Использование дефибриллятора во взрослой СЛР

Рис. 3.1 Монофазная затухающая синусоидальная форма дефибриллирующего разряда.

Рис. 3.2 Монофазная усеченная экспоненциальная форма дефибриллирующего разряда.

Рис. 3.3 Бифазная экспоненциальная усеченная форма дефибриллирующего разряда.

Рис. 3.4 Бифазная прямолинейная форма дефибриллирующего разряда.        

Все ручные дефибрилляторы, а также AEDs, с возможностью в ручную менять мощность разряда, должны иметь метку, где указан их тип (монофазный или двухфазный) и рекомендованные уровни энергии для проведения дефибрилляции при фибрилляции желудочков и предсердий. Эффективность первого импульса при длительной фибрилляции желудочков/ фибрилляции предсердий выше при двухфазном режиме, чем монофазном, и поэтому рекомендуется использовать бифазный режим, всегда, когда есть такая возможность. Оптимальные уровни энергии и для монофазных и для двухфазных форм дефибриллирующего разряда неизвестны. Рекомендации по уровню энергии основаны на согласии после тщательного обзора современной литературы.       И хотя для дефибрилляции подобраны уровни энергии, вызывает дефибрилляцию ток, проходящий через миокард. Ток коррелирует хорошо с успешной дефибрилляцией и кардиоверсией. Оптимальный ток для дефибрилляции, при монофазной форме волны находится в диапазоне 30-40 A. Косвенное свидетельство от измерений во время кардиоверсии при фибрилляции предсердий предполагает, что ток во время дефибрилляции, с использованием двухфазного режима находится в диапазоне 15-20 A. Будущая технология может позволить дефибрилляторам проводить разряд в соответствии с необходимым трансторакальным током: стратегия, которая может привести к большей согласованности для успешного дефибриллирующего разряда. Пиковая амплитуда тока, средний ток и продолжительность фазы, все нуждается в изучении, чтобы определить оптимальные значения, производителям рекомендуется дополнительно изучить переход от дефибрилляции основанной на уровне энергии к дефибрилляции основанной на необходимом трансторакальным токе.

Первый разряд

    Об эффективности первого разряда при длительной остановке сердца, с использованием монофазного режима дефибрилляции получены следующие данные 54% - 63% для 200 - Дж при монофазной усеченной экспоненциальной форме дефибриллирующего разряда (MTE), и 77% - 91%, для 200 - Дж монофазной затухающей синусоидальной форме дефибриллирующего разряда (MDS). Из-за более низкой эффективности при этом режиме, рекомендуемый начальный уровень энергии для первого разряда, с использованием монофазного дефибриллятора, будет 360 Дж. Хотя более высокие уровни энергии повышают риск повреждения миокарда, преимущества более раннего восстановления адекватного ритма являются приоритетными. Атриовентрикулярный блок чаще возникает при монофазном режиме с высоким уровнем энергии, но в целом это временное явление и было показано, что оно не влияет на выживаемость до выписки из стационара. Только 1 из 27 исследований на животных продемонстрировало повреждения, вызванные дефибрилляцией, с использованием разрядов с высоким уровнем энергии.  Нет доказательств, что одна двухфазная ­форма дефибриллирующего разряда более эффективна, чем другая. Есть данные, что эффективности первого разряда бифазной экспоненциальной усеченной формы, используя 150 - 200 Дж. составляет 86%-98%. Эффективность первого разряда бифазной прямолинейной формы, используя 120 Дж. составляет до 85% (данные не опубликованы, но имеют место быть). Начальный двухфазный шок должен быть не ниже чем 120 Дж. для фибриллирующего разряда RLB и 150 Дж. для BTE. ­Идеально, начальная двухфазная энергия разряда должна быть, по крайней мере, 150 Дж для всех форм дефибрилирующего импульса.     Изготовители должны указать эффективный ­диапазон мощности для дефибриллирующего разряда на передней панели двухфазного устройства. Если поставщик не указал эффективный диапазон мощности устройства, используйте дозу 200 Дж. для первого разряда. Эти 200 Дж. энергии по умолчанию были ­выбраны, потому что они находятся в пределах диапазона, о котором сообщают, что они эффективны для первых и ­последующих двухфазных разрядов и могут быть предоставлены любым двухфазным ручным дефибриллятором, доступным сегодня. Это консенсус дозы по умолчанию, а не рекомендуемая идеальная доза. Если двухфазные устройства ясно маркированы, и медицинские работники знакомы с устройствами, которые они используют в клинической практике, нет никакой необходимости в дозе по умолчанию 200 Дж. Продолжающееся исследование необходимы, чтобы твердо установить наиболее подходящие первоначальные настройки для обоих типов дефибрилляторов, монофазных и бифазных.

