипидный синдром с ВТЭО
Лечебные дозы НМГ во время беременности и как минимум 6 недель после родов прием НМГ или варфарина
Высокий
Предыдущие или текущие неспровоцированные ВТЭО
ВТЭО связанные с эстрогенами, ВТЭО и тромбофилия
ВТЭО и семейный анамнез
Бессимптомная тромбофилия (комбинированные факторы, гомозиготный FVL)
Профилактические дозы НМГ во время беременности и 6 недель после родов
Умеренный
Единственный предыдущий ВТЭО, связанный с преходящим фактором без тромбофилии, семейного анамнеза и других факторов
Бессимптомная тромбофилия (исключая дефицит антитромбина, комбинированные факторы, гомозиготный FVL)
НМГ во время беременности по согласованию
НМГ в профилактических дозах 6 недель после родов
Приложение 10
Схема применения варфарина и НМГ в послеродовом периоде
Дни перед процедурой
Варфарин
Лечебные дозы НГ или НМГ
24 ч до родоразрешения
Во время беременности не применяется
Лечебная доза однократно –не менее, чем за 18 ч до процедуры
Родоразрешение
Не применяется
После процедуры лечебная доза вводится не менее через 12 ч
Спустя 24 ч после родоразрешения
Лечебная доза
Лечебная доза два раза в сутки
Спустя 48 ч после родоразрешения
Лечебная доза
Лечебная доза два раза в сутки
Спустя 72 ч после родоразрешения и далее
Лечебная доза
Сочетанное применение варфарина и НМГ продолжается до достижения терапевтического уровня МНО (от 2,0 до 3,0)в течение 2 дней после чего НМГ отменяются
Приложение 11
Основные принципы проведения регионарной анестезиии применения антикоагулянтов(American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, European Society of Anaesthesiology, 2010, 9th ed: American College of Chest Physicians, 2012)*
Препараты
Доза
Отмена до операции
Начало после операции/удаления катетера
Удаление катетера после приема/введения препарата
Нефракционированный гепарин
Проф.
4ч
4 ч
4 ч
Леч.
4ч
4 ч
4ч
Низкомолекулярный гепарин
Проф.
12ч
6-8 ч
10-12ч
Леч.
24ч
24 ч
24 ч
Варфарин
5 суток
1 сутки
При МНО < 1,3
Аспирин
Можно не отменять
NSAIDs
Можно не отменять
Тиклопидин
14 суток
1 сутки
-
Клопидогрель
7 суток
1 сутки
-
Прасугрель
7-10 суток
6 ч
-
Ticagrelor
5 суток
6 ч
-
Cilostazol
42 ч
5 ч
-
Антагонисты рецепторов IIb/IIIaabciximab
2 недели, но в целом применение нежелательно
48 ч
Tirofiban, eptifibatide
8-10 ч
Фондапаринукс
36-42 ч
6-12 ч
-
Ривароксабан
22-24 ч
4-6 ч
Апиксабан
24-26 ч
4-6 ч
Дибигатран
Противо-показан
6 ч
Прямые ингибиторы тромбина (desirudin (Revasc), lepirudin (Refludan), bivalirudin (Angiomax)
8-10 ч
2-4 ч
Аргатробан
4 ч
2 ч
Тромболитики
Противопоказаны.
При экстренном применении тромболитиков необходим постоянный неврологический контроль и уровень фибриногена (более 1,0 г/л)
*- в акушерстве используются только гепарин и НМГ
Приложение 11
Противопоказания к применению антикоагулянтов во время беременности
Врожденная или приобретенная коагулопатия с повышенной кровоточивостью
Активное кровотечение во время беременности или после родов
Высокий риск кровотечения (предлежание, врастание плаценты)
Тромбоцитопения (менее 75*109)
Геморрагический инсульт в пределах 4 недель
Тяжелая почечная недостаточность (КФ менее 30 мл/мин/1,73 м2)
Тяжелые заболевания печени (увеличение МНО, варикозно расширенные вены пищевода)
Неконтролируемая артериальная гипертензия (более 200/120 мм рт.ст.)