2.2.5.1. Место пцр в общей системе методов диагностики нуги.

На первой стадии исследования проведено сопоставление метода ПЦР с другими технологиями диагностики НУГИ, которые преимущественно используются практическими лабораториями. Оказалось, что для выявления каждой из групп возбудителей НУГИ, анализируемых нами, используются свои методы.

Наиболее распространенным вариантом детекции C.trachomatis является выявление хламидийного антигена ПИФ, он введен в стандарты диагностики хламидиозов в Российской Федерации. Достоинствами ПИФ являются экспрессность, простота, относительная дешевизна. Нами сопоставлены результаты выявления C.trachomatis методами ПИФ и ПЦР полученные при обследовании пациенток 5 женской консультации Нижнего Новгорода . Частота обнаружения хламидий у женщин по результатам ПЦР исследований составила 7,5±1,0%, что сопоставимо с данными литературы (7-15%) [35]. Методом ПИФ хламидии выявлены в 30±1,7% случаев (п=730). В ряде других практических лабораторий Нижнего Новгорода частота выявления С^гасЬотаЙБ методом ПИФ достигает 60-80%. Полученные данные заставляют усомниться в такой распространенности хламидий. При проверке одних и тех же образцов пробы положительные в ПИФ часто оказываются отрицательными в ПЦР.

На наш взгляд причиной гипердиагностики ПИФ может являться как недостаточная специфичность тест-систем, так и субъективность - результат устанавливается просмотром мазка под микроскопом, приборная фиксация изображения не производится. Ложноположительные результаты возможны также при недостаточной обработке многократно используемых предметных стекол.

Достаточно широко используются в практике ИФА диагностикумы для выявления антител к С.1:гас1ютаШ. Чаще применяются тест-системы на суммарные антитела и антитела класса ^О. Выявление антител класса ^М затруднено перекрестными реакциями с ревматоидным фактором. По нашему мнению постановка диагноза «хламидиоз» на основании однократного выявления антител даже в высоких титрах неправомерна. Для получения достоверных результатов необходимо изучение этого показателя в динамике и проведение двух - трех исследований в парных сыворотках. При наличии роста титра антител, целесообразно провести выявление возбудителя, поскольку возможны перекрестные реакции с другими видам хламидий и других микроорганизмов.

Однако, в ряде случаев метод динамического исследования парных сывороток на антитела к СМтасИотаЙБ является единственным вариантом получения информации. Примером могут являться очаговые хламидиозы, при которых возбудитель не выходит в биологические жидкости и отсутствует возможность прицельного отбора инфицированного материала на исследование.

Культуральный метод выявления хламидий, считающийся «золотым стандартом», из-за сложности, трудоемкости и дороговизны на практике применяется редко. В Нижнем Новгороде нет лабораторий, использующих этот метод.

В настоящее время ПНР является наиболее привлекательным из методов прямой первичной диагностики заболеваний, вызываемых C.trachomatis. Этот вариант имеет высокую специфичность, чувствительность, высокопроизводителен, непродолжителен. Несмотря на относительно высокую стоимость, он активно внедряется в практику. В странах Европы и США он наряду с культивированием рассматривается как «золотой стандарт» диагностики хламидиозов.

M.hominis и U.urealyticum, в отличие от C.trachomatis, способны расти на сложных питательных средах, поэтому наиболее распространенным вариантом их выявления является микробиологический анализ. За рубежом индикация М. hominis и U. Urealyticum успешно проводится с помощью жидких дифференциально-диагностических сред и планшетных микробиологических тест-систем на основе дегидратированных вариантов этих сред [И]. Аналоги таких диагностикумов с недавнего времени производятся в Российской Федерации.

Нами проведены параллельные испытания отечественных жидких питательных сред: производства ООО «Диагност» (г. Омск), и экспериментальных сред разработки Московской медицинской академии им. М.И.Сеченова и методом и сравнение их с ПЦР.

