Полупроницаемые мембраны и диализирующие растворы

С целью воздействия на течение гнойного раневого процесса С.М. Шува­лов (1987) предложил новый метод лечения больных одонтогенными флегмо­нами, основанный на применении полупроницаемых мембран (мембранных устройств) и диализирующего раствора. Для создания осмотического и концен­трационного градиентов между веществами были использованы полупрони­цаемые мембраны.

Для проведения диализа применяли целлюлозные мембраны, широко ис­пользуемые в пищевой промышленности. Данная целлюлозная оболочка отно­сится к анизотропным полупроницаемым мембранам с диаметром пор от 1,5 до 2,5 нм. Из мембраны изготавливали емкость, которую заполняли диализирую-щим раствором и вводили в рану на 24 часа. При проведении диализа в течение нескольких суток для замены раствора к мембранному устройству фиксировали катетер с заглушкой, катетер выводили на повязку. Замену раствора производи­ли по катетеру с помощью шприца. Применяли лекарственный раствор сле­дующего состава: 10 мл полиглюкина, 1 мл 1-2 % раствора трипсина или химотрипсина, 1 мл раствора диоксидина, 1 мл 2 % раствора тримекаина. Выбор полиглюкина связан прежде всего с его большим молекулярным весом. Это свойство не позволяет ему выходить за пределы мембраны диализатора, что обеспечивает постоянство высокого коллоидно-осмотического давления и де­гидратацию тканей. Контроль за течением заживления гнойных ран осуществ­лялся на основании клинических симптомов воспаления. Учитывали сроки ис­чезновения гиперемии кожи, отека, инфильтрации, болезненности тканей в об­ласти раны, нормализации температуры тела, полного очищения ран от некро­тических тканей, появления грануляционной ткани. В процессе лечения опре­деляли в ране микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам, проводили цитологическое исследование методом «поверхностной биопсии раны».

Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что применение диализаторов у больных одонтогенными флегмонами при течении раневого процесса с преобладанием экссудативных явлений позволяет накладывать вто­ричные швы на 3 - 4 сутки, сократить сроки заживления гнойных ран до 10 - 11 суток, а продолжительность стационарного лечения - до 12 суток.

При раневом процессе с преобладанием явлений деструкции тканей при­менение диализаторов позволяет накладывать вторичные швы на рану на 5 - 6 сутки, сократить сроки заживления гнойных ран до 11 - 14 суток, а продолжи­тельность стационарного лечения - до 14 - 16 суток.

Таким образом, применение диализаторов позволяет оказывать постоянное медикаментозное воздействие на процесс заживления гнойной раны, рассчиты­вать и дозировать необходимое количество антисептиков и антибиотиков, в ранние сроки накладывать вторичные швы, что способствовало нормализации процессов репаративной регенерации, уменьшению сроков лечения больных и сокращению дней нетрудоспособности.

Новые перевязочные средства с биологически актив­ными веществами Пролонгированная многокомпонентная энзимотерапия

Местная энзимотерапия вот уже несколько десятилетий занимает важное место в гнойной хирургии.

Для некролитического действия в первой фазе раневого процесса приме­няют протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, террилитин). Эти пре­параты выпускаются во флаконах в виде порошка. Перед применением их рас­творяют в физиологическом растворе, смачивают турунды или салфетки и на­кладывают на рану. Однако следует помнить, что в I фазе в ране обычно имеет­ся избыток своих протеолитических ферментов, освобождающихся от лейкоци­тов, гибнущих тканей и микробов. Поэтому протеолитические ферменты целе­сообразно применять в конце первой фазы при вторичных некрозах. Общим не­достатком этих препаратов является то, что при введении в рану, они быстро (через 30 - 40 минут) теряют свою активность. Поэтому полного очищения ран добиться с их помощью практически невозможно.

В последние годы особенно велик интерес хирургов к иммобилизованным формам протеиназ, обеспечивающим более эффективное и пролонгированное энзимовоздействие по сравнению с нативными формами ферментов (Гостищев В.К., Толстых П.И., 1989). Оказалось, что соединение ферментов с полимерами, сохраняя каталитические свойства протеиназ, придает им новые, в том числе высокую устойчивость к аутолизу, экстремальным значениям рН, колебаниям температуры, экзо- и эндогенным ингибиторам (Власов Л.Г. и др., 1983; Коган А.С. и др., 1982; Тривен М.Д., 1983).

