GEL_MI

слизистую оболочку проникают в кровоток, затем заносятся в печень и правую половину сердца. Попав в легочную артерию, личинки продолжают миграцию и переходят из капилляров в легочную вену, достигают левой половины сердца и затем разносятся артериальной кровью по органам и тканям. Личинки токсокар оседают в печени, легких, сердце, почках, поджелудочной железе, головном мозге, глазах и других органах и тканях, сохраняя жизнеспособность до 10 лет, пребывая в «дремлющем» состоянии. Часть из них может вновь активизироваться и вновь продолжить миграцию. Ведущая роль в развитии иммунологических и иммунопатологических реакций принадлежит сенсибилизации организма антигенами гельминта. Клиническими формами инвазии является висцеральный и глазной токсокароз.

Эпидемиология. Источником инвазии для человека в синантропном очаге являются кошки, собаки, в природном очаге - дикие представители семейства кошачьих и псовых. Инфицированность собак токсокарами может составлять от 15,2%.- до 30%, щенков до 100%.

Механизм передачи - фекально – оральный. Для людей эпидемиологически значимым является фактор загрязнения окружающей среды фекалиями собак, что приводит к значительной обсемененности почвы яйцами токсокар с колебаниями от 1-3% до 57-60 % положительных проб. У собак и кошек основные пути заражения токсокарами включают:

•внутриутробное заражение через плаценту личинками;

•заглатывание живых личинок щенками с молоком кормящей собаки;

•проглатывание инвазионных личинок с тканями паратенических хозяев;

•проглатывание яиц токсокар с пищей, водой, почвой.

Для токсокароза человека характерны пищевой, геооральный, водный, контактно-бытовой пути передачи. Чаще всего возбудитель заносится в рот грязными руками:

•при контакте с землей, с песком при игре в песочницах;

•играх с собаками, особенно с щенками;

•привычке пробовать или поедать частицы почвы, глины (геофагия). Возможна передача яиц токсокар с овощами и столовой зеленью, водой.

Также можно заразиться при поедании сырого или плохо обработанного термически мяса паратенических хозяев (цыплят, ягнят). Не исключается возможность трансплацентарной и трансмаммарной передачи инвазии.

Проявления эпидемического процесса. Государственное статистическое наблюдение введено в России с 1991 г. Рост заболеваемости отмечается ежегодно, особенно в сельской местности среди детей. Сезон заражения людей продолжается в течение всего года, однако максимальное число заражений приходится на летне-осенний период. Обсемененность почвы в сельских населенных пунктах обычно выше, чем в городах. Особое значение имеет загрязненная почва рекреационных зон крупных городов.

21

Группы риска в отношении заражения токсокарозом:

•дети 3-5 лет, интенсивно контактирующие с почвой;

•ветеринары и работники питомников для собак, автоводители, автослесари (контакт с элементами почвы при обслуживании автомобилей), рабочие коммунального хозяйства, продавцы овощных магазинов;

•умственно отсталые и психически больные с привычкой геофагии и низким уровнем гигиенических навыков, а также психически нормальные люди с привычкой геофагии;

•владельцы приусадебных участков, огородов, лица, занимающиеся охотой с собаками.

Возраст больных регистрировался от 3-х до 40 лет. Повозрастной анализ заболеваемости показал, что токсокарозом наиболее поражены группы детей от года до трех (29%) и школьники от 7 до 14 лет (40%). В 47% случаев заражение

исследования показывают социальную приуроченность токсокароза, который чаще встречается среди жителей, имеющих низкий социально-экономический статус.

Сероэпидемиологическое обследование проводилось в 17 населенных пунктах 9 районов Иркутской области. Серопозитивные определялись во всех населенных пунктах, показатель пораженности составил в среднем 4,5 ± 0,4%. Антитела к T. canis выявлялись у детей почти в 2,5 раза чаще, чем у взрослых (6,0±1,3% и 2,6± 0,6% соответственно).

Диагностика. Обычно диагноз токсокароза устанавливается на основании данных эпидемиологического анамнеза, клинической симптоматики и гематологических проявлений. Используют также иммунологические реакции, позволяющие выявлять антитела к антигенам токсокар. Обычно применяют ИФА с антигеном личинок токсокар. Титр антител 1:200 – 1:400 свидетельствует об инвазированности, 1:800 и выше свидетельствует о заболевании токсокарозом, требующем лечения.

