Уважаемые коллеги!
Общепризнанно, что в настоящее время одним из самых частых патологических состояний в детском возрасте являются гастродуодениты. Значительную долю среди них составляют эрозивно-язвенные поражения СОЖ и 12-п кишки. Сложность и многообразие патогенетических механизмов, лежащих в основе ГД и ЯБ, а также сочетанность поражения обуславливают необходимость назначения одновременно нескольких препаратов, что не всегда повышает эффективность лечения, а подчас может приводить к появлению побочных эффектов.
На сегодняшний день существуют несколько групп препаратов, используемых в детской гастроэнтерологии. Данные лекарственные средства эффективны и реально действуют. Но в свете многообразия медицинских препаратов иногда хочется вспомнить старый добрый врачебный принцип «Primum non noсеre» - «Прежде всего не навреди». В соответствии с этим принципом врач всегда должен взвешивать вероятную пользу и вероятный вред от таблеток.
Еще в середине XX века отец-основатель российской клинической фармакологии Б.Е. Вотчал говорил: «Мы живем в эпоху все более и более безопасной хирургии и все более и более опасной терапии». Действительно хирургу, чтобы поступить неправильно, необходим набор инструментов, операционная, анестезиолог, а нам достаточно авторучки и конечно головы.
Выбор медикаментозной терапии зависит от ряда причин:
- выраженных клинических проявлений;
- вовлечение в патологический процесс других органов и систем, особенно ЖКТ;
- ассоциации с H.pylori – инфекцией;
- анализы результатов предыдущего лечения;
- функционального состояния желудка и вегетативного статуса.
В 1910 году было сформулировано положение «без кислоты нет язвы» и это старое правило Шварца не потеряло актуальности по настоящее время. С современных позиций развития гастроэнтерологии нам позволительно утверждать: «Без кислоты нет не только язвы, но и других кислотозависимых заболеваний».
Однако агрессивность желудочного сока физиологична, а нормальная слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстная кишки резистента к его воздействию.
Соляная кислота:
- обеспечивает активацию пепсиногена;
- создает необходимый для функционирования желудка протеаз уровень РН;
- способствует набуханию белковых коллоидов пищи;
- участвует в регуляции секреции и моторики желудка, желчного пузыря;
- обладает бактерицидным действием.
А вот гиперсекрецию соляной кислоты рассматривают как основной патофизиологический механизм повреждения слизистой оболочки. Хотелось бы вспомнить о наличии факторов агрессии и факторов защиты, которые должны находиться в равновесии.
К факторам агрессии относятся:
- ацидопептический;
- увеличение массы главных и обкладочных клеток;
- увеличение тонус n.vaqus;
- избыток продукции гастрина;
- желудочно-дуоденальной дискенизия;
- повреждение слизистого барьера (НР-инфекция).
Факторы защиты:
- слизисто-бикарбонатный барьер;
- регенераторная активность поверхностного эпителия;
- регионарный кровоток;
дуоденальный тормозной механизм.
Принципы терапии
1. Снижение агрессивных свойств желудочного содержимого.
2. Повышение защитных свойств слизистой оболочки желудка.
3. Нормализация моторной функции органов пищеварения.
4. Антибактериальная эрадикационная терапия.
5. Воздействие на ЦНС и вегетативный статус.
Антациды – лекарственные средства, уменьшающие содержание уже выделившейся соляной кислоты в желудке. Anti – против, acidumt - кислота
По выражению Вотчала, «щелочь подметают желудок». Идеальный антацид должен обладать следующими свойствами:
-быстро реагировать с кислотой
-иметь высокую нейтрализующую способность
-повышать РН до 4,0 и выше
-не обладать серьезным побочным действием
-существенно не влиять на функции толстой кишки (запор, понос)
-не вызывать кислотного “рикошета”
-не вступать во взаимодействие с другими лекарственными средствами
Кроме того антациды должны быть
- безопасны
- экономически доступны
- обладать хорошими органолептическими свойствами
Антациды не только неитрализуют HCl, но оказывают обволакивающее, адсорбирующее действие, увеличивают скорость опорожнения желудка, снимают спазм привратника и поэтому уменьшают болевой синдром, обладают протективным эффектом связанным со стимуляцией синтеза простогландинов.
Они обладают способностью связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым локальные регенераторные процессы, клеточную пролиферацию и ангиогенез, восстанавливают функциональную активность слизистой оболочки желудка, тем самым дополняя, а нередко и исправляя эффекты блокаторов секреции.
