Intern (1) / 58

-антиаритмические препараты:

-бета-блокаторы (пропранолол по 10 мг 4 раза в день; метопролол - 50 мг 2 раза в день);

-антагонисты кальция (верапамил - 40 мг 3-4 раза в день);

-сердечные гликозиды при возникновении сердечной недостаточности (дигоксин, изоланид - 0,25 мг 2 раза в день);

препараты Ia класса (хинидин по 0,25 г 1-3 раза в день).

Желудочковая экстрасистолия - преждевременное возбуждение сердца, которое вызывается возбуждающими импульсами, исходящими из различных участков проводящей системы желудочков (обычно разветвления пучка Гиса и волокна Пуркинье).Желудочковые экстрасистолы бывают функционального и органического типа.

Причины функциональной желудочковой экстрасистолии(нарушения гормонального профиля; шейный остеохондроз;

нейроциркуляторная дистония; ваготония; действие некоторых лекарственных препаратов (эуфиллин, глюкокортикоиды, антидепрессанты, диуретики…); повышенная активность парасимпатической нервной системы - у таких больных желудочковая экстрасистолия наблюдается в состоянии покоя, а при физической нагрузке исчезает)

Причины органической желудочковой экстрасистолии:(хроническая ишемическая болезнь сердца; острый инфаркт миокарда; постинфарктный кардиосклероз; артериальная гипертензия; пороки сердца; пролапс митрального клапана;

миокардит; перикардит; дилатационная кардиомиопатия; гипертрофическая кардиомиопатия; хроническая сердечная недостаточность)

Шесть классов желудочковой экстрасистолии по результатам суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру:

Прогностическая классификация желудочковых нарушений ритма (T.Bigger, J.Monganroth, 1990):

-доброкачественные желудочковые аритмии - отсутствуют признаки органических заболеваний сердца и объективные признаки дисфункции левого желудочка, риск внезапной сердечной смерти минимален;

-потенциально злокачественные желудочковые аритмии - желудочковые экстрасистолии любой градации, возникающие у пациентов с органическими заболеваниями сердца, снижением фракции выброса до 30%, риск внезапной сердечной смерти повышенный;

-злокачественные желудочковые аритмии - желудочковые экстрасистолии любой градации у пациентов с тяжелыми органическими поражениями сердца, риск внезапной сердечной смерти максимальный.

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии:

-измененный желудочковый комплекс QRS, появляющийся преждевременно;

-Деформация и значительное расширение (более 0,12 с) экстрасистолического комплекса;

-отсутствует зубец P перед желудочковой экстрасистолой;

-возможно появление полной компенсаторной паузы после желудочковой экстрасистолы;

-сегмент RS-T и зубец T' экстрасистолы расположены дискордантно направлению основного зубца QRS-комплекса;

-увеличение интервала внутреннего отклонения в правых грудных отведениях V1, V2 (более 0,03 с) при левожелудочковой экстрасистолии;

-увеличение интервала внутреннего отклонения в левых грудных отведениях V5, V6 (более 0,05 с) при правожелудочковой экстрасистолии.

Наряду с ЭКГ проводятся другие исследования, позволяющие вкупе с анализом клинической картины заболевания, оценить возможный риск возникновения фибрилляции желудочков, внезапной сердечной смерти, определить общую тактику лечения: (биохимический анализ крови; суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру; эхокардиографические исследования; исследования вариабельности сердечного ритма)

Лечение желудочковой экстрасистолии

1.соблюдение рационального режима: отказ от курения, алкоголя, крепкого чая и кофе, создание благоприятной психоэмоциональной обстановки;

2.калиевая диета и соли калия: 10% раствор калия хлорида по 1 ст.л. 3-6 раза в день с фруктовым соком (при высоких классах желудочковой экстрасистолии - в/в капельное введение поляризующей смеси);

3.седативные средства: настойка валерианы, пустырника, корвалола (20-30 капель 3-4 раза в день);

4.бета-блокаторы: пропранолол (10-40 мг 4 раза в день), метопролол (50 мг 2 раза в день);

препараты Ia класса: новокаинамид в/в капельно 10 мл 10% раствора при контроле АД (для быстрого купирования желудочковой экстрасистолии);

препараты IIb класса: лидокаин в/в капельно со скоростью 10 капель/мин (25 мл 2% раствора, добавляют к 250 мл 5% глюкозы);

препараты Ic класса: этацизин (0,025-0,05 г 3-4 раза в сутки), пропафенон (0,15 г 3 раза в сутки или в/в струйно 20 мл), аллапинин (0,025 г 3 раза в день);

препараты III класса: амиодарон в/в капельно (6-8 мл 5% раствора + 0,2 г 3-4 раза в день на протяжении 5-7 дней; после - по 0,2 г 2 раза в день на протяжении 10-14 дней; после - по 0,2 г 1 раз в день на протяжении 5 дней в неделю).

