3. Предметные виды.

По характеру вопросов, решаемых экспертизой, и юридическому значению экспертных заключений можно выделить следующие виды судебно-психологической экспертизы:

А) экспертиза индивидуально-психологических особенностей личности обвиняемого (подсудимого) и их влияния на его поведение во время совершения инкриминируемых ему деяний.

B) экспертиза аффекта у обвиняемого (подсудимого) в момент совершения инкриминируемых ему деяний.

C) экспертиза способности несовершеннолетнего обвиняемого (подсудимого) с отставанием в психическом развитии, не связанном с психическим расстройством, в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими.

D) экспертиза способности свидетеля или потерпевшего правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания.

E) экспертиза способности потерпевшей по делу об изнасиловании понимать характер и значение совершаемых с нею действий или оказывать сопротивление виновному.

F) экспертиза психического состояния лица, окончившего жизнь самоубийством.

Литература: Ф.С. Сафуанов «Судебно-психологическая экспертиза в уголовном процессе»

Вопрос № 57. Психологические аспекты профилактики алкоголизма и наркомании.

Профилактика зависимости от алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ может быть первичной, вторичной и третичной.

Первичная профилактика имеет целью предотвратить возникновение нарушения или болезни, предупредить негативные исходы и усилить позитивные результаты развития индивида. Это может быть достигнуто несколькими путями:

1. развитие и усиление мотивации на позитивные изменения в собственном жизненном стиле индивида и в среде, с которой он взаимодействует;

2. направление процесса осознания индивида себя, поведенческих, когнитивных и эмоциональных проявлений своей личности, окружающей его среды;

3. усиление адаптационных факторов, ресурсов личности и среды, понижающих восприимчивость к болезни;

4. воздействие на факторы риска наркотизации с целью их уменьшения;

5. развитие процесса самоуправления индивидом своей жизнью (самосознанием, поведением, развитием);

6. развитие социально-поддерживающего процесса.

Первичная профилактика является наиболее массовой, неспецифической, использующей преимущественно педагогические, психологические и социальные влияния. Ее воздействия направлены на общую популяцию детей, подростков и молодых людей и ориентированы не столько на предупреждение развития болезни, сколько на формирование способности сохранить либо укрепить здоровье.

Первичная профилактика проводится посредством нескольких стратегий:

1. информирование населения о ПАВ и формирование мотивации на эффективное социально-психологическое и физическое развитие;

2. формирование мотивации на социально-поддерживающее поведение;

3. развитие факторов здорового социально эффективного поведения;

4. развитие навыков разрешения проблем, поиска социальной поддержки, отказа от предлагаемого ПАВ.

В данных стратегиях используются специальные технологии.

Социальные и педагогические технологии:

- воздействие средств массовой информации;

- антинаркотическое обучение;

- использование альтернативных употреблению наркотиков программ детско-подростковой и молодежной активности;

- создание социально-поддерживающих систем (социальные службы, клубы и т.д.);

- проведение антинаркотических мотивационных акций;

- организация деятельности социальных работников и волонтеров.

Психологические технологии:

- развитие личностных ресурсов;

- формирование социальной и персональной компетентности;

- развитие адаптивных стратегий поведения;

- формирование функциональной семьи.

Медицинские технологии первичной профилактики осуществляются посредством определения генетических и биологических маркеров поведения риска и их коррекции на медицинском уровне.

Рост числа потребителей ПАВ и лиц, проявляющих поведение риска определяет поле воздействия вторичной профилактики.

Главная цель вторичной профилактики – изменение дезадаптивных и псевдоадаптивных моделей поведения риска на более адаптивную модель здорового поведения. Она ориентирована на лиц, имеющих эпизоды употребления ПАВ или имеющих признаки формирующейся зависимости в ее начальной стадии. Необходимость во вторичном профилактическом воздействии возникает в тех случаях, когда заболевание имеет вероятность возникнуть или когда возникло, но не достигло пика своего развития.

Вторичная профилактика осуществляется с применением различных стратегий:

1. формирование мотивации на изменение поведения;

2. изменение дезадаптивных форм поведения на адаптивные;

3. формирование и развитие социально-поддерживающей сети.

В этих стратегиях также используются специальные технологии.

Социальные и педагогические технологии:

- формирование мотивации на полное прекращение употребления наркотиков, если оно имеет место;

- формирование мотивации на изменение поведения;

- развитие проблем-преодолевающего поведения;

- формирование социально-поддерживающего поведения и стратегии поиска социальной поддержки в просоциальных сетях.

Психологические технологии:

- преодоление барьеров осознания эмоциональных состояний;

- осознание формирующейся зависимости как проблемы личности;

- развитие эмоциональных, когнитивных и поведенческих стратегий проблем-преодолевающего поведения;

- анализ, осознание и развитие личностных и средовых ресурсов преодоления проблемы формирующейся зависимости.

Медицинские технологии заключаются в нормализации физического и психического развития, биохимического и физиологического равновесия.

Третичная профилактика направлена на восстановление личности и ее эффективного функционирования в социальной среде после соответствующего лечения, уменьшение вероятности рецидива заболевания. Другое направление – снижение вреда от употребления наркотиков у тех, кто еще не готов полностью отказаться от них.

Третичная профилактика является преимущественно медицинской, индивидуальной и ориентирована на зависимых больных. Третичная профилактика типа «А» направлена на предупреждение дальнейшего злоупотребления либо на уменьшение будущего вреда, на оказание помощи больным в преодолении зависимости; третичная профилактика типа «Б» (именуемая также четвертичной) направлена на предупреждение рецидива.

Стратегии:

1. формирование мотивации на изменение поведения, включение в лечение, прекращение употребления ПАВ;

2. изменение зависимых, дезадаптивных форм поведения на адаптивные;

3. осознание ценностей личности;

4. изменение жизненного стиля;

5. развитие коммуникативной и социальной компетентности, личностных ресурсов и адаптивных копинг-навыков;

6. формирование и развитие социально-поддерживающей сети.

Технологии.

Социальные и педагогические технологии:

- формирование социально-поддерживающей и развивающей среды;

- формирование мотивации на изменение поведения, прекращение употребления ПАВ и постоянное поддержание процесса продвижения к здоровью;

- развитие навыков копинг-поведения, социальной компетентности, преодоления искушения;

- формирование социально-поддерживающего поведения и стратегии поиска социальной поддержки в социально-поддерживающих сетях.

Психологические технологии:

- осознание личностных, экзистенциальных, духовных и нравственных ценностей;

- осознание личных целей и путей их достижения;

- осознание влечения и зависимости;

- формирование копинг-стратегий преодоления влечения и зависимости;

- изменение жизненного стиля в целом;

- развитие коммуникативной и социальной компетентности;

- развитие когнитивной, эмоциональной и поведенческой сфер;

- развитие личностных ресурсов совладания с зависимостью.