Антациды особенно целесообразно применять при высокой концентрации HCl, но можно и при любой кислотности у больного, различия будут касаться только дозы и длительности терапии.
Традиционно все антациды делятся на всасывающиеся (растворимые), системные и невсасывающиеся (нерастворимые), не системные, местного действия.
К исторически более старшим относится препараты первой группы. Они быстро вступают в реакцию с соляной кислотой желудка, нейтрализуют её и тем самым способствуют снижению пептической активности желудочного сока, устранению прямого раздражающего действия на слизистую оболочку желудка двенадцатиперстной кишки. Действие их не продолжительно. Всасываясь, они могут существенно влиять на обмен электролитов (развитие алкалоза), обладают феноменом «рикошета» в связи с образованием в ходе нейтрализации углекислого газа и с последующим рефлекторным выбросом соляной кислоты (магния оксид, натрия гидрокарбонат, натрия цитрат, кальмагин).
Вторые в свою очередь классифицируются на нейтрализующие (алюминия гидрооксид) и нейтрализующие – обволакивающие – абсорбирующие (фосфалюгель).
Кроме того, невсасывающиеся антациды подразделяются на 3 группы:
1. Алюминийсодержащие (алюминия гидрооксид, фосфалюгель)
2. Магнийсодержащие (магниевое молочко, магалфил)
3. Комбинированные Al/Mg (алюмаг, маалокс, протаб)
Свойства аллюминийсодержащих актацидов:
- антипептическая способность
- вяжущие, образую защитное покрытие
- усиливают синтез простагландинов
- абсорбируют желчные кислоты, пепсин, токсины, газы, бактерии
- повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера
- ослабляют моторику, возможно развитие запоров
Могут нарушать всасывание фосфатов.
Среди этой группы препаратов особое место занимает фосфалюгель. Свойства магнийсодержащих антацидов:
- антипептическая способность
- вяжущие свойства
- образуют защитное покрытие
- усиливают слизеобразование
- усиливают моторику, оказывая послабляющее действие
С целью уменьшения опасности осложнения и повышения эффективности в клинике широко применяют комбинированные препараты аллюминиево-магниевые антациды. Гидроксид магния и гидроксид алюминия способны образовывать на поврежденной ткани защитную пленку, усиливая защитные возможности слизистой оболочки гастродуодунальной зоны. Соли алюминия вызывают констипацию, а соли магния обладают небольшим слабительным эффектом. Магний обеспечивает быстрое начало, гидроксид алюминия – длительное действие. Алюминий оказывает цитопротективное действие за счет повышения секрета простогландинов.
Режим дозирования антацидов:
продолжительность приема – 2 нед.
через 1-1,5ч. после приема пищи на ночь, после сна, до завтрака, через 3 часа после еды.
алюминия гидроксид
магния гидроксид + Альмагель, маалокс
алюминия гидроксид
магния гидроксид + Альмагель нео
симетикон релцер
кальция карбонат + ренни
магния карбонат
магний-аллюминий – силикат гелусил, гелусил лак
алюминия фосфат фосфалюгель
Маалокс. Слабые стороны
Состав: гидроокись алюминия AL(OH)3,
гидроокись магния Mg(OH)2.
-Действует короткое время.
-Наличие кислотного «рикошета».
-Нарушение фосфорного обмена (дефицит фосфора в организме), гипокальциемия.
-Остеомаляция, остеопороз.
-Гиперкальциурия – нефрокальциноз.
-Противопоказан беременным, в период лактации, детям до 12 лет, при болезни Альцгеймера, ХПН.
-Высокий уровень всасывания алюминия.
-Гипермагниемия.
-Аритмии.
-У больных с сопутствующей почечной недостаточностью – жажда, снижение АД, гипорефлекси
Антисекреторные препараты
Три группы антисекреторных препаратов:
1. М-холиноблокаторы
- препараты красавки (беллодонны)
- комбинированные препараты красавки (белластезин, беллагин)
- препараты природных и синтетических соединений с холиноблокирующими свойствами:
а) неселиктивные (атропин, метацин, платифиллин)
б) селективные (гастроцепин)
Разрешите остановиться на основном препарате данной группы – пирензипина.
- блокирует внутрижелудочную кислотопродукцию,
- избирательно угнетает секрецию соляной кислоты и пепсиногена и лишь незначительно блокирует М-холинорецепторы слюнных желез, сердца, гладких мышц глаз,
- по химической структуре он сходен с циклическими антидепрессантами,
- эффект препарата преимущественно антисекреторный, но не спазмолитический,
- подавляет базальную и стимулированную выработку пепсина, но не влияет на секрецию гастроинтестинальных гормонов.