Второй и последующие разряды

    С монофазными дефибрилляторами, если начальный разряд в 360 Дж не дал нужного результата, вторые и ­последующие разряды нужно проводить мощностью в 360 Дж. С двухфазными дефибрилляторами нет данных, чтобы поддержать постоянный или возрастающий протокол мощности разряда. Обе стратегии являются приемлемыми; однако, если первый разряд не эффективен, а дефибриллятор способен к проведению разряда более высокой энергии, то будет рациональным, увеличить энергию для последующих разрядов. Если поставщик не указал эффективный диапазон энергии двухфазного устройства и была использована мощность по умолчанию в 200 Дж для первого разряда, используйте либо ту же, либо более высокую мощность для второго и последующих разрядов, в зависимости от возможностей устройства. Если исходный ритм возвращается (рецидив фибрилляции желудочка) после успешной дефибрилляции (с восстановлением самостоятельного кровообращения или без), дайте следующий разряд с тем же уровнем энергии, который ранее был успешен.

Другие аспекты дефибрилляции

Дефибрилляция у детей

    У детей, остановка сердца встречается реже. Этиология, как правило, связана с гипоксией и травмой. Остановка сердца, в форме фибрилляции желудочков, у детей и подростков по сравнению со взрослыми, встречается редко, в 7% - 15% случаев. Основные причины фибрилляции желудочков у детей включают травму, врожденную сердечную патологию, длинный интервал QT, передозировка медикаментов и гипотермия. Быстрая дефибрилляция у этих пациентов может улучшить прогноз.  Оптимальный уровень энергии, форма дефибриллирующего импульса и последовательность неизвестны, но, как и у взрослых, двухфазные разряды, по-видимому, по крайней мере, столь же эффективны, и менее опасны чем, монофазные. Верхний предел для безопасной дефибрилляции не установлен, но дозы сверх ранее рекомендуемого максимума 4 Дж на кг веса (такие высокие как 9 Дж на кг веса) восстанавливали ритм сердца у детей эффективно без существенных ­отрицательных воздействий. Рекомендуемый уровень энергии для ручных монофазных дефибрилляторов является 4 Дж на кг веса для первого и последующих разрядов. Тот же самый уровень энергии рекомендуется для ручной двухфазной дефибрилляции. Как и у взрослых, если исходный ритм возвращается, используют тот же уровень энергии для дефибрилляции, который ранее давал эффект.

Дефибрилляция вслепую

       Проведение дефибриллирующего разряда без диагноза ритма через монитор или кардиограмму упоминается как "слепая" дефибрилляция. Дефибрилляция вслепую не нужна. На современных дефибрилляторах с ручным управлением, широко доступна возможность мониторирования, по типу "быстрый взгляд", с ручных электродов. AEDs используют надежные и доказанные ­алгоритмы, чтобы идентифицировать VF.

Ложная асистолия и скрытая фибрилляция желудочков

    Редко, крупноволновая фибрилляция желудочков может присутствовать в некоторых отведениях, с очень маленькой амплитудой, видимой в ортогональных отведениях, это называют скрытой фибрилляцией желудочков. Отображается ровная линия, которую можно принять за ­асистолию; исследуйте ритм в двух отведениях, чтобы уточнить диагноз. Более важное значение имеет, как было отмечено в одном исследовании, ложная асистолия, ровная (прямая) линия, следствие технических ошибок (таких как, отсутствие питания, отсутствие контакта с электродом, установка низкого уровня чувствительности, неправильный выбор отведения, или поляризация геля электролита (см. выше)), эти причины встречались намного чаще, чем скрытая фибрилляция желудочков.  Нет ни каких данных, подтверждающих положительный эффект от попытки восстановить ритм при истинной асистолии. Исследования у детей и взрослых не показали положительный эффект ­от дефибрилляции асистолии. Напротив, повторные разряды вызывают повреждение миокарда.

Прекардиальный удар

    Не планируется никаких исследований, которые бы оценивали использование прекардиального удара (удара в грудь). Логическое обоснование для нанесения удара - это то, что механическая энергия удара преобразуется в электрическую энергию, которая может быть достаточной, чтобы достигнуть кардиоверсии. Электрический порог успешной дефибрилляции очень быстро растет, сразу после срыва ритма, и величина электрической энергии, сгенерированной ударом, будет ниже этого порога уже через несколько секунд. Прекардиальный удар, наиболее вероятно, будет успешен в преобразовании ­вентрикулярной тахикардии к синусовому ритму. Успешная терапия фибрилляции желудочков прекардиальным ударом гораздо менее вероятна: во всех успешных случаях, о которых сообщают, прекардиальный удар был дан в пределах первых 10 секунд фибрилляции желудочков. Хотя есть сообщения о трех эпизодах терапии фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса прекардиальным ударом, также имеются отдельные сообщения о том, что удар приводит к ухудшению сердечного ритма - увеличение частоты вентрикулярной тахикардии, конверсии вентрикулярной тахикардии в фибрилляцию желудочков, полную блокаду сердца или асистолию.   Есть смысл использовать однократный прекардиальный удар, когда быстро диагностирована остановка сердца при внезапном коллаптоидном состоянии, а немедленного доступа к дефибриллятору нет. Эта ситуация наиболее вероятна, при мониторировании пациента. Прекардиальный удар должен быть нанесен немедленно после подтверждения остановки сердца и только профессионалами здравоохранения, владеющими данной техникой. Используя локтевой край сильно сжатого кулака, наносится резкий удар в нижней половине грудины с высоты около 20 см, а затем рука немедленного возвращается в исходное положение, это создает стимуляцию подобно импульсу.