Медицинские технологии заключаются в грамотном психофармокологическом вмешательстве в соответствующие периоды при соответствующих терапии состояниях, а также в нормализации физического и психического состояния, биохимического и физиологического равновесия.

Все виды профилактической деятельности разделяются на ряд направлений:

- профилактика в учебных заведениях;

- профилактика, основанная в семье;

- профилактика в организованных общественных группах населения;

- с помощью средств массовой информации;

- направленная на группы риска в учебных заведениях и вне их;

- систематическая подготовка специалистов;

- мотивационная профилактическая работа;

- профилактика рецидивов;

- терапия социальной средой;

- профилактика последствий, связанных с употреблением ПАВ.

В соответствии с этими направлениями строятся профилактические программы.

Концептуальная программа – основа для построения профилактических программ.

Профилактические программы должны быть строго научными (системность, апробация методов и т.д.), ими должны заниматься профессионалы.

Задачи профилактических программ:

• формирование здорового жизненного стиля, высокофункциональных стратегий поведения и личностных ресурсов, препятствующих злоупотреблению;

• информирование о действиях и последствиях злоупотребления, причинах и формах заболеваний, путях к выздоровлению, связи злоупотребления и других форм саморазрушающего поведения с особенностями личности, общения, социальными сетями, стрессом и путями его преодоления;

• направленное развитие личностных ресурсов, способствующих формированию здорового жизненного стиля и высокоэффективного поведения:

- Я-концепции (самооценки, отношения к себе, своим возможностям и недостаткам);

- собственной системы ценностей, целей и установок; способности делать самостоятельный выбор, контролировать свое поведение и жизнь, решать простые и сложные проблемы, умения оценивать ту или иную ситуацию и свои возможности контролировать ее;

- умение общаться с окружающими, понимать их поведение и перспективы, сопереживать и оказывать психологическую и социальную поддержку;

- осознание потребности в получении оказании поддержки окружающих;

• развитие навыков поведения, ведущего к здоровью и препятствующего злоупотреблению (навыков принятия решения, восприятия и оказания поддержки, оценки социальной ситуации, отстаивания своих границ, избегания ситуаций и др.).

В процессе проведения программ работа проводится как с детьми и подростками, так и с учителями и родителями.

Программа состоит из 4 разделов: информационный, когнитивное развитие, развитие личностных ресурсов, развитие стратегий высокофункционального поведения и навыков.

Методы работы:

групповая работа, тренинг поведения, когнитивная модификация и терапия, личностный тренинг, дискуссии, мозговые штурмы, беседы, лекции, ролевые игры, психогимнастика, психодрамма, элементы индивидуальной и групповой психотерапии, круглые столы, совещания, супервизия.

Предполагаемые результаты:

1. уменьшение факторов риска употребления ПАВ;

2. формирование здорового жизненного стиля и высокоэффективных поведенческих стратегий и личностных ресурсов;

3. развитие системного подхода к профилактике злоупотребления ПАВ;

4. отработка концептуальной модели региональной профилактической программы;

5. развитие профессиональной и общественной сети профилактики злоупотребления ПАВ.

Критерии эффективности:

1. уменьшение факторов риска употребления ПАВ;

2. усиление личностных ресурсов, препятствующих развитию саморазрушающих форм поведения;

3. наличие навыков противодействия наркотизирующейся среде, решения жизненных проблем, поиска, восприятия и оказания социальной поддержки в сложной жизненной ситуации, принятие ответственности за свое поведение, эффективного общения;

4. развитие стратегий проблем-преодолевающего поведения и избегание ситуаций, связанных с риском наркотизации.

До и после программы предполагается проведение экспериментально-психологического обследования участников, а также отсроченное тестирование (спустя 6-8 месяцев).

Вопрос №20

Нарушения мотивационной сферы при психических расстройствах.

Мотивация – это совокупность психич. процессов, кот. придают поведению энергетический импульс и общую направленность; это движущие силы поведения; мотивация является причиной поведения.

По учебнику «Патопсихология» Б.В.Зейгарник

Нарушения мотивации при нарушении сознания.

Измененное самоощущение в ходе отражательной деятельности больного мозга порождает новую для субъекта деятельность – деятельность самовосприятия. Эта деятельность в связи с постоянством необычных чувствований и их особой значимости для человека становится смыслообразующей, ведущей в иерархии других видов деятельности. Больные забрасывают свои прежние дела и ни о чем не могут думать, кроме собственных необычных состояний и их предполагаемых причин. Многие истории болезни, приводимые в работах В.М.Бехтерева и е го сотрудников, иллюстрируют, как стремление осмыслить результаты искаженного самовосприятия приводит больных к бредовой интерпретации своего состояния. Следовательно, болезнь действует разрушающе на личность не непосредственно, а опосредованно, через деятельность, усвоенную в ходе социального развития человека.

Нарушения мотивационного компонента восприятия.

Как изменение мотивационного компонента отражается в перцептивной деятельности больных?

У современных американских психологов особое развитие получил тезис о «личностном подходе» к восприятию.

1-й подход. Восприятие рассматривается как селективный процесс, определяющийся взаимодействием объективных качеств стимуляции и внутренних мотивационных факторов. Дж.Р.Брунер и Л.Постмэн различают аутохтонные (определяются непосредственно свойствами сенсорики человека, благодаря кот. формируется представление об относительно простых качествах объекта) и директивные (отражают прошлый опыт человека, его эмоциональные состояния, установки и потребности) факторы восприятия.

2-й подход, представлен Г.Виткиным и его сотрудниками, кот. поставили вопрос о соотношении способа восприятия человека его личностной организации. По их мнению, испытуемые при выполнении различных перцептивных задач проявляют некоторые характерные способы восприятия. Так, при выполнении задания, в котором необходимо было правильное восприятие какого-то элемента перцептивного поля, одни испытуемые принимали за точку «отсчета» проприоцептивные ощущения собственного тела, другие ориентировались преимущественно на впечатления от «внешнего» зрительного поля. Эту особенность восприятия Г.Виткин называл зависимостью (независимостью) от «поля», которая связана с определенной личностной структурой. При этом подчеркивалось, что в восприятии психически больных описанная зависимость или независимость от «поля» особенно выражена.

