ПраКтическая работа 6 Первая помощь при термических ожогах

Цель работы: Научить студентов оказывать первую медицинскую помощь при термических ожогах

Основные положения

Термическими ожогаминазывают повреждения тканей, вызванные воздействием термического или лучевого фактора и сопровождающиеся местными и общими проявлениями.

Термические ожоги чаще возникают от непосредственного действия на тело высокой температуры (пламя, кипяток, раскаленные металлические предметы, вязкие зажигательные смеси и др.). При взрыве ядерной бомбы возможны световые ожоги от воздействия инфракрасных лучей на стороне, обращенной к ядерному взрыву (профильные, или первичные, ожоги). Вторичные ожоги в этих случаях возникают от сочетания световых ожогов с ожогами от многочисленных пожаров и возгорания одежды пострадавшего.

Тяжесть и прогноз ожогов зависят от глубины и площади поражения.

Для определения глубины ожога пользуются четырехстепенной классификацией:

• Поражения I степени характеризуются покраснением и отеком кожи вследствие расширения капилляров и пропотевания плазмы. Характерны жгучие боли от воздействия температурного фактора на нервные окончания и сдавления их отечными тканями. Выздоровление наступает быстро и заканчивается слущиванием эпителия. Иногда остается пигментация обожженных участков.

• При ожоге II степени на коже появляются пузыри с прозрачной желтоватого цвета жидкостью вследствие пропотевания через сосуды плазмы крови. Иногда пузыри сливаются между собой. При ожоге более 15% поверхнос­ти тела возможен шок. Неосложненные формы ожогов заживают через 8—14 дней путем эпителизации обожженной поверхности без образования рубца. При нагноении содержимого пузырей процесс заживления затягивается

• Поражения III степени, как правило, заживают с предшествующим нагноением ожоговой раны. В целях выбора более рационального местного лечения эту степень ожога разделяют на две формы.

• Для III A степени характерен некроз кожи с частичным поражением росткового слоя и сохранением эпителия выводных протоков сальных, потовых и волосяных мешочков, благодаря чему с 14-го дня наступает эпителизация раневой поверхности без грубых рубцов. Кожной пластики раневой поверхности в этих случаях не требуется.

• При III В степени наступает некроз кожи на всю глубину вплоть до подкожной клетчатки. После отторжения некротических тканей образуется гранулирующая поверхность, для закрытия которой необходима пересадка собственной кожи (аутодермопластика).

• Для IV степени характерно полное омертвение всей кожи и подлежащих тканей (мышц, костей). Нередко наблюдается обугливание. Заживает такой ожог после нагноения и отторжения омертвевших участков. Иногда тре­буется даже ампутация конечности. Для закрытия гранулирующих ран производят аутодермопластику различными методами. Могут образовываться грубые келоидные рубцы, язвы и контрактуры.

По тяжести течения и исходам удобнее разделить все ожоги на две группы. Поверхностные ожоги (I, II и III A степени) отличаются более легким течением, благоприятным прогнозом и не требуют, как правило, для заживления пересадки собственной кожи. Глубокие ожоги (IIIВ, IV степени) характеризуются тяжелым клиническим проявлением и серьезным прогнозом. При них возможен влажный и сухой некроз. Для заживления ожоговой раны часто необходима многоэтапная аутодермопластика. Степень ожога зависит от свойств термического агента, главным образом, от величины температуры и продолжительности воздействия на кожу повреждающих факторов. Распространенные ожоги редко имеют одинаковую степень поражения.

Ожоги, преимущественно глубокие с площадью поражения более 10% поверхности тела, как правило, могут протекать в виде ожоговой болезни, которая представляет собой совокупность общих расстройств, проявляющихся ожоговым шоком, острым отравлением организма продуктами распада поврежденных тканей, ожоговым истощением. В течении ожоговой болезни четко выделяют четыре периода: ожоговый шок, острую ожоговую токсемию, ожоговую септик-токсемию и выздоровление (реконвалесценцию).

• Первый период — ожоговый шок — является результатом общей реакции организма на сверхсильный болевой раздражитель, массивную плазмопотерю и сгущение крови. Возникает чаще всего при ожогах II-IV степени с площадью поражения более 10% от площади кожного покрова и при ожоге I степени с поражением более 50% поверхности тела.

Для определения площади распространения ожога в военно-полевых условиях удобно пользоваться «правилом девяток». Согласно этому правилу, у взрослого человека голова и шея, каждая верхняя конечность составляют по 9%, передняя, задняя поверхность туловища и каждая нижняя конечность — по 18%, промежность и половые органы — 1% от всей поверхности тела. При ограниченных ожогах целесообразнее пользоваться «правилом ладони», площадь которой в среднем составляет 1% от общей поверхности кожного покрова.

В современной войне весьма существенно возрастает значение и удельный вес ожогов, вызываемых зажигательными смесями. Впервые зажигательная смесь была применена американцами в войне с Японией в 1942 г., а в войне с применением ядерного оружия и зажигательных смесей частота ожогов может составлять 60—80% от всех поражений.

