Величина разряда (в) при дефибрилляции у детей различного возраста

Возраст	Первый разряд	Увеличение каждого последующего разряда по отношения к предыдущему	Максимальный разряд.
1-3 года 4 года – 8 лет старше 8	1000 2000 3500-4000	+100 +200 +500	2000 4000 6000

Таблица 3

Величина разряда (Дж) при дефибрилляции у детей различного возраста

Возраст	Первый разряд, Дж/кг	Увеличение каждого последующего разряда по отношения к предыдущему, Дж/кг	Максимальный разряд, Дж/кг
до 14 лет старше 14	2 3	+0,5 +0,5	5 5

При проведении электрической дефибрилляции на открытом сердце величина разряда уменьшается в 7 раз.

В большинстве современных руководств по сердечно-легочной реанимации у детей рекомендуется проводить ЭДС сериями из 3-х разрядов (2 Дж/кг-4 Дж/кг-4 Дж/кг), причем если первая серия оказывается неуспешной, то на фоне продолжающегося массажа сердца, ИВЛ, медикаментозной терапии и метаболической коррекции должна быть начата вторая серия разрядов – опять с 2 Дж/кг.

После успешной реанимации больные должны быть переведены в специализированное отделение на фоне искусственной вентиляции и инотропной поддержки для дальнейшего наблюдения и церебральной реанимации.

Очень важными для врачей всех специальностей являются проблемы связанные с отказом от проведения сердечно-легочной реанимации и с ее прекращением.

ЛСР можно не начинать в следующих ситуациях (при нормотермии):

остановка сердца произошла на фоне полного комплекса интенсивной терапии;

больной находится в терминальной стадии неизлечимой болезни;

с момента остановки сердца прошло больше 25 минут; при документированном отказе больного от сердечно легочной реанимации (если пациентом является ребенок в возрасте до 14 лет, то документированный отказ от проведения реанимационных мероприятий должны подписывать его родители).

ЛСР прекращают, если:

по ходу реанимации выяснилось, что она больному не показана;

при использовании всех доступных методов ЛСР в течение 30 минут не отмечено признаков эффективности;

наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся никаким медицинским воздействиям.

Судорожный синдром у детей

Судорожный синдром - это неспецефическая реакция нервной системы на различные эндо - и экзогенные факторы, клинически проявляющаяся в виде приступа судорог или их эквивалентов ( вздрагивание, подергивание, автоматизм непроизвольных движений, тремор ), часто сопровождающаяся нарушением сознания..

Наиболее частые причины судорог у детей :

1. Инфекционные.

- неспецефические энцефалитические реакции при острых инфекционных заболеваниях ( грипп, пневмония, ОРВИ и др. ) - фебрильные судороги ;

- нейроинфекции ( менингит, энцефалит, менингоэнцефалит );

- столбняк;

2. Метаболические нарушения.

- гипогликемия;

- гипокальциемия;

- гипербилирубинемия;

- гипомагниемия;

- гипо- и гипернатриемия;

3. Наследственные дефекты обмена веществ.

- аминоацидопатии ( фенилкетонурия, гиперглицинемия, лейциноз );

- органические ацидоурии, ацидемии;

- наследственные болезни обмена липидов и углеводов;

- пиридоксинзависимые судороги и другие;

4. Гипоксические.

- аффективно - респираторные судороги;

- при выраженной дыхательной недостаточности;

- при выраженной недостаточности кровообращения;

- при коме 3 степени любой этиологии и другие;

5. Перинатальные.

- внутричерепные кровоизлияния;

- внутриутробные инфекции ( цитомегалия, токсоплазмоз, краснуха, герпес, сифилис и др.);

- гипоксически - ишемическая энцефалопатия;

6. Эпилептические.

- идиопатическая эпилапсия;

7. Структурные.

- на фоне различных органических изменений в ЦНС ( опухоли, травма, аномалии развития ).

8. Токсическое воздействие на центральную нервную систему.

- острые отравления окисью углерода, ядовитыми грибами;

- абстинентный синдром, связанный с приемом беременной женщиной наркотических препаратов;

9. Сосудистые заболевания центральной нервной системы ( аневризмы, инсульты );

10. Поствакцинальные судорожные состояния.

По клиническим проявлениям все судорожные пароксизмы делятся на :

1. Генерализованные приступы - характеризуются клиническими признаками, указывающими на вовлечение в патологический процесс обоих полушарий головного мозга :

- клонические пароксизмы - повторные ритмичные подергивания конечностей, мышц лица или туловища;

- тонические приступы - непроизвольное мышечное сокращение, фиксирующее конечности, голову в напряженном положении;

-тонико-клоничекие приступы - grand mal - характеризуются внезапной потерей сознания, тонический фазой с напряжением мышц всего тела, с вытягиванием конечностей и цианозом лица, прикусом языка. Затем наступает клоническая фаза - ритмичное подергивание верхних и нижних конечностей и постприступный сон;

2. Парциальные, фокальные пароксизмы. - клинические и ЭЭГ признаки свидетельствуют о поражении определенной области одного из полушарий:

- простые парциальные приступы - протекают при сохранении сознания и могут сопровождаться двигательными, вегетативными и соматическими симптомами;

- сложные парциальные пароксизмы - проявляются полной или частичной потерей сознания, наличием ауры и автоматизмов, а также разнообразными двигательными, сенсорными, психическими и аффективными симптомами.