Омские среды позволяют определить концентрацию возбудителя в условных цветоизменяющих единицах. Однако, проводить оценку результатов посева визуально сложно из-за неудачного цветового перехода индикатора (со слабо зеленого на желтый). Кроме этого, выявлены низкие ростовые свойства среды, поскольку только у 40±4,5% из 120 положительных в ПЦР проб выявлен рост микроорганизмов. По этой причине среда оценена нами как непригодная для практической диагностики.

Экспериментальная среда Московской медицинской академии им. М.И.Сеченова имела ряд преимуществ по сравнению со средой ООО «Диагност»: использован более контрастный цветовой переход индикатора - с желтого на красный при росте уреаплазм и с желтого на малиновый для микоплазм. Концентрация возбудителя оценивается в колониеобразующих единицах (КОЕ) на миллилитр. Использование экспериментальной среды позволило определять антибиотикорезистентность М.Ьотнш и и.игеа1у!лсит. Для 85±3,3% из 120 положительных в ПЦР проб, отмечен рост на экспериментальных средах. Эффективность выявления М.Ьогштз и и.игеа1у1;юит на средах Московской медицинской академии им. М.И.Сеченова достоверно выше, чем на средах ООО «Диагност» (1 > 2,6).

Чувствительность микробиологического теста в большей степени, чем ПЦР, зависит от соблюдения условий отбора, хранения и транспортировки материала, так как микроорганизм погибает быстрее, чем разрушаются его нуклеиновые кислоты. Повысить эффективность выявления уреаплазм и микоплазм можно, если посев проводить непосредственно у постели больного.

Таким образом, установлена более высокая эффективность ПЦР детекции микоплазм и уреаплазм по сравнению с микробиологическим методом - на 15%. Однако, микробиологический анализ с использованием экспериментальных питательных сред более информативный, поскольку он позволяет определить этиологически значимую концентрацию возбудителя и спектр его антибиотикочувствительности. С нашей точки зрения, более целесообразно использовать ПЦР для первичного выявления М.Ьогшшб, и.игеа]у11сит. При получении положительного результата в ПЦР мы рекомендуем проведение последующего микробиологического исследования с целью определения концентрации инфекционного агента и его чувствительности к антибактериальным препаратам.

ИФА тест-системы для выявления антигенов цитомегаловируса и вируса герпеса простого I и II типов используются достаточно редко, что не позволило нам сравнить их с ПЦР тест-системами. Наиболее распространенным в практике тестом на ЦМВ и ВПГ I/II является выявление специфичных к ним антител классов IgG и IgM методом ИФА. Антитела класса IgG к этим вирусам выявляются у 90-95% людей без симптомов заболевания. Титр антител не всегда соответствует выраженности клинических симптомов заболевания. Часто здоровые люди и бессимптомные носители имеют высокие титры антител, а пациенты с выраженной симптоматикой - низкие. Антитела класса IgM не всегда являются показателем первичной инфекции, так как могут циркулировать в крови в течение нескольких месяцев или лет, что связано с нарушением иммунитета у лиц, инфицированных вирусами группы герпеса [17,31,35]. У пациентов с иммунодефицитами различной природы, антитела класса IgM к ЦМВ и ВПГ I и II типов вообще могут не выявляться. Так, из 122 детей первого года жизни с комплексной патологией (поражения центральной нервной системы, дыхательной системы, печени, селезенки), подозрением на внутриутробное инфицирование и выявленной нами методом ПЦР ДНК ЦМВ, только у 18 (14,8±3,3) наблюдался нормальный иммунный ответ с синтезом антител обоих классов. В то же время у детей (п = 164), направленных на исследование по причине обнаружения у них антител к ЦМВ и ВПГ I/II в высоких титрах, ДНК выявлялась не более чем в 40,2±3,8% случаев. Таким образом, серологические тесты на антитела к цитомегаловирусу и вирусу герпеса простого I и II типов не могут служить единственным и надежным критерием при постановке диагноза.