Профилактика и меры борьбы. Профилактика токсокароза является государственной проблемой. Согласно методическим указаниям МУ 3.2.104301 «Профилактика токсокароза» МЗ РФ, в решении ее должны принимать участие органы исполнительной власти, жилищно-эксплуатационные организации, станции по борьбе с болезнями животных, органы здравоохранения при участии и контроле учреждений Роспотребнадзора. В систему мероприятий входят:

22

1.Мероприятия, направленные на источник инвазии:

•обследование собак и их своевременная дегельминтизация, особенно, во время беременности, а также щенков до 6-месячного возраста;

•ограничение численности безнадзорных собак;

•оборудование специальных площадок для выгула собак и содержание этих площадок в хорошем гигиеническом состоянии.

При выявлении токсокароза у людей, необходимо осуществлять регистрацию всех выявленных больных с заполнением всех форм регистрации

вЛПУ и передачей их в Роспотребнадзор. Лечение выявленных инвазированных проводят в условиях стационара (дневного стационара) врачиинфекционисты или паразитологи.

2. Влияние на факторы передачи. Это обычные гигиенические мероприятия, мало отличающиеся от таковых в отношении других инфекций и инвазий зоонозной природы:

•мытьё рук после контактов с почвой или с животными;

•тщательная обработка зелени, овощей и других пищевых продуктов, которые могут содержать частицы почвы;

•защита игровых детских площадок, парков, скверов от посещения животных;

•использование естественных факторов санации почвы (открытые сол-

окружающей среды. Обследованию подлежат:

•ДДУ, школы, школы-интернаты (песок в песочницах, почва на игровых площадках, у веранд, смывы с рук, вода бассейнов и питьевая, овощи, зелень);

•летние оздоровительные учреждения (почва, песок, как в ДДУ, а также вокруг летних душевых установок, у стадиона, песок и вода пляжей, купален, питьевая вода, овощи, зелень);

•детские игровые площадки (песок, почва);

•тепличные хозяйства (почва, вода поливная, зелень);

•объекты торговли (смывы с рук персонала, овощи, зелень);

•открытые водоемы (вода и песок в местах массового купания).

3. Санитарно-просветительская работа среди населения, особенно среди детей, педагогических и медицинских кадров; повышение общего информационного уровня работников ЛПУ.

23

3.2.3. Энтеробиоз - антропонозный контактный гельминтоз из группы нематодозов, сопровождающийся зудом в перианальной области и диспепсическими расстройствами.

Этиология и патогенез. Заболевание вызывается острицами (Enterobius vermicularis), представляющими собой круглые мелкие нематоды от 3 до 12 мм длиной. Острицы паразитируют в нижней части тонкой и верхних отделах толстой кишки. Зрелые самки, каждая из которых содержит от 5 до 17 тыс. яиц, активно выползают из анального отверстия или пассивно выделяются с фекалиями. Самки откладывают 1 –2 тысячи яиц в перианальные складки, преимущественно в месте перехода слизистой оболочки в кожу. Для развития яиц нужна температура 35-37°С, влажность 90-100%. Во время кладки яиц движущиеся гельминты выделяют секрет, вызывающий зуд кожи. На теле человека в течение 4-6 ч в яйце созревает личинка, и оно становится инвазионным (заразным). Время от заражения до начала выделения яиц составляет в среднем 4-6 нед. Продолжительность жизни остриц 1-3 мес, однако инвазия может длиться намного дольше за счет постоянных повторных заражений. Для выживания яиц необходима высокая относительная влажность воздуха (60-80% и выше) и температура +18-25°С. При оптимальных условиях яйца могут оставаться жизнеспособными до 25 суток. Под воздействием 5% раствора фенола и 10% раствора лизола яйца гибнут через несколько минут.

Человек заражается при проглатывании зрелых инвазионных яиц. Паразитируя в дистальных отделах тонкой кишки, а также в слепой, восходящей и поперечной ободочной кишках, острицы вызывают механические повреждения слизистой оболочки, токсико-аллергические явления, угнетение иммунного статуса ребенка, сильный зуд, а также воспалительные процессы при попадании в мочевыводящие и половые пути. Заболевание поддерживается аутосуперинвазией при расчесывании зудящих мест и повторном проглатывании яиц гельминтов.

Эпидемиология. Резервуар и источник инвазии - человек. От других заболеваний, передающихся между людьми, энтеробиоз отличается по ряду признаков.