3-й подход основали зарубежные авторы, кот. стремятся доказать, что восприятие обеспечивает адаптацию личности к внешнему миру и отражает уровень ее адаптации. Основа подхода – американская концепция личности. Личность – некоторая интегративная система, кот. обеспечивает целостность и постоянство поведения индивида и кот. постоянно подвергается опасности разрушения либо со стороны запретных инстинктов, либо со стороны налагаемых внешним миром требований. Наличие такого постоянно действующего конфликта создает определенный уровень тревожности. При его возрастании пускаются в ход механизмы психологической защиты, цель кот. устранение источника беспокойства и возвращение личности к состоянию комфорта. Одна из форм псих. защиты – перцептивная защита. Приведение в действие механизма перцептивной защиты связано со степенью структурированности перцептивного материала. Неопределенная, конфликтная или незнакомая ситуация, требующая перестройки поведенческих схем, приспособления к новым ситуационным взаимоотношениям, может привести к возрастанию уровня тревожности. Непереносимость неопределенности вызывает перцептивную защиту. Основной недостаток подхода – эклектичность методологических позиций авторов, пытающихся синтезировать понятия гештальтпсихология и психоанализа. Личностный компонент восприятия заключается в агрессивных тенденциях, чувстве тревожности, дискомфорте. Из сферы психол. Анализа выпадает значение деятельности субъекта как основной формы проявления личностной активности, выпадает роль сформировавшихся в процессе этой деятельности соц. мотивов, их иерархия, содержание и смыслообразующая функция.

Из положений советской психологии вытекает, что смыслообразующая функция мотивации играет роль и в процессе восприятия. Работами А.Н.Леонтьева и Е.П.Кринчик показано, что введение подкрепления, имеющего различный смысл для испытуемого, по-разному влияет на время реакции. Ими выявлен активный характер переработки информации человеком, что нашло свое выражение в схватывании статистических характеристик объекта, в оптимизации деятельности испытуемого при построении вероятностной модели. Деятельность восприятия включает в себя основную характеристику человеческой психики – «пристрастность» (А.Н.Леонтьев).

Это явление наиболее ярко проявилось у больных шизофренией. Качественно иные результаты были получены в вариантах «Б» и «В», где введение инструкций-мотивов создавало определенную направленность деятельности. Выступило прежде всего изменение отношения к эксперименту.

В норме – появился интерес к заданию и оценке экспериментатора, изменился характер формулировки гипотез – они стали более развернутыми, эмоцион. насыщенными, центральное место в описании картинок занимает раскрытие внутреннего мира персонажей, исчезают формальные ответы.

У больных эпилепсией изменение инструкции привело к полному переструктурированию деятельности. Больные с энтузиазмом приступают к выполнению задания, подолгу с удовольствием описывают картинки, резко изменилось количество формальных ответов, гипотезы становятся более эмоц., часто сопровождаются пространными рассуждениями. В ответах больные не столько дают интерпретацию картинок. Сколько стремятся продемонстрировать свое отношение к событиям и персонажам.

Нарушения мотивационного компонента памяти.

Современная психология не является больше наукой об отдельных психических функциях. Наши псих. процессы следует рассматривать как разные формы псих. деятельности, кот. формируются в онтогенезе. В зависимости от той задачи, на решение кот. направлена наша деятельность, она принимает форму того или иного процесса (восприятия, памяти). Поэтому в отношении всех наших процессов должна быть применена та же характеристика, что к деятельности в целом; иными словами, при анализе этих процессов следует учесть их личностно-мотивационный компонент. Еще в 1927г. это было показано в экспериментальном исследовании памяти, т.называемый феномен воспроизведения незавершенных действий.

Исследуя структуру нарушения опосредованного запоминания (Л.В.Петренко), особенно отчетливо это расстройство выступило у больных с поражением медиобазальных отделов лобных областей мозга, в психическом состоянии отмечались аспонтанность, расторможенность, анозогнозия по отношению к своей болезни. В исследовании, больные этой группы не выбирали картинку, кот. соответствовала бы заданному слову. А бездумно брали первую попавшуюся на глаза. При необходимости вспомнить по картинке предъявленное экспериментатором для запоминания слово, сама задача точного воспроизведения не выступала для них как таковая. Чаще всего больные либо называли предмет, изображенный на картинке, либо любое слово или фразу, случайно связанную с картинкой. Т.о., нарушение подконтрольности, избирательности псих. процессов, замена целенаправленности акта стереотипами или случайными фрагментарными действиями являлись факторами, препятствующими процессу опосредования, делающими его принципиально невозможным. Данные исследования Л.В.Петренко также показали, что в нарушениях мнестической деятельности находит свое отражение по разному измененная структура мотивационной сферы больных. Мотивационный компонент является неотъемлемым в строении и протекании процессов памяти.

Нарушения мотивационного компонента мышления.

Мышление – сложная, саморегулирующаяся форма деятельности. Оно определяется целью, поставленной задачей. Существенный этап мыслит. деят. сличение получаемых результатов с условиями задачи и предполагаемыми итогами. Утеря целенаправленности мышления приводит не только к поверхностности и незавершенности суждений, но и к тому, что мышление перестает быть регулятором действий человека. Однако положение о том, что мышление явл. регулятором действий, не следует понимать так, будто мышление следует рассматривать как источник, как движущую силу поведения. Источником человеческого действия являются осознанные потребности, возникшие в результате общественно-трудовой деятельности. Мысль, пробужденная потребностью, становится регулятором действия; для того чтобы мышление могло регулировать поведение, оно д.б. целенаправленным, критичным, личностно мотивированным.

Не существует мышления, оторванного от потребностей, мотивов, установок, чувств человека, т.е. от личности в целом (С.Л.Рубинштейн).

Л.С.Выготский постоянно подчеркивал, что мысль не последняя инстанция, что сама мысль рождается не из другой мысли, а из мотивирующей сферы нашего сознания , кот. охватывает наши влечения и потребности, наши интересы и побуждения, наши аффекты и эмоции.

При построении своей теории поэтапного формирования умственных действий П.Я.Гальперин тоже указывал на необходимость прежде всего формирования мотива к действию.

А.Н.Леонтьев говоря о «пристрастной» природе человеческой деятельности, пишет, что личностный смысл выражает именное его (субъекта) отношение к осознаваемым объективным явлениям.

Что представляют собой в психологическом отношении понятия «существенные», «упроченные», «значимые» или, наоборот, случайные признаки или свойства предметов. Значимым, существенным для человека является то, что приобрело смысл в его жизнедеятельности; не частота появления того или иного признака или свойства предмета делает его значимым или существенным, а та осмысленность, та роль, кот. этот признак сыграл в жизни человека. Явление, предмет, событие могут в разных жизненных условиях приобретать разный смысл, хотя знания о них остаются те же. Наряду с актуализацией обычных, обусловленных всей прошлой жизнью свойств, признаков отношений между предметами и явлениями могли оживляться и неадекватные (с точки зрения наших представлений о мире) связи и отношения, которые приобретали смысл лишь благодаря измененным установка и мотивам больных. То единство, в которое включалось значение предмета и смысловое отношение к нему, терялось благодаря изменению в сфере мотивов и установок. Особенно ярко выступало нарушение личностного компонента в том виде нарушений мышления, который характеризуется как «разноплановость мышления» - суждения больных о каком-нибудь явлении протекают в разных плоскостях. Например, основа «классификации» не носит единого характера. Больные объединяю объекты в течение выполнения одного и того же задания то на основании свойств самих предметов, то на основании личных вкусов, установок. Процесс классификации протекает у больных в разных руслах (Г.В.Биренбаум симптом минование сущности.