ПЦР тест-системы на Cytomegalovirus и Herpes simplex I/II выявляют ДНК этих вирусов в период их активной репликации. В это время вирус обнаруживается в слюне, моче и реже в крови. В латентный период, когда вирусы сохраняются в клетках нервных ганглий, они не выявляются в биологических жидкостях организма методом ПЦР. Таким образом, положительный результат ПЦР свидетельствует не только о присутствии ЦМВ или ВГТГ I/II, но и об их активизации в макроорганизме. На основании данных литературы [17, 26, 31] и результатов собственных исследований можно сделать вывод о том, что метод ПЦР является наиболее информативным и объективным тестом при диагностике герпесвирусных инфекций.

Проведенные сравнительные исследования позволяют рекомендовать метод ПЦР как основной первичный тест для диагностики НУГИ. Он единственный из изученных методов, который позволяет проводить одновременное выявление всего комплекса наиболее распространенных и значимых возбудителей НУГИ.

2.2.5.2. Сезонная динамика выявления возбудителей НУГИ у женщин репродуктивного возраста.

Нами проведено исследование по определению частоты выявления U.urealyticum, M.hominis, С.trachomatis, Cytomegalovirus, Herpes simplex I/II за период с декабря 1997 г. по декабрь 2009 г. у женщин репродуктивного возраста (здоровых и бессимптомных носителей) с использованием метода ПЦР

При анализе учитывались не только пациенты, проверенные на все пять инфекционных агентов одновременно, но и те, которые обследовались на наличие одного, двух, трех, и четырех микроорганизмов в любых сочетаниях. Во всех случаях, когда говорится о выявлении цитомегаловируса и герпеса простого, имеется в виду стадия активной репликации вирусов.

В течение всего 12-ти летнего периода наблюдений материал поступал из одних и тех же лечебных учреждений, расположенных в разных районах города. Основной контингент обследованных был представлен социально благополучными людьми, планирующими беременность, и декретированными группами. Полученные результаты представлены на рисунке 28 и в приложении 1.

Рис 28. Частота выявления возбудителей НУГИ у женщин репродуктивного возраста по годам, в %

В течение всего периода наблюдения значительные колебания частоты выявления U.urealyticum, M.hominis, С.trachomatis, Cytomegalovirus, Herpes simplex I/II не наблюдалось. Так, для уреаплазм этот показатель варьировал от 43,1 ±0,8 до 56,5±1,5%, для микоплазм - 14,5±0,7 - 31,1 ±1,5%, для хламидий - 6,1±0,3 - 9,9±0,9%; для ЦМВ - 3,1±0,6 - 13,8±1,2%; для ВПГ I/II - 1,1 ±0,5 - 4,4±0,8%. Наибольшие изменения частоты выявления (до четырех раз) отмечены для вирусов группы герпеса. Распределение возбудителей НУГИ по частоте обнаружения за все годы, как правило, оставалось неизменным: на первом месте всегда были уреаплазмы, а далее последовательно микоплазмы, цитомегаловирус, хламидии, герпес. Исключение составили 2005, 2006, 2007, 2009 гг., в которые хламидии выявлялись чаще, чем цитомегаловирус.

Наиболее высокие показатели частоты выявления зарегистрированы в 2000 - 2001 гг. В эти годы отмечены максимальные показатели для всех пяти инфекционных агентов: U.urealyticum - 56,3±1,6%, 56,5±1,5%; M.hominis - 31,0±1,5%, 31,1±1,5%; Cytomegalovirus - 12,9±1,1%, 13,8±1,2%; C.trachomatis - 9,9±0,9%, 8,8±0,8%; Herpes simplex I/II - 2,2±0,6%, 2,6±0,6%. Наименьшие показатели частоты выявления пришлись на 1998 и 2003 годы и составили соответственно: U.urealyticum - 43,8±1,9%, 45,7±1,4%; M.hominis - 19,2±1,5%, 21,8±1,2%; Cytomegalovirus - 9,3±1,1%, 8,8±0,9%; C.trachomatis - 7,1±0,8%, 7,0±0,7%; Herpes simplex I/II - 1,1±0,5%, 1,3±0,4%.