Вопрос №4:

Шок-острое патологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система не в состоянии обеспечить адекватное кровообращение, или подобное обеспечение достигается временно, за счет потребления истощаемых компенсаторных механизмов

Шок-тяжелое, остpо pазвивающееся и угpожающее жизни состояние, котоpое наступает в pезультате какого-либо чpезмеpного повpеждающего воздействия, хаpактеpизующееся пpогpессиpующими наpушениями деятельности всех систем жизнеобеспечения оpганизма и тpебует экстpенной помощи.

Шок - типовой, фазовый патологический процесс развиваюшийся вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных экстремальными воздействиями (механическая травма, ожог, электротравма и др.), и характеризуется резким уменьшением кровоснабжения тканей, непропорциональным уровню обменных процессов, гипоксией и угнетением функций организма

Классификация по этиологии: Шок вследствие воздействия повpеждающих фактоpов окpужающей сpеды (болевой экзогенный): тpавматический шок пpи механической тpавме, ожоговый шок пpи теpмической тpавме, шок пpи электpотpавме. Шок в pезультате избыточной аффеpентной импульсации пpи заболеваниях внутpенних оpганов (болевой эндогенный): каpдиогенный шок пpи инфаpкте миокаpда, нефpогенный шок пpи болезнях почек, абдоминальный шок пpи непpоходимости кишечника, почечной колике. Шок, вызванный гумоpальными фактоpами (близкий по механизму к коллапсу), называемый иногда гумоpальным: гемотpансфузионный, анафилактический, инсулиновый, токсический (бактеpиальный, инфекционно-токсический) и шок пpи тpавматическом токсикозе.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ШОКА ПО КРОВОПОТЕРЕ (по Неговскому) I ст. - 0,5 л 7 мл/кг массы тела II ст. - 0,8 - 1,2 л 11-17 мл/кг массы тела III ст.- 1,5 - 2 л 21,4 - 28,6 мл/кг массы тела IV ст. - 2,5 - 3 л и более

Шоковый индекс (индекс Алговеpа - Буppи, 1967) - отношение ЧСС к АДсист. Шок I степени - индекс от 0,8 до 0,9; Шок II степени - 0,9 - 1,2; Шок III степени - 1,3 и выше. По данным: «Неотложные состояния: диагностика, тактика, лечение» -спpавочник для вpачей, Минск. 1995 г. о шоке свидетельствует индекс более 1, а у детей до 5 лет - индекс более 1,5

Клинические фазы развития шока Эректильная: возбуждение, учащение пульса, кратковременный подъем АД, нарушение микроциркуляции, одышка

Клинические фазы развития шока Торпидная :торможение центральной нервной системы (больные становятся адинамичными, сонливыми), падение АД, снижение ОЦК, пульс слабый и нитевидный, рефлексы угнетены.

Клинические фазы развития шока Терминальная :срыв компенсаторных возможностей организма, падение АД ниже критического уровня, пульсация периферических сосудов не определяется, кожные покровы приобретают мраморный цвет

По тяжести течения шок 1 степени: состояние больных средней тяжести, пульс 80-100 ударов в минуту, систолическое давление 100 мм.рт.ст. шок 2 степени: состояние больных тяжелое, пульс 100-110 ударов в минуту, систолическое давление 80-100 мм.рт.ст. шок 3 степени: состояние больных крайне тяжелое, пульс 110в120 ударов в минуту, систолическое давление 60и80 мм.рт.ст. шок 4 степени: состояние больных практически пред-агональное, пульс нитевидный более 120 ударов в минуту или не определяется на периферических артериях, АД менее 60 мм.рт.ст. или не определяется

Классификация шока по первичному механизму развития :Травматический, Геморрагический или гиповолемический, Кардиогенный, Анафилактический, Септический или токсикоинфекционный

Гиповолемический шок -

Патофизиология Острая потеря более 20% внутрисосудистой жидкости вследствие кровотечения или обезвоживания. Один из возможных механизмов развития - окклюзия вен: тромбозы и эмболии магистральных вен, сдавление нижней полой вены

Примеры :Желудочно-кишечное кровотечение, Диабетический кетоацидоз, Панкреатит, Тяжелая, многократная рвота, Профузная диарея, Плазмопотеря с ожоговой поверхности

Гемодинамика и данные физикального исследования: Низкое ЦВД ;Низкое ДЗЛА ;Низкий сердечный выброс ;Высокое ОПСС; Набухания шейных вен нет; Холодный пот; Замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа.