Побочные эффекты: сухость во рту, миндриаз, тахикардия, нарушение аккомодации, атония желудка и кишечника, нарушение ритма.
Нежелательно применение при:
а) недостаточности кардии
б) грыже пищевого отверстия диафрагмы
в) рефлюкс-эзофагите
Н2 – гистаминоблокаторы
- циметидин – предложен как панацея от язвенной болезни
В педиатрии предпочтение отдается препаратам II поколения (ранитидин, зантак, ранисан) и III поколения (фамотидин (гастросидин, квамател)
Блокаторы Н2 – рецепторов синтезированных позже – низатидин и роксатидин больных преимуществ не имеют и пока в нашей стране не получили широкого распространения.
- подавляется базальная кислотная продукция + ночная секреция соляной кислоты, в больших дозах подавляют секрецию полностью,
- курсовое применение способствует образованию простогландинов Е2, посредством которого реализуется цитопротективный эффект,
- снижается продукция пепсина на 30 – 90 %,
- увеличивается количество ДНК-синтезированных эпителиальных клеток, стимулируя тем самым регенераторные процессы.
Однако вызываемое этими препаратами выраженное подавление кислотообразования вплоть до ахлоргидрии, значительно снижает барьерную функцию желудка и способствует увеличению обсемененности СОЖ различными микроорганизмами. После отмены Н2 – гистаминоблокаторов развивается феномен «отдачи», т.е. резкое повышение секреции (циментидин, ранитидин).
Фамотидин по сравнению с ранитидином обладает большей селективностью и продолжительностью действия, отличается в 40 раз активнее циметидина и 8-10 раз активнее ранитидина, не вызывает синдром отмены.
Фамотидин не обладает антиандрогенным действием, не вызывает импотенции, не повышает уровень пролактина, не вызывает гинекомастию.
Антациды и сукральфат замедляют адсорцию Н2 – гистаминоблокаторов, всвязи с этим перерыв между приемом антацидов и Н2 – блокаторов должен быть 1-2 часа.
Лечение должно быть продолжительно не менее 3-4 недель с постепенным снижением дозы.
Фамотидин (у детей старше 12 лет) 20 мг 2 раза в сутки 1,5 – 2 месяца.
ИПП
Ингибиторы Н+ /К+ - АТФазы
- производные бензимидазола
Препараты неактивные в щелочной, нейтральной среде, в кислой среде они не устойчивы, поэтому коммерческие лекарственные формы представляют собой кишечно-растворимые таблетки или гранулы в желатинных капсулах (всасываются в тонкой кишке).
Поскольку ИПП превращаются в фармакологически активное вещество только при низких значениях рН, встречаемых в секреторных канальцах париентльных клеток, считается, что это и обусловливает их высокую селективность и безопасность.
Препараты обладают уникальным свойством блокировать фермент, входящий в состав так называемой протонной помпы – конечной стадии синтеза и экскреции соляной кислоты.
Направление поиска новых высокоэффективных препаратов данной фармакологической группы пошло по двум направлениям: с одной стороны был создан рабепразол, отличающихся по химической структуре от представителей предыдущих поколений, с другой стороны был создан эзомепразол, представляющий собой моноизомер омепрозола.
В основу синтеза эзомепрозола положено разделение на право и лево вращающиеся изомеры. Способ такого разделения был признан фундаментальным достижением, его разработчики были удостоены Нобелевской премии в области химии в 2001 году.
S – форма более эффективна. Рабепрозол и эзомепрозол продемонстрировали большую продолжительность фармакологического эффекта. Но появления эзомепразола вносит разногласия в принципы построения классификации по поколениям.
Нексиум
Препараты назначают детям старше 12 лет. Доза 1,0 мг /кг. У детей младше 5 лет используют растворимые формы (МАПС – таблеты). Назначается 7-14 дней. Отмена ИПП может быть одномоментна, т.к. эти лекарственные средства в отличие от Н2 – гистаминоблокаторов не вызывают синдром рикошета.
Взаимодействие лекарственных средств. Антациды замедляют или снижают абсорцию ИПП, поэтому их следует назначать за 1 час до или через 1-2 часа после приема лапсопрозола. Сукральфат снижает биодоступность омепразола на 30%, в связи с чем необходимо соблюдать интервал между приемом этих препаратов в 30-40 минут.