Классификация хронической сердечной недостаточности:

1-я стадия (начальная): скрытая характеризуется появлением одышки, склонности к тахикардии, утомляемости только при физической нагрузке.

2-я стадия: более значительная одышка при малейшей физической нагрузке (стадия 2А, когда имеются признаки застоя только в малом круге) или наличием одышки в покое (стадия 2Б, когда имеется недостаточность правых отделов сердца с застоем в большом круге).

3-я стадия (конечная): характерны тяжелые нарушения кровообращения, развитие необратимых застойных явлений в малом и большом круге кровообращения, наличие структурных, морфологических и необратимых изменений в органах, полная потеря трудоспособности.

Выделяют четыре функциональных класса:

• 1 класс. Нет ограничения физической активности. Одышка возникает лишь при значительной физической нагрузке.

• 2 класс. Умеренное органичение физической активности. Развитие слабости, одышки, утомляемости при обычной физической нагрузке.

• 3 класс. Значительное снижение физической активности. Одышка и сердцебиение при минимальной физической нагрузке.

• 4 класс. Одышка, слабость, сердцебиение в покое. Минимальная нагрузка усиливает симптомы.

Патогенез: Сердечная недостаточность обычно начинается с перегрузи желудочка или гибели клеток миокарда. Перегрузка желудочка может быть вызвана АГ или клапанным пороком. Гибнущие миокардиальные клетки замещаются участками фиброза. В результате этого происходит перераспределение работы желудочка на оставшиеся миоциты, что приводит к вторичной перегрузке и развитию дисфункции миокарда. Естественной адаптационной реакцией сердца на избыточную нагрузку является развитие гипертрофии, а затем - дилатации желудочка. Вследствие дисфункции миокарда снижается насосная функция сердца. В ответ на снижение сердечного выброса в первую очередь активируются симпатоадреналовая и ренин-ангиотензин-алъдостероновая системы. Повышение уровня катехоламинов ведет к увеличению периферического сопротивления сосудов. Снижение почечного кровотока вследствие уменьшения сердечного выброса активирует ренин-ангиотензиновую систему, повышает образование ангиотензина II, который тоже увеличивает периферическое сопротивление сосудов и, следовательно, нагрузку на сердце. Через альдостероновый механизм включаются в патологический процесс водно-электролитные нарушения - происходит задержка натрия и воды и увеличивается экскреция калия.

Клиника: Основные жалобы на начальных этапах заболевания предъявляются на одышку, слабость. и сердцебиение, в последующем - на цианоз кожи и слизистых оболочек, на тяжесть в правом подреберьи, отеки на ногах, увеличение объема живота из-за накопления жидкости. Одышка нередко сопровождается кашлем, возникающим чаще нсего рефлекторно с застойных бронхов. Более характерным для хронической недостаточности кровообращения является появление ортопноэ. При тяжелых формах сердечной недостаточности одышка принимает черты удушья, особенно в ночное время - приступы сердечной астмы.

Объективные признаки сердечной недостаточности обусловлены (расширением границ сердца, смещение верхушечного толчка, III тон сердца - ритм галопа), застоем (отеки, набухшие шейные вены, влажные хрипы в легких, увеличение печени) и тахикардией. могут наблюдаться различные нарушения ритма.

Диагностика: 1. эхокардиография позволяет диагностировать дисфункцию сердечной мышцы и определять ее причину. Наиболее ранними признаками сердечной недостаточности являются увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка, снижение фракции его укорочения; в более поздние стадии прогрессивно уменьшается фракция выброса.

2. когда причина недостаточности кровообращения - клапанный порок сердца, оправдано использование допплеровской эхокардиографии.

3. Рентгенография помогает в диагностике кардиомегалии, венозного застоя в легких, отека легких, плеврального выпота, клапанных пороков сердца.

Электрокардиография позволяет выявить признаки перенесенного инфаркта миокарда, гипертрофии левого желудочка, аритмию, нарушения атриовентрикулярной проводимости и ряд других данных, указывающих на дисфункцию миокарда.

Из сложных диагностических методов чаще всего используются:

1.Катетеризация полостей сердца, позволяющая измерять давление в полостях сердца и легочной артерии, осуществлять забор газов крови. 2. Коронарная ангиография.3. Радиоизотопная сцинтиграфия для оценки функции левого желудо“ка, определения объемов сердца, выявления нарушений перфузии миокарда.

Пробы с физической нагрузкой помогают объективно оценить степень функциональных нарушений и определить резервные возможности миокарда.

3.) Проба Реберга- метод, с помощью которого оценивают выделительную способность почек, определяя скорость клубочковой фильтрации (мл/мин) и канальцевой реабсорбции (%) по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи.