В соответствии с рекомендациями Международной комиссии по фермент­ной технологии иммобилизованные протеолитические ферменты (ИПФ) делят­ся на внедренные в структуру полимеров и связанные с полимерами путем ад­сорбции или химическими связями.

Внедрение ферментов в структуру полимеров осуществляется в процессе формирования последних или методом «печати» при нанесении полимерного покрытия на волокнистый материал.

Второй путь фиксации ферментов реализуется путем физико-химической адсорбции (в этом случае энзим удерживается на матрице силами межмолеку­лярного взаимодействия электростатическими и водородными связями).

Все препараты ИПФ по способности и деструкции матрицы можно разде­лить иа б иоде градируемые и нерастворимые. Матрицы, подвергающиеся раз­рушению в раневом содержимом, переходят в состав "экссудата и вместе с ним удаляются из раны. В этом случае фермент может попадать в раствор в нативной форме и ингибироваться, что уменьшает лечебныесовойства таких повязок. Недеградируемые композиции сочетают в себе свойства лекарственных ве­ществ и перевязочных материалов (иммобилизация ферментов на марле, капро­не, поликапроамиде), однако, будучи введенными в рану, эти средства могут препятствовать их полноценной концентрации.

Для практического врача более актуально сгруппировать все известные препараты по типу их лекарственных форм:

1. ферментосодержащие мази и гели;

2. порошкообразные ферментосодержащие сорбенты;

3. текстильные, пленочные и губчатые ферментосодержащие покрытия;

4. смешанные или комбинированные ферментосодержащие перевязочные средства.

Препараты 1-й группы представляют собой ферменты протеолиза на мазеподобной основе, которые в зависимости от состава могут применяться в раз­личные фазы раневого процесса.

В зарубежной и отечественной практике для энзиматического очищения ран широко используется лицензионный препарат «Ируксол» (мазь), содержа­щий клостридиопептидазу А и левомицетин на липофильной основе.

Некролиз данным препаратом предполагает довольно глубокое расщепле­ние струпа, что обусловлено наличием в его составе не только коллагеназы, но и протеаз другой специфичности.

При лечении ран гелями из карбоксиметилцеллюлозы (КМЦ), содержащи­ми различные протеазы, сроки очищения ран сокращаются в 1,5-2 раза. Это ускоряло образование грануляционной ткани.

Перевязочные средства, относящиеся ко 2-й группе - порошкообразные или микрогранульные эмульсии, вносят в раны на марлевых тампонах с после­дующей заменой через сутки. Очищение ран завершается в среднем за 3 - 4 дня. Эти препараты стимулируют вторую фазу заживления ран.

С созданием препарата «Иммозим», включающего комплекс протеаз на основе полиэтиленоксида, появилась реальная возможность воздеистврвать на раневую флору бактериостатически, уменьшая контаминацию и ускоряя тем самым очищение ран. Длительное воздействие «Иммозима» с последующей де­градацией носителя позволяет использовать композицию для химической некрэктомии в труднодоступных гнойных очагах.

А.С. Коган и соавт. (1986) считают, что прямого и даже потенцированного антимикробного и протеолитического действия порошкообразных иммобили-зированных протеаз можно добиться, применяя их в сочетании с различными антисептическими веществами природного и синтетического происхождения.

Изучив так называемый «детритный показатель» раневого экссудата при местном применении иммобилизированных протеолитиков, авторы обнаружи­ли возрастание токсичности отделяемого ран в результате пролонгированной энзимотерапии, что связали с образованием из ферментативно гидролизован-ных некротических тканей многочисленных токсичных веществ белковой при­роды. Они сделали вывод, что данное обстоятельство требует более эффектив­ного дренирования гнойных ран в 1-й фазе раневого процесса.

В это время для лечения гнойных ран необходимо применять ферментсо-держащие порошкообразные композиции, обеспечивающие не только некроли-тический, но и сорбционный, то есть поликомпонентный, эффект.