Человек является очень активным источником инвазии. Одна самка острицы откладывает множество яиц, которые быстро созревают на перианальных складках (за 3-4 часа), обычно во время сна человека, и уже утром при несоблюдении правил личной гигиены он может заразить других людей или повторно самого себя. От момента заражения до созревания самки и первой откладки ею яиц на перианальных складках, проходит не менее 2 недель.

Основной контингент зараженных энтеробиозом составляют дети. Энтеробиоз с постоянством встречается не у всех, а только у части людей, примерно у 25% обследованных выявляется 90% всей популяции остриц. Иными словами, лишь небольшая часть детей формирует основную часть

24

зараженных и представляет собой главный источник инвазии для других. В основном, это дети:

•из семей с низким социальным статусом;

•длительно и часто болеющие, с признаками иммунодефицита;

•рано переведенные на искусственное вскармливание;

•имеющие одновременно несколько стигм дизэмбриогенеза (малые аномалии развития), с недостаточным психическим развитием.

•дети, матери которых имели токсикоз второй половины

беременности.

Инвазия распространена на всей территории Иркутской области, в 12 районах показатель заболеваемости энтеробиозом превышает среднеобластной, при этом в Катанском и Нижнеудинском районах – в 3,6-4,0. 92.4% заболевших - дети до 14 лет. Высокий уровень заболеваемости среди детей поддерживается недостатком средств на проведение профилактических и оздоровительных мероприятий в детских учреждениях, постоянным заносом инвазии из семейных очагов, недостаточным уровнем гигиенического воспитания. Если 2003-2004 гг. высокие уровни заболеваемости регистрировались среди детей «закрытых» учебных заведений, то в последние годы наибольший уровень заболеваемости зарегистрирован среди детей школьного возраста, посещающих общеобразовательные школы. Так, при выборочном обследовании детей среднего школьного возраста выявлено 10.5% инвазированных энтеробиозом.

Механизм и пути передачи. Механизм передачи - фекально-оральный. Перианальный зуд приводит к расчесам, раздавливанию зрелых самок и загрязнению рук яйцами остриц. Передача инвазионных яиц осуществляется либо прямым переносом в рот руками, либо через контаминированную пищу, воду. Заражение возможно в плавательных бассейнах, особенно в раздевалках. В переносе яиц остриц доказана роль мух. Наиболее часто яйца остриц выявляются в смывах (отпечатках) с постельных принадлежностей, игрушек, ковров, рук детей и персонала. Естественная восприимчивость людей высокая

Проявления эпидемического процесса. Энтеробиоз имеет повсеместное распространение. В России заболеваемость энтеробиозом превышает 1000 на 100тыс. населения, а среди детей, на долю которых приходится 90% случаев инвазии, этот показатель в несколько раз выше. Высока интенсивность очагов энтеробиоза в дошкольных учреждениях, школах-интернатах, детских домах, школах. Преобладают семейные очаги, а в организованных коллективах пораженность детей может достигать 20-30%. Высокому уровню пораженности детей способствует:

•превышение их числа в группах по сравнению с существующими нормативами;

•несоответствие помещений гигиеническим нормам;

•использование одних и тех же комнат как столовых, игровых и спален;

25

• нарушения санитарно-гигиенического режима.

Сезонность отчетливо заметна в осенний период, то есть во время формирования организованных коллективов детей. В это же время года выше и интенсивность загрязнения объектов окружающей среды яйцами остриц. Максимальные цифры пораженности отмечаются в возрасте 4-6 лет (23-50%) при средней пораженности 19% .

Факторы риска.

1.Одним из важнейших факторов риска заражения энтеробиозом является патологическое течение антенатального периода. Так, дети, матери которых имели токсикоз 2-й половины беременности, в дальнейшем могут быть поражены энтеробиозом в 3 раза чаще, чем дети, родившиеся у здоровых матерей.

2.Энтеробиоз достоверно чаще встречается среди детей, имеющих одновременно 7 стигм дизэмбриогенеза (малых аномалий развития). К таковым относятся, например, аномалии прикуса и развития зубов (ретрогиатия, прогиатия, микрогиатия), глаз (гетерохромия, птоз), раздвоенное и высокое небо, гипертелоризм сосков, аномалии развития ушных раковин, кистей (синдактилия, полидактилия, поперечная ладонная складка и др.) стоп.