Кардиоверсия

    Если электрическая кардиоверсия, используется для восстановления ритма при предсердных или желудочковых тахиаритмиях, импульс должен быть синхронизирован, совпасть с зубцом R электрокардиограммы, ­а не с зубцом T: если разряд провести во время рефрактерного периода сердечного цикла, можно спровоцировать фибрилляцию желудочков. Синхронизация может быть трудной при вентрикулярной тахикардии из-за тахикардии с широкими комплексами QRS и вариабельности форм желудочковой аритмии. Если синхронизация не удалась, проведите несинхронизированный разряд для нестабильного пациента с вентрикулярной тахикардией, чтобы избежать продления задержки восстановления синусового ритма. При фибрилляции желудочков или вентрикулярной тахикардии без пульса проводятся несинхронизированные разряды. Пациентам в сознании должен быть дан наркоз или седатация прежде, чем проводить синхронизированную кардиоверсию.

Фибрилляция предсердий

    Двухфазные формы дефибриллирующего разряда более эффективны, чем монофазные для кардиоверсии фибрилляции предсердий; когда есть выбор, используйте двухфазный дефибриллятор.

Монофазные формы дефибриллирующего разряда

    Исследование электрической кардиоверсии при фибрилляции предсердий показало, что монофазные затухающие синусоидальные формы дефибриллирующего разряда (MDS) мощностью 360 Дж были более эффективными, чем MDS разряды 100 Дж или 200 Дж. Хотя первый разряд в 360 Дж полностью перекрывает требуемую мощность для кардиоверсии, 360 Дж может вызвать большее повреждение миокардиальное, чем монофазные разряды с меньшим уровнем энергии, и это должно быть учтено. Начинайте кардиоверсию фибрилляции предсердий, используя начальный уровень энергии 200 Дж, пошагово увеличивая мощность по мере необходимости.

Бифазные формы дефибриллирующего разряда

    Необходимы дополнительные данные, прежде чем могут быть сделаны определенные рекомендации по оптимальным двухфазным уровням энергии. Эффективность первого разряда бифазной формы дефибриллирующего разряда в 70 Дж, как было показано, значительно выше, чем при 100 Дж - монофазной формы дефибриллирующего разряда. Рандомизированное исследование, сравнивающее возрастающие монофазные уровни энергии до 360 Дж и двухфазные уровни энергии до 200 Дж, не нашло различия в эффективности между этими двумя формами разрядов, начальный разряд в 120-150 Дж, повышаемый в случае необходимости, является разумной стратегией, основанной на текущих данных.

Трепетание предсердий и пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

    Трепетание предсердий и пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия вообще требуют меньшего количества энергии для кардиоверсии, чем фибрилляция предсердий. Начните со 100 Дж монофазного или 70-120 Дж двухфазного дефибриллирующего разряда. Давайте последующие разряды, используя пошаговое увеличение энергии.

Вентрикулярная тахикардия

      Энергия, требуемая для кардиоверсии вентрикулярной тахикардии, зависит от морфологических особенностей и частоты аритмии. Желудочковая тахикардия с пульсом хорошо отвечает на кардиоверсию, с использованием начального уровня монофазного разряда в 200 Дж. При двухфазном типе используйте уровни энергии в 120-150 Дж для первого разряда. Делайте пошаговые увеличения, если первый разряд не привел к синусовому ритму.

Электрокардиостимуляции (навязывание ритма сердца)

Следует рассматривать электрокардиостимуляцию у пациентов с симптоматической брадикардией рефрактерной к антихолинергическим препаратам или другой терапии второй линии (см. Раздел 4f). Немедленная электрокардиостимуляция показана, особенно когда блок уровне пучка Гиса - Волокон Пуркинье или ниже. Если трансторакальная электрокардиостимуляция неэффективна, показана интравенозная электрокардиостимуляция. Всякий раз, когда поставлен диагноз асистолии, тщательно проверьте кардиограмму на присутствие зубцов P, потому что в этом случае показана электрокардиостимуляция. Не делайте попытку электрокардиостимуляции при асистолии; это не увеличивает краткосрочное или долгосрочное выживание как в стационаре, так и вне.