Частота выявления возбудителей НУГИ за период исследования претерпевала следующие изменения: с 1998 года наблюдался ее рост до максимума в 2000-2001 годах, в 2002-2003 годы отмечалось снижение частоты выявления инфекционных агентов, а в 2004-2005 годах снова наметился ее рост, хотя показатели 2001 года не были достигнуты. С 2006 по 2009 гг. в основном происходило уменьшение частоты выявления инфекционных агентов. Характерной особенностью являлось то, что, как правило, и увеличение, и уменьшение частоты обнаружения происходило синхронно для большинства выявляемых возбудителей.

Подобного рода исследования достаточно редко встречаются в научной литературе. В одной из работ российских исследователей приводятся данные о частоте выявления тех же 5 видов возбудителей НУГИ в городе Хабаровске за период 1998-2003 гг. Они отмечали ежегодное последовательное снижение показателей инфицированности U.urealyticum с 56,0% до 37,4%; M.hominis с 31,4% до 12,9%; Cytomegalovirus с 17,5% до 5,8%; C.trachomatis с 17,9% до 9,4%; Herpes simplex I/II с 13,4% до 3,4% [30].

Результаты анализа частоты выявления возбудителей НУГИ за 11- лентний период наблюдения по сезонам года представлены в приложении 2.

Изучение сезонной динамики показало увеличение разброса между минимальными и максимальными показателями частоты обнаружения инфекционных агентов в разных сезонах за различные годы - для U.urealyticum от 36,1±3,5% (зима 1998г.) до 60,7±3,2% (весна 1999г.); для M.hominis от 16,3±2,7% (весна, лето 2004г.) до 34,7±2,9% (осень 2000г.); для С. trachomatis от 3,3±1,0% (зима 1999г.) до 15,1 ±1,9% (осень 2000г.); для Cytomegalovirus от 5,0±1,5% (весна 1998г.) до 16,3±3,0% (лето 2000г.); для

Herpes simplex I/II от 0% (зима, лето 1998г., осень 1999г., лето 2000г.) до 6,8±1,8% (осень 2000г.). При этом для каждого из инфекционных агентов в одноименные сезоны, но за разные годы, отмечались как высокие, так и низкие показатели частоты выявления.

Среднесезонная частота выявления возбудителей НУГИ г.

Усредненные показатели частоты выявления микроорганизмов по всем зимним, весенним, летним и осенним сезонам оказались практически одинаковыми: уреаплазмы - 49,4±0,8 - 50,8±1,0%; микоплазмы - 21,1±0,8 - 23,1±0,8%; хламидии - 7,0±0,4 - 8,1±0,4%; цитомегаловирус - 8,4±0,5 - 10,0±0,6%; герпес простой - 1,8±0,3 - 2,8±0,3% (таблица 30). Выраженных закономерностей, и зависимости частоты выявления определенных видов инфекционных агентов в конкретные сезоны не выявлено.

Таблица 30. Сезон

Виды возбудителей НУГИ

У

М

X

Ц

Г

п

Выяв %

п

Выяв %

п

Выяв %

п

Выяв %

п

Выяв %

Зима

3742

49,8± 0,8

3039

23,1± 0,8

4869

7,0± 0,4

2605

10,0± 0,6

2285

1,8± 0,3

Весна

3596

49,4± 0,8

3348

22,2± 0,7

5071

7,5± 0,4

2853

9,2± 0,5

2435

2,1± 0,3

Лето

2711

50,5± 1,0

2399

-22,1± 0,8

4087

7,7± 0,4

2030

9,9± 0,7

1831

2,4± 0,4

Осень

3978

49,7± 0,8

3553 .

21,7± 0,7

5442

8,1± 0,4

2922

8,4± 0,5

2538

2,8± 0,3

Ср. сезоны

14027

49,9± 0,4

12339

22,3± 0,4

19469

7,6± 0,2

10410

9,4± 0,3

9089

2,3± 0,2

У - U.urealyticum; М - M.hominis; X - С. trachomatis; Ц - ЦМВ; Г - ВПГ I/II.