Изменение личностного отношения играет еще большую роль таком виде патологии мышления как резонерство – склонность к бесплодному мудрствованию, тенденция к непродуктивным многоречивым рассуждениям. Резонерские суждения больных определяются не столько нарушением его интеллектуальных операций, сколько повышенной аффективностью, неадекватным отношением, стремление подвести любое, даже незначительное явление, под какую-то «концепцию». Исследования (Т.И. Тепеницыной) показали, что неадекватность, резонерство, многоречивость больных выступали на первый план в тех случаях, когда имела место аффективная захваченность, чрезмерное сужение круга смыслообразующих мотивов, повышенная тенденция к «оценочным суждениям».при выполнении классификации выступает склонность к «претенциозным высказываниям»: объединяя в группу «петуха, моряка, женщину», больная объясняет: «петух-гордый, моряк-стройный, женщина-красивая». Нарушения личности.

Основные характеристики мотивов: опосредованный характер, иерархичность мотивов.

А.Н.Леонтьев указывал на тесную связь мотивов и потребностей. Анализ потребностей м.б. проведен через раскрытие их предметного содержания, «это преобразует психологическую проблему потребностей в проблему мотивов деятельности». А это означает признание сложного отношения мотивов с разными потребностями, признания их иерархического построения.

Патологический материал позволяет проследить закономерности изменения мотивационной сферы человека, кот. приводят к смене позиций, интересов, ценностей личности.

Т.о., механизм зарождения патолог. Потребности общий с механизмом ее образования в норме. Однако болезнь создает иные, чем в нормальном развитии, условия для дальнейшего ее формирования. задачи и требования общества, связанные в единую систему и воплощенные в некоторый нравственный эталон, перестают для больных выступать в качестве побудителя и организатора поведения. А т.к. в зависимости от того, что побуждает человека, строятся его интересы, переживания и стремления – изменения в содержании потребностей означают собой и изменения строения личности человека. У больных побуждение приводит прямо и непосредственно к действиям. Только в том случае, когда потребность становится опосредованной (сознательно поставленной целью), возможно сознательное управление ею со стороны человека. У больных отсутствует возможность опосредования сознательной целью, поэтому их потребности неуправляемы – они приобретают строение влечений.

Опосредованность потребностей связана с их иерархическим построением – чем больше опосредован характер мотивов и потребностей, тем выраженнее их иерархическая связь (К.Левин). Больной совершает какие-то действия, руководствуясь прежней иерархией мотивов, но все эти побуждения не носят стойкого характера. Главенствующим мотивом, направляющим деятельность больного, становится удовлетворение потребности в алкоголе. Алкоголь становится смыслообразующим мотивом поведения. Постепенно нарушается прежняя, сложившаяся до болезни, иерархия потребностей, мотивов и ценностей и постепенно формируется новая иерархия. Больные становятся уплощенными, инактивными, теряются их прежние социальные связи с миром, т.к. измененная алкоголем личность становится неадекватной этим связям. Снижение профессионального интереса больных происходит не из-за интеллектуальной деградации, а из-за изменения мотивов личности.

Изменение иерархии и опосредованности мотивов означает утерю сложной организации деятельности человека. деятельность из опосредованной становится импульсивной.

Нарушение смыслообразования.

Слияние двух функций мотива – побуждающей и смыслообразующей – придает деятельности человека характер сознательно регулируемой деятельности. Ослабление или искажение этих функций приводит к нарушениям деятельности. Это выражается в одних случаях в том, что смыслообразующая функция мотива ослабляется, мотив превращается в только знаемый. Так, больной знает, что к близким надо относиться хорошо, но при этом оскорбляет и избивает мать. В других случаях выступало сужение круга смысловых образований. Это выражалось в том, что мотив, сохраняя до известной степени побудительную силу, придавал смысл относительно меньшему кругу явлений, чем до заболевания. В результате многое из того, что ранее имело для больного личностный смысл (напр. дружба, учеба, работа, отношение к родителям и т.п.), постепенно теряет его. В результате теряется и побудительная сила мотива.

Становясь просто «знаемым», мотив потерял как свою смыслообразующую, так и побудительную функцию. Редукция мотивов приводит к отсутствию деятельности больных. Оскудение деятельности оказывает и свое «обратное» влияние: не формируются новые мотивы. Ослабление побудительной функции мотивов и превращение их в знаемые носит не однослойный характер:

1.парадоксальная стабилизация какого-нибудь круга смысловых образований (напр., больной отказался принимать зарплату, т.к. «пренебрегал земными благами»);

2.сужение круга смысловых образований (мотив, сохраняя до известной степени побудительную силу, придает смысл относительно меньшему кругу явлений, чем до заболевания, в результате многое их того, что ранее имело для больного личностный смысл, постепенно теряет его).

Самое главное в структуре этой измененной деятельности больных то, что больные знали, что им делать, они могли привести доказательства, как надо поступать в том или ином случае. Это и служит причиной многих странных, неадекватных поступков, суждений, дающих возможность говорить о парадоксальности шизофренической психики, о нарушении селективности их деятельности.

Т.о., смещение смыслообразующей функции мотивов, отщепление действенной функции от «знаемой» нарушало деятельность больных и было причиной деградации их поведения и личности.

Билет № 40.Понятие невроза. Проблемы и подходы в изучении невротических расстройств.

Невроз (Карвасарский) – психогенное заболевание, как правило, конфликтогенное, которое возникает в результате нарушений значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических клинических феноменах, в отсутствии психопатических явлений.

Невроз характеризуется: Обратимостью патологических проявлений

• У него психогенная природа

• Клинические проявления состоят в доминировании эмоциональных (аффективных) и соматовегетативных расстройств.

• Сохраняется критическое отношение Невроз – это следствие неразрешимого внутриличностного мотивационного конфликта при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты.

Невроз – приобретенное функциональное заболевание нервной системы, при котором происходит «срыв» Деятельности головного мозга без каких-либо признаков его анатомического повреждения. Невроз является следствием неудач, фрустраций и межличностных столкновений и с то же время нередко служит их причиной. Так что получается порочный круг: конфликты приводят к невротизации, а она, в свою очередь, провоцирует новые конфликты. Кратковременные невротические состояния, проходящие со временем сами собой, без лечения, наблюдаются в тот или иной период жизни практически у любого человека.