В настоящее время на вооружении иностранных армий состоят вязкие зажигательные смеси на основе нефтепродуктов (напалм), металлизированные вязкие зажигатель­ные смеси (пирогель), незагущенные зажигательные сме­си (смесь бензина, керосина, дизельного топлива), зажигательные вещества на основе металлов (термит, электрон), белый и желтый фосфор. Особенно широкое приме­нение получили напалм и пирогель.

Напалм (температура горения 800-1000 °С) хорошо прилипает к поверхности тела. Он плавает на воде, не прекращая при этом гореть. Напалм горит 5—10 мин, крупные сгустки — до 30 мин. При этом образуется густое облако черного удушающего дыма, вдыхание которого вызывает раздражение верхних дыхательных путей и отравление.

Тушить напалм рекомендуется либо погружением пораженной части тела в воду, либо укрывая ее мокрой одеждой или плотной тканью. Тушение с помощью обливания водой ведет к растеканию напалма на большом участке, увеличивая тем самым площадь поражения.

Наиболее достоверным критерием при оценке тяжести ожогового шока служит величина почасового диуреза. Уровень артериального давления и частота пульса малоинформативны и могут привести к неправильной оценке со стояния больного. Наблюдение за почасовым диурезом позволяет не только определить прогноз, но и своевременно вносить коррективы в проводимое лечение (объем и скорость введения противошоковых жидкостей и плазмозаменителей). Об адекватности вливаний и выведении пострадавшего из шока свидетельствует часовой диурез в объеме 30—50 мл. Ожоговый шок может продолжаться до 2 суток и более, в его течении различают эректильную и торпидную фазы.

• Второй период — острая ожоговая токсемия. В этом периоде преобладают плазмопотеря и отравление организма продуктами распада тканей. Начинается с момента появления повышенной температуры тела и полиурии. Может продолжаться до 4-12 дней.

• Третий период — ожоговая септикотоксемия — развивается в связи с нагноением глубоких обширных ожогов и разрушением механизмов естественного иммунитета организма по отношению к микробам. Для септикотоксемии характерны все признаки, свойственные сепсису: высокая температура тела гектического типа, ознобы, анемия, гипопротеинемия, развитие ожогового истощения, поражение внутренних органов.

• Четвертый период — выздоровление — характеризуется постепенным исчезновением симптомов интоксикации, нормализацией температуры тела, улучшением общего состояния, нормализацией показателей крови, ускорением репаративных процессов на ожоговой поверхности. У перенесших ожоговую болезнь в крови вырабатываются специфические антитела (переливание такой одногруппной донорской крови обожженным значительно уменьшает проявление симптомов ожоговой болезни). Ожоговая болезнь может сопровождаться развитием различных осложнений — воспалением легких, гепатитом, изъязвлением слизистой оболочки желудка и кишечника, сепсисом и др.

Ожоги напалмом отличаются обширностью и глубиной повреждения тканей. Поражаются преимущественно открытые участки тела: голова, кисти рук (76,4%). При тяжелых ожогах напалмом отмечается высокая летальность на поле боя (35-50%), причем гибель наступает в первые 15—20 мин после поражения и объясняется главным образом отсутствием индивидуальных средств защиты от напалма, а также возникновением обширных глубоких ожогов, развитием тяжелых осложнений (шок, асфиксия, токсемия, потеря сознания, острый психоз и др.). При поражении напалмом развивается ожоговая болезнь, часто заканчивающаяся летально. Заживление глубоких напалмовых ожогов, как правило, происходит с предшествующим нагноением и образованием грубых рубцов. Отторжение некротических тканей наступает медленно.

Пирогель горит интенсивно, температура поднимается до 1200 °С. В отличие от напалма, его горение сопровождается образованием шлака, который в раскаленном виде способен прожигать листы тонкого металла.

Радиационные ожоги кожи могут возникнуть в результате массивного радиационного воздействия, иногда за счет контактного заражения открытых частей тела продуктами ядерного взрыва. При этом могут повреждаться и глубжележащие ткани. Наиболее тяжело протекают лучевые поражения от гамма-лучей и нейтронного потока. В течении радиационных ожогов различают несколько периодов.

Первый период — начальная реакция на облучение в виде эритемы с отеком. Сохраняется в течение 2—6 суток. Для предупреждения распространения отека местно применяют холод, производят новокаиновую блокаду, а в целях умень­шения проницаемости сосудов кожи ежедневно вводят трасисол внутривенно в дозе 50 000-100 000 ЕД. Вслед за исчезновением начальной эритемы и отека наступает скрытый период. Длительность его от 1 суток до 2 месяцев. Период разгара кожных поражений характеризуется появлением вторичной эритемы, пузырей, эрозий и язв. Через 2-3 месяца процесс может закончиться эпителизацией. В более поздние сроки на пораженных участках могут возникать трофические язвы, которые лучше закрывать путем аутодермопластики или иссечения с последующим зашиванием раны и проведением общеукрепляющей терапии.