2.2.5.3 Особенности распространения возбудителей НУГИ у женщин и мужчин репродуктивного возраста

Для изучения данного аспекта были проанализированы результаты одновременного обследования на U.urealyticum, M.hominis, С.trachomatis, Cytomegalovirus, Herpes simplex I/II женщин и мужчин - здоровых и бессимптомных носителей.

| Моноинфекция ■ Ассоциации ш Ноинфицировонные

2,1 ■ 0,3

7,1 1,3

7,4 3.4

М

У - U.urealyticum; М - M.hominis; X - С. trachomatis; Ц - ЦМВ; Г - ВПГ 1/11.

Рис. 29. Распространеность возбудителей НУГИ (в %) среди женщин репродуктивного возраста.

I Моноинфекция ■ Ассоциации ■ Ноинфицировонны

е

1,2 0

9

5,5

1,8 * 1.2

М

У - U.urealyticum; М - M.hominis; X - С. trachomatis; Ц - ЦМВ; Г - ВПГ I/II.

Рис. 30. Распространеность возбудителей НУГИ (в %) среди мужчин репродуктивного возраста

.Всего было обследовано 1223 женщины и 165 мужчин. Результаты представлены на рисунках 29 и 30.

Полученные результаты свидетельствуют о широком распространении возбудителей НУГИ как у женщин, так и у мужчин: Они выявлены у 68±1,3% женщин и 40±3,8% мужчин. В той и другой группе чаще выявлялись U.urealyticum (54,2±1,4% у женщин, 29,7±3,6% у мужчин), и M.hominis (25,8±1,3% у женщин, 14,5±2,7% у мужчин), остальные инфекционные агенты определялись существенно реже. При этом, как видно из приведенных данных, обнаруживаются четкие и статистически достоверные различия инфицированности женщин и мужчин (t > 2,6). У женщин возбудители НУГИ выявляются в 1,7 раза чаще, чем у мужчин; уреаплазмы — в 1,8 раза чаще; микоплазмы — также в 1,8 раза; простой герпес - в 2 раза; цитомегаловирус - в 3,6 раза. Прослеживается разница и в распределении возбудителей по частоте выявления: у женщин третью позицию занимает цитомегаловирус, а у мужчин - хламидии, хотя частота обнаружения хламидий у женщин и мужчин в группах сравнения отличается незначительно (разница не достоверна).

В ряде работ отечественных и зарубежных авторов также отмечается факт, что у мужчин возбудители НУГИ выявляются существенно реже [87, 88]. Данные о распространении отдельных инфекционных агентов, полученные в наших исследованиях, близки или совпадают с данными как отечественных [14, 29, 30, 52, 77, 82, 92], так и зарубежных авторов [155, 178, 220, 225, 367, 368 374, 379]. Высокие показатели выявления возбудителей НУГИ, в первую очередь, уреаплазм и микоплазм установлены для различных территорий России (Хабаровск, Санкт Петербург, Свердловск, Ижевск, Сахалинская область) и разных стран мира (Канада, США, Япония, Испания, Польша, Австрия). Следует отметить, что имеются работы, в которых показана низкая частота выявления возбудителей НУГИ. В частности, французскими исследователями (Rosemond с соавт.) [316] при обследовании 100 бесплодных пар (на U.urealyticum, M.hominis,

обследовании 100 бесплодных пар (на и.игеа1)1:юит, МЛютидо, СЛгасИотайз) уреаплазмы выявлены в 3%, хламидии - в 1%, микоплазмы не обнаружены. В Мексике [177] при обследовании 1507 пациентов с урогенитальными инфекциями и.игеа1у11сит выявлены в 5,9% случаев, М-Иотиш - в 2%.

0.6%

Были проанализированы все возможные типы инфицирования. Характерной особенностью распространения возбудителей НУГИ являлось наличие большого количества разнообразных ассоциаций этих микроорганизмов. На рисунках 31 и 32 представлены результаты анализа частоты выявления возбудителей НУГИ в ассоциациях и моноинфекции.

• Моноинфекция

• 2 инф.агента

• 3 инф.агента

• 4 инф.агента

• 

  5 инф.агентов

Рис. 31. Варианты инфицирования женщин возбудителями НУГИ (п=1223).

• моноинфекция

• 2 инф.агента

• 3 инф.агента

Рис. 32. Варианты инфицирования мужчин возбудителями НУГИ (п=165).