Наиболее часто встречающиеся судорожные состояния у детей :

- фебрильные судороги;

- эпилепсия;

- спазмофилия;

- аффективно - респираторные судороги;

- судороги при нейротоксикозе;

- поствакцинальные судороги;

- истерические судороги.

Судорожный статус - длительные или часто повторяющиеся судороги с выключением сознания между приступами судорог, сопровождающиеся появлением растройств дыхания и гемодинамики, и развитием отека мозга.

Экстренные лабораторные исследования при судорогах у детей:

1. Определение уровня гоюкозы, кальция, магния, натрия, бикарбонатов, азота, мочевины, креатинина, билирубина в крови, газового состава в артериальной крови.

2. Люмбальная пункция с целью выявления нейроинфекции или кровоизлияния.

Лечение судорожных состояний у детей.

Неотложная терапия, независимо от природы судорожного синдрома, должна быть направлена на купирование судорог, борьбу с отеком головного мозга, восстановление гемодинамики, коррекцию обменных нарушений.

1. Общие мероприятия :

- ребенка следует освободить от тесной одежды, уложить на плоскую поверхность, подложить под голову подушку или валик, голову повернуть на бок и обеспечить доступ свежего воздуха;

- восстановить проходимость дыхательных путей : очистить ротовую полость и глотку от слизи, вставить роторасширитель или шпатель, обернутый мягкой тканью, чтобы предотвратить прикусывание языка, губ, повреждение зубов.

2. Противосудорожная терапия :

Препаратом выбора является 0.5 % раствор диазепама ( седуксен ) в дозе 0.1 мл\кг ( 0,05 мг\кг ) в\в медленно, в\м или в мышцы дна полости рта. При необходимости повторяется 2 - 3 раза до эффекта ( максимально 0.6 мл\кг за 8 часов ). Применяется также лоразепам ( ативан ) - 0.05-0.2 мг\кг , фенобарбитал 10 мг\кг. С целью дегидратации вводится 1 % раствор лазикса 0.1 - 0.2 мл\кг ( 1 - 2 мг\кг ) в\в или в\м, 25 % раствор сульфата магния из расчета 1.0 мл\год жизни в\м или в\в. При отсутствии эффекта ввести 20 % раствор оксибутирата натрия ( ГОМК ) 0.5 мл\кг ( 100 мг\кг ) на 10 % растворе глюкозы в\в медленно во избежание остановки дыхания. При некупировании судорог в\в дроперидол 0,25% в дозе 0,05 - 0,1 мл\кг.

После оказания неотложной помощи - госпитализация в стационар, при судорожном статусе в реанимационное отделение.

Терапия судорог различной этиологии:

Фебрильные судороги:

После общих мероприятий проводить одновременно противосудорожную и антипиретическую терапию :

- ввести 0.5 % раствор седуксена в дозе 0,1 мл\кг, в\м или в мышцы дна полости рта;

- при отсутствии эффекта через 15 - 20 минут введение седуксена повторить;

- жаропонижающая терапия: литическая смесь, парацетомол 10 мг\кг;

- при возобновлении судорог : 20 % раствор ГОМК в дозе 0.25 - 0.5 мл\кг, в\м или в\в медленно на 10 % растворе глюкозы

- госпитализация ребенка с фебрильными судорагами, развившимися на фоне инфекционного заболевания, осуществляется в инфекционное отделение. После приступа фебрильных судорог ребенку назначают фенобарбитал 1 - 2 мг\кг в сутки, внутрь на 1 - 3 месяца;

Гипокальциемические судороги:

- при легких формах судорожных приступов назначить внутрь 5 - 10 % раствор кальция хлорида или кальция глюконата из расчета 1,0 - 1,5 мл\кг в сутки;

- при тяжелых приступах ввести парентерально 10 % раствор глюконата кальция 1,0 мл\кг в\в медленно после разведения его 5 % раствором глюкозы в 2 раза ;

- при продолжающихся судорогах 25 % раствор магния сульфата 0.2 мл\кг в\м или 0.5 % раствор седуксена 0.05 мл\кг ( 0.3 мг\кг ) в\м;

- госпитализация после купирования приступа судорог при необходимости в соматический стационар

Аффективно - респираторные судороги:

- создать вокруг ребенка спокойную атмосферу;

- принять меры для рефлекторного восстановления дыхания : похлопать по щекам, обрызгать лицо холодной водой, дать тампон, смоченный нашатырным спиртом;

- в последующем назначение седативных препаратов;

Эпилептические приступы:

- при генерализованных приступах препаратами первого выбора являются производные вальпроевой кмслоты ( депакин, конвулекс, энкорат и др.) в начальной дозе 15 мг\кг в сутки;

- при парциальных приступах препаратами первого выбора являются карбамазепины ( финлепсин, тимонил ) в начальной дозе 15 мг\кг с постепенным увеличением дозы до 25 - 30 мг\кг

Судороги при столбняке:

- кроме введения противосудорожных средств - введение антитоксической противостолбнячной сыворотки по Безредко в условиях стационара;

При судорожном статусе :

- терапия направлена на борьбу с отеком мозга и включает противосудорожные препараты ( седуксен,ГОМК ),

- глюкокортикоиды ( преднизолон до 10 мг\кг ),

- дегидратацию ( осмодиуретики, салуретики ),

- устранение гипоксии ( кислород через маску, гипербарическая оксигенация ),

- коррекция метаболических нарушений,

- восстановление гемодинамики,

• при угрозе остановки дыхания - перевод ребенка на ИВЛ.