Для этих целей могут быть рекомендованы новые виды гранульных сор­бентов, таких как «Дебризан» (Швеция), «Дежизан» (Германия), отечественный «Гелевин». Препараты оказывают мощное дегидратирующее действие, а при сорбции на нем протеолетических ферментов, последние сохраняли до 85 % своей нативной активности.

В Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова разработан и ус­пешно применяется новый полимерный сухой дренирующий сорбент «Регенкур», полученный на основе модификации целлюлозы. Препарат обладает вы­сокой осмотической активностью по отношению к воде (один грамм сорбента поглощает до 14 - 24 г воды), образуя при этом гидрогель.

А.Н. Перминов (1992) в лечении больных одонтогенными флегмонамк применил полимерный дренирующий сорбент «Регенкур». Для первой фазы раневого процесса препарат используют в сухом виде, завернув его в марлевую салфетку в количестве 2 г, вводят на всю глубину клетчаточного пространства. При уменьшении экссудации и очищении раневой поверхности от гнойно-некротических масс следует применять гидрогель, приготовленный смешива­нием сухого препарата с водными растворами антисептиков в соотношении 1:5-1:10. Смену дренажей с сорбентом и гидрогелем достаточно производить раз в сутки. Автором установлено: применение сорбента «Регенкур» в ком­плексном лечении больных одонтогенными флегмонами способствует сокра­щению сроков течения первой фазы раневого процесса, уменьшению количест­ва микробных тел раневой поверхности независимо от видового состава, в том числе и бактероидов. Его целесообразно применять как препарат выбора в тех случаях, когда имеется опасность возникновения аллергических реакций, свя­занных с непереносимостью антибиотиков.

К 3-й группе перевязочных средств, содержащих иммобилизированные протеазы, относятся лекарственные средства, накладываемые на раны или ис­пользуемые в виде дренажей (салфетки, пленки, губки). Самыми многочислен­ными из них являются покрытия в виде марли из неизменной или модифициро­ванной целлюлозы и синтетического текстиля, к которым химическими связями фиксированы различные протеазы. Для иммобилизации используют различные пептид-гидролазы животного (трипсин, химотрипсин), растительного (папаин), микробного и грибкового (террилитин, эластомезентеразу, субтилизин) проис­хождения.

В последние годы успешно опробированы в лечении гнойных ран бифер-ментные препараты, иммобилизованные на текстиле энзимов трипсина и лизо-цима, трипсина и террилитина. Относительно высокое антимикробное действие зарегистрировано у иммобилизованных литических ферментных комплексов лизоцима и лизоамидазы. .Причем антимикробный эффект может быть усилен смачиванием текстильных ферментсодержащих материалов антисептиками в различных концентрациях.

А.А. Иванян (1996) для лечения больных с гнойными ранами использовал перевязочные материалы с биологически активными веществами (прополисом, хлоргексидином, лизоамидазой), иммобилизованными методом текстильной печати в геле полимера. Иммобилизованная лизоамидаза оказалась наиболее эффективной. Автором установлено, что под влиянием биологически активных веществ, иммобилизованных в геле полимера, сокращаются сроки очищения, появления грануляций и начало эпителизации ран, уменьшается количество по­слеоперационных осложнений, что позволяет в более ранние сроки наклады­вать швы и уменьшить длительность лечения больных. Автор рекомендует ис­пользовать эти препараты по следующей методике: после хирургической обработки гнойного очага на всю поверхность раны накладывается предварительно смоченная в дистиллированной воде, а если имеется обильное раневое отделяе­мое - то сухая салфетка с биологически активным веществом. Смена салфетки проводится 1 раз в сутки.

Показания к применению различных ИПФ приведены в работе В.К. Гос-тищева и ссавт. (1987). Так, при глубоких ранах, образовавшихся после вскры­тия абсцессов и флегмон, авторы предлагают использовать текстильные ферментсодержащие материалы, пленочные или губчатые покрытия, а при дли­тельно незаживающих ранах - порошкообразные сорбенты.

В то же время анализ доступной нам литературы о современных подходах к проблеме лечения гнойных ран ферментами протеолиза свидетельствует об отсутствии единого мнения среди ученых этого важнейшего раздела гнойной хирургии. Дальнейшие исследования в этой области должны быть направлены на совершенствование уже известных и создание новых экономичных и эф­фективных перевязочных средств для успешного управления гнойным ране­вым процессом.