Кардиогенный шок -

Патофизиология: Снижение ударного объема при поражении сердца, включая: - нарушения сократимости, недостаточность или обструкция клапанов, внутрисердечный сброс слева направо, аритмии

Примеры: Инфаркт миокарда, Тяжелый миокардит, Острая митральная или аортальная недостаточность, Тяжелый аортальный стеноз, Тромбоз протезированного клапана, Разрыв межжелудочковой перегородки, свободной стенки левого желудочка, Тампонада сердца, Миокардиальная недостаточность после кардиохирургической операции

Гемодинамика и данные физикального исследования :Высокое ЦВД ;Высокое ДЗЛА ;Низкий сердечный выброс; Высокое ОПСС ;Набухание шейных вен ;Холодный пот; Замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа; Возможны отек легких, боль в груди и шум в сердце.

Обструктивный шок -

Патофизиология: Снижение ударного объема вследствие нарушения наполнения или опорожнения желудочков внесердечного происхождения

Примеры :ТЭЛА, Напряженный пневмоторакс, Тампонада сердца.

Гемодинамика и данные физикального исследования: Высокие или низкие ЦВД и ДЗЛА, Низкий сердечный выброс, Высокое ОПСС, Часто - набухание шейных вен, холодный пот, замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа, иногда - отек легких

Перераспределительный шок -

Патофизиология: Значительное снижение ОПСС с перераспределением внутрисосудистого объема вследствие повышения проницаемости капилляров или артериовенозного сброса.

Примеры: Острая надпочечниковая недостаточность, Анафилаксия, Сепсис, Нейрогенный шок, Токсический шок.

Гемодинамика и данные физикального исследования :Низкое ЦВД Низкое ДЗЛА Повышенный сердечный выброс Низкое ОПСС Набухания шейных вен нет, конечности теплые, наполнение капилляров ногтевого ложа нормальное.

Геморрагический шок является реакцией организма на кровопотерю. Острая потеря 25—30 % ОЦК приводит к тяжелому шоку. Развитие шока и его тяжесть определяются объемом и скоростью кровопотери, и в зависимости от этого выделяют компенсированный геморрагический шок, декомпенсированный обратимый шок и декомпенсированный необратимый шок. При компенсированном шоке определяются бледность кожных покровов, холодный пот, малый и частый пульс, артериальное давление в пределах нормы или снижено незначительно, уменьшается мочеотделение. При декомпенсированном обратимом шоке кожа и слизистые оболочки цианотичны, больной заторможен, пульс малый, частый, снижается артериальное и центральное венозное давление, развивается олигурия, индекс Алговера повышен, на ЭКГ отмечается нарушение питания миокарда. При необратимом шоке сознание отсутствует, артериальное давление не определяется, кожные покровы мраморного вида, отмечается анурия — прекращение мочеотделения. Индекс Алговера высокий. Для оценки тяжести геморрагического шока важно определение ОЦК, объема кровопотери.

Анафилактический шок. В основе анафилактического шока лежит взаимодействие в организме антигена и антител. В хирургической практике анафилактический шок развивается при использовании белковых кровезаменителей, иммунных препаратов, антибиотиков, некоторых химических антисептических средств (препараты йода), а также других антигенов, вызывающих реакцию у больных, страдающих аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, лекарственный дерматит и др.).

Различают следующие формы анафилактического шока:

1) сердечно-сосудистая форма, при которой развивается острая недостаточность кровообращения, проявляющаяся тахикардией, часто с нарушением ритма сердечных сокращений, фибрилляцией желудочков и предсердий, снижением артериального давления;

2) респираторная форма, сопровождающаяся острой дыхательной недостаточностью, одышкой, цианозом, стридорозным, клокочущим дыханием, влажными хрипами в легких. Это обусловлено нарушением капиллярного кровообращения, отеком легочной ткани, гортани, надгортанника;

3) церебральная форма, обусловленная гипоксией, нарушением микроциркуляции и отеком мозга. Она проявляется расстройством сознания, развитием комы, возникновением очаговых симптомов нарушения центральной иннервации.

По тяжести течения различают 4 степени анафилактического шока.

1-я степень (легкая) характеризуется зудом кожи, появлением сыпи, головной боли, головокружения, чувством прилива к голове.

2-я степень (средней тяжести) — к указанным симптомам присоединяются отек Квинке, тахикардия, снижение артериального давления, повышение индекса Алговера.

3-я степень (тяжелая) проявляется потерей сознания, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью (одышка, цианоз, стридорозное дыхание, малый частый пульс, резкое снижение артериального давления, высокий индекс Алговера).

4-я степень (крайне тяжелая) сопровождается потерей сознания, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью: пульс не определяется, артериальное давление низкое.