Для проведения пробы берут на исследование кровь и мочу. Основным условием является строгий учёт времени, в течение которого собирают мочу. Наиболее часто применяемый в клинической практике метод, является наиболее информативным: мочу собирают в виде двух часовых порций, в каждой из которых определяют минутный диурез и концентрацию креатинина, получая два показателя скорости клубочковой фильтрации. Метод подсчёта: СКФ = (up х Vn) / (СрхТ), где Vn -объём мочи за данное время; Ср - концентрация креатинина в плазме(сыворотке); up - концентрация креатинина в моче; Т - время сбора мочи в минутах.

Исследование позволяет оценить массу действующих нефронов; определить течение и прогноз заболеваний. Повышение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) может наблюдаться при нефротическом синдроме, а также на ранней стадии СД и ГБ. Снижение СКФ свидетельствует о почечной недостаточности. При компенсированной почечной недостаточности значение СКФ находится в пределах 50-30 мл/мин, при субкомпенсированной - 30-15 мл/мин, при декомпенсированной - менее 15 мл/мин.

Норма для женщин: 80-130 мл/мин

Норма для мужчин: 100-150 мл/мин

Существует несколько методов измерения и расчета СКФ например- формула Кокрофта-Голта:

СКФ = 1,23*((140-возраст)*масса тела))/ на креатинин крови в (мкмоль/л) для мужчин

СКФ = 1,05*((140-возраст)*масса тела))/ на креатинин крови в (мкмоль/л) для мужчин.

Определение клиренса креатинина (КК) с использованием содержания креатинина в плазме крови и анализа собранной за определенный промежуток времени мочи, дает предположение о СКФ: Клиренс креатинина = (креатинин мочи х объем)/ креатинин плазмы крови Из–за секреции креатинина почечными канальцами при оценке СКФ по КК зачастую значение СКФ превышает истинное. Это систематичная ошибка при определении стабильных величин, однако до развития выраженной почечной недостаточности (ПН) КК остается адекватным методом оценки почечной функции пациентов. Главная проблема при измерении КК – это необходимость сбора мочи более 24 часов; для пациентов это крайне неудобно.

Проба Зимницкого является способом оценки функционального состояния почек. Она позволяет оценить концентрационную функцию почек (т.е. способность почек к концентрированию и разведению мочи).Сущность метода заключается в том, что пациент в течение суток собирает мочу каждые 3 часа (всего 8 порций).

В основе нарушений концентрационной способности почек лежит снижение осмотического давления в ткани мозгового слоя почек. Причинами этого являются:

1. Уменьшение числа функционирующих нефронов у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), когда почка теряет способность создавать достаточно высокую осмотическую концентрацию в мозговом слое.

2. Воспалительный отек интерстициальной ткани мозгового слоя почек и утолщение стенок собирательных трубок (например, при хроническом пиелонефрите, тубулоинтерстициальном нефрите и др.), что ведет к уменьшению реабсорбции (обратного всасывания) мочевины и ионов натрия и, соответственно, к снижению осмотической концентрации в мозговом слое почек.

3. Гемодинамический отек интерстициальной ткани почек, например при застойной недостаточности кровообращения.

4. Прием осмотических диуретиков

При тяжелых поражениях почек и прогрессирующей почечной недостаточности снижение концентрационной способности сочетается с нарушением способности почек к разведению. При этом осмотическая концентрация мочи приближается к осмотической концентрации безбелковой плазмы и относительная плотность мочи в течение суток колеблется в узких пределах (около 1009–1011). Ни в одной из порций мочи относительная плотность не бывает ниже этого показателя. Такое состояние получило название изостенурия. Изостенурия является более ранним признаком почечной недостаточности.

Инструм. диагностика почек- относятся рентгенологическое, ультразвуковое, радиоизотопное, эндоскопическое исследования и пункционная биопсия. (рентгенограмма) позволяет выявить размеры почек, их контуры, а также тени конкрементов. Проводится внутривенная (экскреторная) урография с применением контрастных веществ (уротраста, верографина). Метод экскреторной урографии позволяет оценить анатомо-функциональные особенности почек и мочевых путей, оценить уродинамику, проконтролировать динамику патологического процесса.

Для оценки чашечно-лоханочной системы и почечного кровотока используют методы ретроградной пиелографии и почечной ангиографии. Почечная ангиография позволяет выявить добавочные сосуды почек, их локализацию и распределение почечной паренхимы, зону кровоснабжения отдельных сосудов, кисту почки, диспластические изменения, сморщенность почки.

Статическая сцинтиграфия почек (сканирование) позволяет выявить образования в паренхиме (кисты, опухоли) и деструктивные поражения, очаговые и диффузные.

Ультразвуковая диагностика позволяет также судить о размере, положении, форме, структуре и функциональном состоянии почек, исключить наличие камней, кист, опухолей, полостных отеков, оценить почечный кровоток.

К инструментальным методам исследования относится термография (тепловидение), которая позволяет в ряде случаев судить об активном воспалительном процессе или злокачественном новообразовании.