3.Было установлено, что ранний, до достижения 3-месячного возраста, перевод детей на искусственное вскармливание чаще отмечается в группе инвазированных энтеробиозом детей (54.4%), чем в контрольной группе (30%).

4.Привычка некоторых детей брать в рот пальцы приводит к возрастанию

риска заражения энтеробиозом.

Диагностика. Диагноз энтеробиоза подтверждается при обнаружении яиц или самих остриц при микроскопии соскоба перианальной области. Соскоб делают шпателем, смоченным 50% раствором глицерина. Для снятия яиц и взрослых паразитов можно наложить на перианальную область липкую ленту. Контроль эффективности лечения проводят через 4 нед.

Профилактика и меры борьбы. Осуществляется комплекс санитарногигиенических и лечебно-профилактических мероприятий. Профилактика энтеробиоза состоит в одновременном выполнении комплекса мероприятий, основные компоненты которого - выявление и лечение зараженных и санитарно-гигиенические мероприятия. Современные тенденции заключаются в уменьшении объема и кратности массовых паразитологических обследований с целью удешевления профилактических мероприятий при сохранении их эффективности.

Важнейшими мероприятиями для профилактики и борьбы с энтеробиозом считается выполнение правил гигиенического содержания детских учреждений, личная и общественная гигиена санитарное просвещение населения. В этом отношении, особенно в детских учреждениях, ведется постоянная работа с

26

персоналом, воспитателями, врачами, медицинскими сестрами, нянями, а также с контролирующими организациями, например Роспотребнадзором. Но, как показывает практика, их усилия не всегда приводят к желаемому успеху, так как есть ряд причин высокой пораженности энтеробиозом в организованных детских коллективах, на которые достаточно трудно влиять. Это:

•длительное пребывание детей в детских садах и школах с высоким риском контакта с возбудителем;

•необходимость приема пищи в детском учреждении в течение дня, когда особенно существенным становится малейшее нарушение правил гигиены;

•рассеивание возбудителя во время одевания и раздевания для прогулок (особенно в холодное время года);

•необходимость дневного сна и пребывания в спальных помещениях, где загрязненность яйцами остриц наиболее высока.

Эти причины во много раз превышает риск заражения, который обусловлен нарушениями санитарно-гигиенического режима. Поэтому его улучшение ни в одном организованном детском учреждении не давало убедительного оздоравливающего эффекта без применения специфического лечения антигельминтными препаратами. В детских коллективах, где при однократном обследовании на энтеробиоз выявляется более 20% инвазированных, проводят оздоровление всех детей (двукратное с интервалом 14—21 день назначение антигельминтных препаратов).

Санитарно-гигиенические мероприятия. Для профилактики требуется тщательное выполнение всех мероприятий, а именно:

•ежедневный прием душа или ванны и смена нательного белья;

•частая смена постельного белья (обязательно с аккуратным снятием его

спостели без излишнего встряхивания в помещении), полотенец, стирка при температуре не ниже 60°С;

•регулярная уборка помещений пылесосом, влажная уборка с частой сменой воды или полосканием уборочных тряпок под проточной водой, применение поверхностно-активных веществ (моющие порошки, сода, горчица) для эффективного удаления яиц гельминтов;

•частое мытье рук двукратным намыливанием с определенной периодичностью (например, каждые 2 часа);

•ошпаривание посуды, ночных горшков и детских игрушек кипятком;

•поддержание чистоты в помещениях, исключение скученности.

Санитарно-гельминтологический надзор включает в себя контроль за

объектами окружающей среды в детских дошкольных учреждениях, специализированных интернатах, психиатрических стационарах, на предприятиях торговли и общественного питания с периодическим отбором проб для лабораторного исследования.

27

Проявления эпидемического процесса. В эпидемиологии трихинеллеза выделяют синантропные и природные очаги. В синантропных очагах происходит циркуляция T. spiralis в домашних свиньях и крысах, а в природных – T.nativa паразитирует в различных всеядных диких животных и грызунах. В СССР в начале 80- х годов причиной заболевания людей трихинеллезом служило преимущественно употребление в пищу мяса диких животных, что определялось высоким уровнем пораженности этим гельминтозом диких млекопитающих (до 25 % кабанов и до 70% бурых

многократно превышает пораженность трихинеллезом общественного поголовья свиней .