Причины неврозов кроются в самых разнообразных психотравмирующих ситуациях, в остром или хроническом эмоциональном стрессе. И в зависимости от предрасполагающего фона болезнь может проявляться различными симптомами. Виды неврозов: 1. Неврастения (лат. – «нервная слабость»). Причина: длительное эмоциональное напряжение, приводящее к истощению нервной системы. Конфликты на работе, семейные неприятности, неустроенность личной жизни. Механизмы психологической защиты по типу «отрицания», «рационализации», «вытеснения». Больного неврастенией беспокоит раздражительность по самым назначительным поводам. Им трудно сосредоточивать свое внимание, они быстро утомляются, у них появляются головные боли, сердечные боли, нарушаются функции желудка, появляется бессонница, расстраивается половая функция, снижается острота сексуальных отношений. Нарушение сна. 2. Истерия – наблюдается чаще у женщин. Они подчас представляют себя тяжело больными, несчастными, «непонятыми натурами» и глубоко вживаются в созданный ими образ. Иногда достаточно случайной неприятной мелкой семейной ссоры, незначительного служебного конфликта, чтобы Больной начал горько рыдать, проклинать все и всех, угрожать покончить с собой. Истерическая реакция начинается обычно тогда, когда Больному необходимо добиться чего-либо от окружающих, или наоборот, избавиться от их якобы несправедливых или попросту нежелательных требований. Эти реакции могут проявляться безудержными слезами, обмороками, жалобами на головокружение и тошноту, рвотой, судорожными сведениями пальцев рук, а в целом – симптомами почти любой болезни, известной данному человеку, может возникнуть мнимый паралич, глухота, исчезнет голос. Но при всем этом истерический приступ нельзя считать симуляцией, он чаще всего возникает помимо желания человека и заставляет сильно физически и морально страдать его самого. 3. Невроз навязчивых состояний (психастения) – появляются стойкие тревожные мысли, страхи, например, «заразиться болезнью», потерять близкого человека, покраснеть при беседе, остаться одному в помещении и т.п. При этом человек хорошо понимает нелогичность своих опасений, но не может от них избавиться. Каждый из них возникает у людей с определенным типом ВНД, при конкретных ошибках в их воспитании и типичных неблагоприятных жизненных ситуациях. Проблемы и подходы в изучении В учении Павлова сущность невроза сводится к хроническому отклонению ВНД от нормы, которое произошло вследствие перенапряжения нервных процессов и изменения их подвижности. По мнению Павлова и его учеников, неврозы зависят от исходного типа нервной системы. Так, люди «художественного типа», очень эмоционально воспринимающие действительность, более склонны к истерии; «мыслительного типа» – к неврозу навязчивых состояний, а среднее между ними – к неврастении. Первое определение понятия «невроз» принадлежит Гуллену. Неврозы суть «расстройства ощущений и движений, которые не сопровождаются лихорадкой и не зависят от местного поражения какого-либо органа, а обусловлены общим страданием, от которого специально зависят движения и мысль». Во второй половине ХХ в. наметились 2 основных направления в учении о происхождении неврозов: анатомическое и психологическое. Следует отметить, что поиски патологоанатомического субстрата неврозов до настоящего времени существенных результатов не принесли, хотя сторонники анатомического направления полагают, что достижения в области молекулярной биологии и генетики позволяют уверенно отрицать существование функциональных болезней и находить морфологические субстраты, адекватные любому нарушению функций. Сторонники психологического направления наиболее многочисленны. Уже во второй половине 19 в. основой для возникновения у человека неврозов, в частности истерии, считали его повышенную внушаемость и самовнушаемость. Поэтому главным методом лечения невротических состояний предлагался гипноз. По мнению З. Фрейда, возглавившего психоаналитическую школу, неврозы объясняются действием «ущемленных» аффектов, вытесненных в бессознательное различных влечений. Фрейд делил все психогенный расстройства, имеющие соматические корреляты, на 2 основные группы: конверсионные неврозы (истерия) и актуальные неврозы. Последние включали невроз страха, ипохондрию и неврастению. С позиций различных психологических направлений, связанных с фрейдизмом, сущность конфликта при неврозах – противоречие между инстинктами в сфере бессознательного и социальными нормами.

Всеми представителями психологического направления признается, что в этиопатогенезе неврозов ведущими являются психологические факторы.  Билет № 41 .Невротические и соматоформные расстройства Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства объединены в одну большую группу в силу их исторической связи с концепцией невроза и связи основной (хотя и не точно установленной) части этих расстройств с психологическими причинами. Часто наблюдаются сочетания симптомов (самым распространенным является сосуществование депрессии и тревоги), особенно в случаях менее тяжелых расстройств, обычно встречающихся в сфере первичной медицинской помощи. Несмотря на то, что надо стремиться к выделению ведущего синдрома, для тех случаев сочетания депрессии и тревоги, в которых было бы искусственным настаивать на таком решении, предусмотрена смешанная рубрика депрессии и тревоги (F41.2). /F40/ Фобические тревожные расстройства Группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. В результате эти ситуации обычно характерным образом избегаются или переносятся с чувством страха. Фобическая тревога субъективно, физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги и может различаться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса. Обеспокоенность пациента может концентрироваться на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощущение дурноты, и часто сочетается с вторичными страхами смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Тревога не уменьшается от сознания того, что дрeгие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей.

/F40.0/ Агорафобия Термин "агорафобия" употребляется здесь в более широком смысле, чем при его изначальном введении или чем он до сих пор используется в некоторых странах. Теперь он включает страхи не только открытых пространств, но также близких к ним ситуаций, таких, как наличие толпы и невозможность сразу же вернуться в безопасное место (обычно - домой). Таким образом, термин включает в себя целую совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающих страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать одному в поездах, автобусах или самолетах. Для постановки достоверного диагноза должны быть удовлетворены все из нижеперечисленных критериев: а) психологические или вегетативные симптомы должны быть первичным выражением тревоги, а не быть вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли; б) тревога должна быть ограничена только (или преимущественно) хотя бы двумя из следующих ситуаций: толпа, общественные места, передвижение вне дома и путешествие в одиночестве; в) избегание фобических ситуаций является или было выраженным признаком. Следует отметить:

F40.1 Социальные фобии Социальные фобии часто начинаются в подростковом возрасте и сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. В отличие от большинства других фобий, социальные фобии одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин. Они могут быть изолированными (например, ограничиваясь только страхом еды на людях, публичных выступлений или встреч с противоположным полом) или диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга. Важным может быть страх рвоты в обществе. В некоторых культурах особенно пугающим может быть прямое столкновение с глазу на глаз. Социальные фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Они могут проявляться жалобами на покраснение лица, тремор рук, тошноту или императивные позывы к мочеиспусканию, при этом иногда пациент убежден, что одно из этих вторичных выражений его тревоги является основной проблемой; симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак. Часто значительно выражено избегание этих ситуаций, что в крайних случаях может привести к почти полной социальной изоляции.