Шок в отсутствии травмы:

Шок может быть обусловлен одновременно несколькими причинами, По мере его прогрессирования могут появляться новые патогенетические факторы: Развитие при желудочно-кишечном кровотечении (гиповолемический шок) инфаркта миокарда (кардиогенный шок); Развитие при септическом шоке, приводящем к острой надпочечниковой недостаточности (перераспределительный шок) острого эрозивного гастрита с кровотечением (гиповолемический шок)

Осложнения шока- Лактацидоз; Ишемия миокарда; Нарушения ритма и проводимости; Нарушение функции печени; ДВС-синдром; Эрозивный гастрит с кровотечением; Надпочечниковая недостаточность; Сепсис; Почечная недостаточность; ОРДС

Общие противошоковые мероприятия :

-Остановка кровотечения

-Интенсивная терапия

-Обезболивание (наркотические анальгетики внутривенно)

-Заместительная терапия

-Поддержание кровообращения Установка центрального венозного доступа При отсутствии аускультативных признаков отека легких, вводят инфузионные растворы (солевые и коллоидные) и препараты крови Вазопрессоры (дофамин, до 10 мкг/кг/мин, или адреналин или норадреналин 0,01-0,1 мкг/кг/мин). При отеке легких характер противошоковых мероприятий зависит от причин шока и параметров гемодинамики

-Инфузионная терапия при травматическом шоке В фазе централизации кровообращения показаны кристаллоиды При начинающейся децентрализации кровообращения необходима инфузия ГЭК У пострадавших с шоком II и III степени применение уже на догоспитальном этапе ГЭК 130/0,4 снижает нарушения центральной и периферической гемодинамики в 1,5-3 раза по сравнению с терапией кристаллоидами

-Волемический эффект «малообъемной реанимации» (ГиперХАЕС) Возникновение осмотического градиента между внутри- и внеклеточными пространствами Перемещение воды по осмотическому градиенту Перераспределение объема из внутриклеточного пространства и интерстиция в сосудистое русло Увеличение венозного возврата и сократимости миокарда

-Обеспечение доставки кислорода к органам и тканям

-Поддержание проходимости дыхательных путей Интубация трахеи. Показания: Нарушение транспорта кислорода Высокий риск аспирации желудочного содержимого Если нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника, накладывают воротниковую шину и выполняют назотрахеальную интубацию; разгибать шею в подобных случаях нельзя, так как это может вызвать повреждение спинного мозга.

-ИВЛ :Показания к ИВЛ: частота дыхания > 30 в мин., Участие в дыхательном акте дополнительной мускулатуры, pO2 < 40 мм рт. ст., Тяжелый респираторный ацидоз. При кардиогенном шоке ИВЛ показана даже в отсутствие перечисленных нарушений: снижение затрат энергии на работу дыхательных мышц (а, следовательно, и потребление миокардом кислорода), что может привести к значительному улучшению функции левого желудочка

Задачи ИВЛ -Улучшение оксигенации артериальной крови (раскрытие невентилируемых участков) Устранение энергозатрат на дыхание Навязывание желаемого уровня артериальной вентиляции

Критерии эффективности противошоковой терапии 1. У пациентов с исходно здоровым сердцем: Среднее АД > 60 мм рт. ст.; ЦВД > 2 см вод. ст.; Диурез > 50 мл/ч

1.Критерии эффективности противошоковой терапии -В сомнительных случаях: Проба с нагрузкой объемом: в течение 15–20 мин вливают 400–500 мл кристаллоидов и наблюдают за динамикой ЦВД и диуреза Значительный подъем ЦВД без увеличения диуреза – подозрение на сердечную недостаточность, необходимость более сложных и информативных методов оценки гемодинамики. При сохранении обоих показателей низкими - наиболее вероятна гиповолемия, требуется высокий темп инфузии с повторной поэтапной оценкой. Увеличение диуреза - преренальная олигурия, т.е. гипоперфузия почек гиповолемического происхождения

2.Критерии эффективности противошоковой терапии-При скомпрометированной системе кровообращения: Инотропная поддержка, Корректное использование диуретиков, Манипулирование постнагрузкой Знание гемодинамики, большой опыт, специальное мониторное оборудование

-Профилактика инфекции

-Создание адекватного микроокружения

Цель ИТ (признаки выхода из шока) SаO2 > 90%. САД > 60 мм рт. ст. Диурез > 20 мл/ч (>1 мл/кг) Психический статус: ясное сознание, ориентация в обстановке и во времени. Устранение лактацидоза и кетоацидоза, pH крови 7,3—7,5. Температура тела > 35°C.

Мониторинг состояния больного АД, САД Диурез ЦВД, давление в легочной артерии, ДЗЛА Сердечный выброс Легочное сосудистое сопротивление (объем внесосудистой жидкости в легких) ОПСС Насыщение смешанной венозной и артериальной крови кислородом – SpaO 2 , SpvO 2