Природные очаги трихинеллеза регистрируются на всей территории России, но преобладают в Республике Саха (Якутия), Иркутской, Камчатской, Магаданской областях, Красноярском и Хабаровском краях, а синантропные - в районах свиноводства (Краснодарский край. Северная Осетия, Московская, Калининградская, Мурманская области, Красноярский и Приморский края). В зависимости от особенностей возникновения заболевания трихинеллезом подразделяются на заболевания, возникшие в результате развития вспышек и заболевания, связанные со спорадическими случаями этого гельминтоза. Подавляющее большинство (более 83%) заболеваний трихинеллезом носит вспышечный характер. Для сезонного распределения вспышек трихинеллеза характерны четкие закономерности – около 75% вспышек приходится на период с ноября по февраль, что связано с сезоном охоты на диких зверей и массовым убоем домашних свиней. Во время вспышек трихинеллезом заболевают как городские жители (до 45%), так и проживающие в сельской местности (55%). При этом заболеваемость трихинеллезом городских жителей связана преимущественно с природными очагами инвазии, а сельских – с синантропными очагами. Взрослые лица трихинеллезом болеют гораздо чаще, чем дети и соответственно в структуре заболевших составляют – 86,1% и 13,9%.

До 1973 г. на территории Иркутской области случаев трихинеллеза среди людей не отмечалось. В 1973 г. зарегистрирован первый случай инвазии - у жителя Киренского района, связанный с употреблением в пищу мяса бурого медведя. Начиная с 1973 г. случаи трихинеллеза зарегистрированы в 4 городах (Иркутск, Братск, Ангарск, Зима) и 10 районах области. Источником трихинеллеза на территории Иркутской области являются медведи и собаки. Все случаи трихинеллеза связаны с паразитированием T.nativa. .

29

Наиболее крупные вспышки заболевания произошли в 1974 г. - заболело 49 человек (Нижнеудинский район); в 1981г. (Тулунский район) - 101 человек; в 1997 г. (г. Зима) - 92 человека, все они связаны с употреблением в пищу мяса бурого медведя в виде строганины, слегка копченого, слабо прожаренного (шашлыки), либо вяленого мяса. Во всех случаях отстрел медведя был проведен без разрешения охотинспекции, следовательно, мясо употреблялось в пищу без предварительного ветеринарного контроля . В начальный период регистрации заболевания в качестве фактора передачи на территории области преобладало мясо медведя, с 1994 г. - мясо собаки. Вспышки трихинеллеза, связанные с употреблением в пищу мяса собаки в сыром, слабо проваренном или прожаренном виде, обычно охватывают меньшее количество больных, являются более трудными для диагностики, поскольку больные зачастую скрывают факт употребления мяса собаки либо по морально-этическим соображениям, либо ввиду незнания, какое мясо употреблялось в пищу. Самая крупная вспышка, связанная с употреблением мяса собаки, произошла в 1995 г. в Усть-Кутском районе (14 человек).

Нозоареал трихинеллеза на территории области неоднороден, за последние 10 лет наиболее неблагополучная ситуация сложилась в г.Иркутске, Казачинско-Ленском, Усть-Кутском, Бодайбинском, Мамско-Чуйском, УстьИлимском районах, на которые пришлось 60% всех выявленных случаев

При анализе эпидемической ситуации по трихинеллезу выделяют 4 вида микроочагов:

•основной - заражение происходит при употреблении мяса домашних свиней либо отстрелянных диких зверей;

•дополнительный - инвазия возникает через мясо, приобретенное в основных или других дополнительных микроочагах;

•гостевой - заражение происходит вне места жительства, после употребления трихинеллезного мяса в основном или дополнительном микроочагах;

•микроочаги с неустановленным источником инвазии - домовладение,

где имеются больные трихинеллезом, но источник инвазии и факторы передачи не установлены.

Диагностика. Опорными клинико-эпидемиологическими пунктами в диагностике трихинеллеза являются употребление мяса, не прошедшего ветеринарный контроль (в последние годы часто соленой свинины), четыре ранних и специфических признака заболевания — отеки, лихорадка, миалгии, эозинофилия.

Из паразитологических методов исследования решающее слово принадлежит трихинеллоскопии - обнаружению в мясе инкапсулированных личинок трихинелл. Используются серологические реакции: реакция микропреципитации живых личинок (с конца 1-й недели болезни), РСК, РНГА, МФА и др.

30