Диагностические указания: Для постановки достоверного диагноза должны быть удовлетворены все нижеперечисленные критерии:

а) психологические, поведенческие или вегетативные симптомы должны быть проявлением прежде всего тревоги, а не быть вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли; б) тревога должна быть ограничена только или преимущественно определенными социальными ситуациями; в) избегание фобических ситуаций должно быть выраженным признаком.

Включаются: - антропофобия; - социальный невроз.

F40.2 Специфические (изолированные) фобии Это фобии, ограниченные строго определенными ситуациями, такими как нахождение рядом с какими-то животными, высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, закрытые пространства, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, лечение у зубного врача, вид крови или повреждений и страх подвергнуться определенным заболеваниям. Несмотря на то, что пусковая ситуация является изолированной, попадание в нее может вызвать панику как при агорафобии или социальной фобии. Специфические фобии обычно появляются в детстве или молодом возрасте и, если остаются нелеченными, могут сохраняться десятилетиями. Серьезность расстройства, возникающего в результате снижения продуктивности, зависит от того, насколько легко субъект может избегать фобическую ситуацию. Страх фобических объектов не обнаруживает тенденции к колебаниям интенсивности, в противоположность агорафобии. Обычными объектами фобий заболеваний являются лучевая болезнь, венерические инфекции и, с недавнего времени, СПИД. Диагностические указания: Для достоверного диагноза должны быть удовлетворены все нижеперечисленные критерии: а) психологические или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги, а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким как бред или навязчивые мысли; б) тревога должна ограничиваться определенным фобическим объектом или ситуацией; в) фобическая ситуация избегается, когда только это возможно. Включаются: - боязнь животных; - клаустрофобия; - акрофобия; - фобия экзаменов; - простая фобия.

/F41/ Другие тревожные расстройства Расстройства, при которых проявления тревоги являются главными симптомами, не ограничиваются особой ситуацией. Могут также присутствовать депрессивные и обсессивные симптомы и даже некоторые элементы фобической тревоги, но они являются отчетливо вторичными и менее тяжелыми.

F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность) Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы варьируют у разных больных, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья. головокружение и чувство нереальности (деперсонализация или дереализацияДиагностические указания: В этой классификации паническая атака, возникающая в установленной фобической ситуации, считается выражением тяжести фобии, которая в диагностике должна быть учтена в первую очередь. Паническое расстройство должно быть диагностировано как основной диагноз только при отсутствии любой из фобий в F40.-. Для достоверного диагноза необходимо, чтобы несколько тяжелых атак вегетативной тревоги возникали на протяжении периода около 1 месяца: а) при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой; б) атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями; в) между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения является обычной). Дифференциальный диагноз: Паническое расстройство необходимо отличать от панических атак, возникающих как часть установленных фобических расстройств, как уже отмечено. Панические атаки могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам, особенно у мужчин, и если также выявляются критерии депрессивного расстройства, паническое расстройство не должно устанавливаться как основной диагноз. Включаются: - панический приступ; - паническая атака; - паническое состояние. F41.1 Генерализованное тревожное расстройство Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (то есть она является "нефиксированной"). Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы очень вариабельны, но частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Диагностические указания: У больного должны быть первичные симптомы тревоги большинство дней за период по крайней мере несколько недель подряд, а обычно несколько месяцев. Эти симптомы обычно включают: а) опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.); б) моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться); в) вегетативную гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.). У детей могут быть выраженными потребность быть успокаиваемыми и рецидивирующие соматические жалобы. Транзиторное появление (на несколько дней) других симптомов, особенно депрессии, не исключает генерализованного тревожного расстройства как основного диагноза, но больной не должен соответствовать полным критериям депрессивного эпизода (F32.-), фобического тревожного расстройства (F40.-), панического расстройства (F41.0), обсессивно-компульсивного расстройства (F42.х). Включаются: - тревожное состояние; - тревожный невроз; - невроз тревоги; - тревожная реакция.

F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство Эта смешанная категория должна использоваться, когда присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы оправдать диагноз. Если имеется тяжелая тревога с меньшей степенью депрессии, используется одна из других категорий для тревожных или фобических расстройств. Когда присутствуют депрессивные и тревожные симптомы, и они достаточно выражены для раздельной диагностики, тогда должны кодироваться оба диагноза, а настоящая категория не должна использоваться; если из практических соображений можно установить только один диагноз, депрессии следует отдать предпочтение. Должны иметь место некоторые вегетативные симптомы (такие как тремор, сердцебиение, сухость во рту, бурление в животе и пр.), даже если они непостоянны; не используется эта категория если присутствует только беспокойство или чрезмерная озабоченность без вегетативных симптомов. Если симптомы, отвечающие критериям этого расстройства, возникают в тесной связи со значимыми жизненными переменами или стрессовыми событиями жизни, тогда используется категория Включается: - тревожная депрессия (легкая или неустойчивая). F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства Эта категория должна использоваться для расстройств, соответствующих критериям F41.1 генерализованного тревожного расстройства и имеющих также явные (хотя часто кратковременные) признаки других расстройств в F40 - F49, не удовлетворяя при этом критериям этих других расстройств полностью. Обычными примерами являются обсессивно-компульсивное расстройство (F42.х), диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44.-), соматизированное расстройство (F45.0), недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1) и ипохондрическое расстройство (F45.2). Если симптомы, соответствующие критериям этого расстройства, возникают в тесной связи со значимыми жизненными переменами или стрессовыми событиями, используется категория F43.2х, расстройство приспособительных реакций. F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства Следует отметить: В эту рубрику относятся фобические состояния, в которых симптомы фобии дополняются массивной конверсионной симптоматикой. Включается: - тревожная истерия. F41.9 Тревожное расстройство неуточненное Включается: - тревожность БДУ.

/F42/ Обсессивно-компульсивное расстройство Основной чертой являются повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия. (Для краткости термин "обсессивный" будет использоваться впоследствии вместо "обсессивно-компульсивный" по отношению к симптомам). Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти всегда тягостны (потому что они имеют агрессивное или непристойное содержание или просто потому, что они воспринимаются как бессмысленные), и больной часто пытается безуспешно сопротивляться им. Тем не менее они воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их смысл заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероят- ных событий, причиняющих вред больному или со стороны больного. Диагностические указания: Для точного диагноза, обсессивные симптомы или компульсивные действия, либо и те и другие должны иметь место наибольшее количество дней за период по крайней мере 2 недели подряд и быть источником дистресса и нарушения активности. Обсессивные симптомы должны иметь следующие характеристики: а) они должны быть расценены как собственные мысли или импульсы больного; б) должны быть по крайней мере одна ысль или действие, которым больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной более не сопротивляется; в) мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не считается в этом смысле приятным); г) мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися. Следует отметить: Выполнение компульсивных действий не во всех случаях обязательно соотносится с конкретными навязчивыми опасениями или мыслями, а может быть направлено на избавление от спонтанно возникающего ощущения внутреннего дискомфорта и/или тревоги. F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) Они могут принимать форму идей, психических образов или импульсов к действиям. Они очень различны по содержанию, но почти всегда неприятны для субъекта. Например, женщина мучается страхом, что она может случайно не устоять перед импульсом убить любимого ребенка, или же непристойных или богохульных и чуждых "я" повторяющихся образов. Иногда идеи просто бесполезны, включая бесконечные квази-философские рассуждения по малосущественным альтернативам. Эти не приводящие к решению рассуждения по альтернативам являются важной частью многих других обсессивных размышлений и часто сочетаются с невозможностью сделать тривиальные, но необходимые в повседневной жизни решения. Взаимосвязь между обсессивными размышлениями и депрессией особенно тесная: диагнозу обсессивно-компульсивного расстройства должно отдаваться предпочтение только если размышления возникают или продолжают оставаться при отсутствии депрессивного расстройства. F42.1 Преимущественно компульсивное действие (навязчивые ритуалы) Следует отметить: Помимо компульсивных действий (навязчивых ритуалов) - действий, непосредственно связанных с навязчивыми мыслями и/или тревожными опасениями и направленных на их предотвращение, в эту рубрику следует относить и компульсивные действия, выполняемые больным в целях избавления от спонтанно возникающего внутреннего дискомфорта и/или тревоги. F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия Большинство обсессивно-компульсивных больных имеют элементы как обсессивного мышления, так и компульсивного поведения. Эта субкатегория должна применяться если оба расстройства в равной степени выражены, как часто бывает, но целесообразно устанавливать только одно, если оно явно доминирует, поскольку мысли и действия могут реагировать на разные виды терапии. F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное /F43/ Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации Эта категория отличается от других тем, что включает расстройства, которые определяются не только на основе симптоматологии и течения, но и на основании наличия одного или другого из двух причинных факторов: исключительно сильного стрессового жизненного события, вызывающего острую стрессовую реакцию, или значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развивается расстройство адаптации. Хо- тя менее тяжелый психосоциальный стресс ("жизненное событие") может провоцировать начало или способствовать проявлению очень широкого диапазона расстройств, классифицируемых в других рубриках этого класса, его этиологическое значение не всегда ясно и в каждом случае зависит от индивидуальной, часто особой уязвимости. Другими словами, наличие психосоциального стресса не необходимо и недостаточно для объяснения возникновения и формы расстройства. В отличие от этого, расстройства, рассматриваемые в данной рубрике, видимо, всегда возникают как прямое следствие острого тяжелого стресса или пролонгированной травмы. Стрессовое событие или продолжительные неприятные обстоятельства являются первичным и основным причинным фактором, и расстройство не возникло бы без их влияния. В эту категорию включаются реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации во всех возрастных группах, включая детей и подростков. Каждый из отдельных симптомов, из которых складываются острая реакция на стресс и расстройство адаптации, может встречаться и при других расстройствах, но имеются некоторые особые признаки в том, как проявляются эти симптомы, что оправдывает объединение этих состояний в клинической единице. Третье состояние в этом подразделе посттравматическое стрессовое расстройство - имеет относительно специфические и характерные клинические признаки. Расстройства в этой секции могут таким образом, рассматриваться как нарушенные адаптационные реакции на тяжелый пролонгированный стресс, в том смысле, что они препятствуют действию механизма успешной адаптации и поэтому ведут к нарушенному социальному функционированию. Акты самоповреждения, чаще всего самоотравления выписанными лекарствами, совпадающие по времени с началом стрессовой реакции или адаптационного расстройства, должны отмечаться с помощью дополнительного кода Х из Класса XX МКБ-10. Эти коды не позволяют провести дифференциацию между попыткой суицида и "парасуицидом", так как оба понятия включены в общую категорию самоповреждения.

F43.0 Острая реакция на стресс Транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно проходит в течение часов или дней. Стрессом может быть сильное травматическое переживание, включая угрозу безопасности или физической целостности индивидуума или любимого лица (например, природная катастрофа, несчастный случай, битва, преступное поведение, изнасилование) или необычно резкое и угрожающее изменение в социальном положении и/или окружении больного, например, потеря многих близких или пожар в доме. Риск развития расстройства увеличивается при физическом истощении или наличии органических факторов (например, у пожилых больных). В возникновении и тяжести острых реакций на стресс играют роль индивидуальная уязвимость и адаптивные способности; об этом свидетельствует тот факт, что это расстройство развивается не у всех людей, подвергшихся сильному стрессу. Симптомы обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину и включают начальное состояние "оглушенности" с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы и дезориентировку. Это состояние может сопровождаться или дальнейшим уходом от окружающей ситуации (вплоть до диссоциативного ступора - F44.2), или ажитацией и гиперактивностью (реакция бегства или фуга). Часто присутствуют вегетативные признаки панической тревоги (тахикардия, потение, покраснение). Обычно симптомы развиваются в течение минут после воздействия стрессового раздражители или события и исчезают в течение двух-трех дней (часто часов). Может присутствовать частичная или полная диссоциативная амнезия (F44.0) эпизода. Если симптоматика сохраняется, то встает вопрос об изменении диагноза (и ведения больного). Диагностические указания: Должна быть обязательная и четкая временная связь между воздействием необычного стрессора и началом симптоматики; качало обычно немедленное или через несколько минут. Вдобавок, симптомы: а) имеют смешанную и обычно меняющуюся картину; в дополнение к инициальному состоянию оглушенности могут наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаяние, гиперактивность и отгороженность, но ни один из симптомов не преобладает длительно; б) прекращаются быстро (самое большее в течении нескольких часов) в тех случаях, где возможно устранение стрессовой обста- новки. В случаях, где стресс продолжается или по своей природе не может прекратиться, симптомы обычно начинают исчезать спустя 24-48 часов и сводятся к минимуму в течение 3 дней. Этот диагноз не может быть использован для обозначения внезапных экзацербаций симптомов у лиц, уже имеющих симптомы, которые отвечают критериям любого психического расстройства, исключая таковые в F60.- (специфические расстройства личности). Однако, предшествующее психическое расстройство в анамнезе не делает неадекватным использование этого диагноза. Включаются: - нервная демобилизация; - кризисное состояние; - острая кризисная реакция; - острая реакция на стресс; - боевая усталость; - психический шок. F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления). Предиспонирующие факторы, такие как личностные черты (например, компульсивные, астенические) или предшествующие невротическое заболевание могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение, но они не обязательны и недостаточны для объяснения его возникновения. Типичные признаки включают эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства "оцепенелости" и эмоцио- нальной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме. Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее. Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей.

Билет № 42. Неврозы у детей и подростков. Первоначально неврозы представляют эмоциональное расстройство, возникающее преимущественно в условиях нарушенных отношений в семье, прежде всего с матерью, которая обычно является наиболее близким для ребенка лицом в первые годы его жизни. Не меньшую патогенную роль в последующие годы, по мнению А. И. Захарова, играют отношения с отцом, если он не способен своевременно разрешить личностные проблемы развития своих детей. Внешние причины, влияющие на развитие невроза у детей: 1. Социально-психологические: наличие единственного ребенка в семье или эмоциональная изоляция одного из детей, если их несколько, недостаточная психологическая совместимость родителей и детей; конфликты; одностороннее доминирование одного из взрослых; перестановка или инверсия традиционных семейных ролей; низкая продуктивность совместной деятельности членов семьи и, наконец, известная изолированность семьи в сфере внешних контактов, а так же состав семьи и образование родителей, структура семьи, личность родителей и др. 2. социально-культурные проблемы, связанные с проживанием в большом городе; ускорением темпа современной жизни; недостатком времени; скученностью; обезличенностью и сложным характером межличностных отношений; недостаточными условиями для полноценного отдыха и разрядки эмоционального напряжения. 3. Социально-экономические факторы включают в себя неудовлетворительные жилищно-бытовые условия молодой семьи; занятость родителей; ранний выход матери на работу, помещение ребенка в ясли или привлечение других для ухода за ним. Среди разнообразных патогенных ситуаций, являющихся причиной психической травматизации при неврозах, выделяются семейно-бытовые, прежде всего конфликтные, отношения в семье. Патогенность внешних обстоятельств жизни проявляется лишь в сочетании с соответствующим значимым отношением личности. Прежде всего, патогенность психической травмы возрастает в условиях новизны, внезапности воздействия, быстрой смены динамического стереотипа, сниженного функционального состояния коры головного мозга и др. Дети с неврозами - часто единственные дети в семье, и в их воспитании наблюдается больше отклонений, чем при наличии нескольких детей. Большая опасность невротизации отводится первенцу, у которого более низкая адаптация, чем у следующих детей. Первенцы более зависимы и внушаемы, подвержены боязни утраты родительского внимания, склонны к чувству вины и враждебности. Нежеланными чаще оказываются вторые (младшие) дети в семье. Из них большинство составляют мальчики. Озабоченные своим здоровьем и уставшие от стрессов родители опасаются иметь еще детей из-за риска дальнейшего повышения нервно-психического напряжения. Тогда случайное появление второго ребенка воспринимается как обуза. Захаров рассматривает невроз страха как наиболее часто встречающийся у детей. По степени выраженности страх делится на ужас, испуг, собственно страх, тревогу, опасения, беспокойство и волнение. Возрастные особенности Страхи до года: беспокойства в ответ на громкий звук, резкое изменение положения или потерю равновесия (опоры), приближение большого предмета. В дальнейшем шумы и резкие изменения в окружающей среде вызывают реакции, напоминающие страх. С 1,5 мес. возможны реакции беспокойства в ответ на достаточно продолжительный уход матери или шумную обстановку в семье. Тревога в 7 мес. – это беспокойство в ответ на уход матери, прерывание контакта, отсутствие поддержки. В 8 мес. отмечается страх посторонних, незнакомых, чужих взрослых. Ранний возраст: типичными страхами у детей в 1 год являются страх одиночества, незнакомых взрослых, врачей, уколов, неожиданных резких звуков; в 2 года – страхи наказания, животных и уколов. Младший дошкольный возраст. В 3 года у детей представлены страхи сказочных персонажей, высоты, крови, уколов, боли, неожиданных звуков, темноты; замкнутого и открытого пространства, воды, врачей; в 4 года – одиночества, крови, транспорта. Старший дошкольный возраст: страх своей смерти, страх смерти родителей, страх животных, Змея Горыныча, страх глубины, страшных снов, огня, пожара; страх нападения, войны, страх заболеть, страх наказания, засыпания. Младший школьный возраст: страх опоздания в школу, не успеть, боязнь заслужить порицание, сделать что-либо не так, как следует, как принято, страх смерти родителей, страх несчастья, беды, рокового стечения обстоятельств. Подростковый возраст. Ведущими страхами в этом возрасте являются страхи смерти родителей, страх войны, страхи собственной смерти, нападения, пожара, страх заболеть, заразиться, страхи стихии, высоты и замкнутого пространства, животных, глубины и опоздания. Клинически проявление невроза может:

• Тики

• Энурез

• Логоневроз

• Нарушения сна Для обследования детей и их родителей Захаров предлагает использовать методику семейного приема, игру в кегли, интервью, рисование, опросники, тематический апперцепционный тест (ТАТ), методику изучения фрустрации Розенцвейга, методику незаконченных предложений и др. В качестве факторов, влияющих на возникновение невроза выделяются особенности воспитания ребенка в семье и стратегии поведения родителей: 1. Наличие большого количества неразрешимых проблем воспитания (неспособность родителей справляться с возрастными проблемами психического и личностного развития детей, отражение в воспитании неблагоприятных личностных особенностей родителей, проекция личностных проблем родителей на отношения с детьми, большое количество взрослых, односторонний характер воспитания, инверсия воспитательных ролей, конфликтный характер воспитания). 2. Преобладание рационального аспекта в воспитании в виде большого количества моральных предписаний и требований, его «заорганизованность», формальность в ущерб эмоциональности, спонтанности и детской непосредственности, отношение к детям, как к уже «почти взрослым», недостаточное внимание к половым аспектам в формировании личности детей, шаблонность, недостаток индивидуализации, разрыв между словом и делом, дефицит душевной щедрости, доброты и естественности. 3. Непонимание своеобразия детей, возрастных особенностей формирования их личности, неблагоприятного действия резкого обращения, чрезмерного давления и семейных конфликтов, неприятие, несоответствие повышенных ожиданий и требований родителей реальным психофизиологическим возможностям детей, негибкость воспитания, неравномерность, непоследовательность, несогласованность. 4. Неблагоприятные личностные изменения у родителей (гиперсоциальность, аффективность, доминантность, властность, недоверие, недостаточная отзывчивость, противоречивость). 5. Базисные характеристики воспитания (забота, гиперопека, опека, гипоопека, контроль (подгонка, порицания, угрозы, физические наказания), обучение, интенсивность воспитательных мероприятий и др.). Патогенез неврозов представляет историю образования патофизиологического механизма и клинической картины болезни. Захаров рассматривает патогенез в динамике действия таких факторов, как: конституция и нервно-соматическая ослабленность организма; преморбидные особенности и возраст; неблагоприятная жизненная ситуация; психическая травма и внутренний конфликт; нервно-психическое напряжение; патофизиология; изменение личности.