Как видно из рисунков 31 и 32 среди вариантов инфицирования преобладали моноинфекции, однако количество смешанных инфекций также велико. Так у 38,8±1,7% инфицированных женщин выявлялись ассоциации микроорганизмов, у инфицированных мужчин ассоциации обнаружены в 29,9±5,6% случаев. Все виды возбудителей НУГИ за исключением и.игеа1уйсит чаще выявлялись при смешанных инфекциях. В ряде исследований также отмечен этот факт [77, 84, 98, 368].

На рисунках 33, 34, 35 представлены варианты ассоциаций НУГИ у мужчин и женщин.

59
—
		15.1 14.7
						4.4
						1 1 2 2 16 0,8 0,4 — 1 1 СИ—, ■ ■ ■ ' мм , —

УМ УЦ УХ МЦ УГ MX хц мг хг

У- U. Urealyticum; М- M.hominis; Х- C.trachomatis; Ц- Cytomegalovirus; Г- Herpes simplex

Рис. 33. .Варианты ассоциаций из 2-х возбудителей, выявленные у женщин. Частота выявления в % (п=248).

Рис. 34. Варианты ассоциаций из 3-х возбудителей НУГИ, выявленные у женщин. Частота выявления в %. (п=66)

Рис. 35. Варианты ассоциаций возбудителей НУГИ, выявленные у мужчинин. Частота выявления в %, (п=20).

Среди ассоциаций преобладали варианты из 2-х инфекционных агентов: 77,2±2,3% - у женщин и 80,0±8,9% - у мужчин. Варианты из 3-х инфекционных агентов составили 20,7±2,3% у женщин и 20,0±8,9% - у мужчин. Смешанные инфекции, при которых обнаружены 4 или 5 возбудителей, выявлены только у женщин в 7 случаях, что составило 2,1 ±0,8%.

Подавляющее большинство ассоциаций (98,5±0,7% у женщин и 98,5±2,7% у мужчин) содержало в своем составе и.игеа1у11сиш и М.Ьоггпшз или оба микроорганизма одновременно. Наиболее распространенный вариан

тмикст-инфекции - уреаплазма - микоплазма составил 45,4±2,8% всех ассоциаций у женщин и 45,0±11 ,1% - у мужчин.

Таким образом, при анализе частоты распространения отдельных типов ассоциаций не выявлено выраженных симбиотических или антагонистических отношений между формирующими их микроорганизмами. Частота выявления определенных ассоциаций зависела только от частоты встречаемости составляющих ее микроорганизмов. 2.2.5.4. Особенности распространения возбудителей НУГИ у женщин и мужчин с воспалительными процессами в органах мочеполовой системы и у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом

Распространение возбудителей НУГИ у мужчин с воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы

Проведен анализ частоты выявления U.urealyticum, M.hominis, С.trachomatis, Cytomegalovirus, Herpes simplex I/II у женщин и мужчин с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта. У большинства пациентов отмечалось затяжное и хроническое течение воспалительных процессов. Проведено также обследование женщин с проблемами репродукции и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (привычное невынашивание беременности, мертвортворождение). Результаты исследования представлены в таблицах , они сопоставлены с данными, полученными при обследовании здоровых и бессимптомных носителей.

Таблица 31. Вид инф.агента	Частота выявления в % при воспалительных заболеваниях
	Уретрит (п=145)	Простатит (п=219)	Гр.сравн. (п=165)
U. urealyticum	41,7±4,0	33,7±3,1	29,7±3,5
М. hominis	21,5±3,4	15,3±2,4	14,5±2,7
С. trachomatis	18,8±3,2*	10,2±2,0	6,7±1,9
Cytomegalovirus	0	0	3,0±1,3
Herpes simplex MI	0	3,2±1,4	1,2±0,8

*- разница с группой сравнения достоверна

Распространение возбудителей НУГИ у женщин с воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы и артритом.

Как следует из таблицы, распределение возбудителей НУГИ по частоте выявления у мужчин с воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы практически не отличается от такового в группе сравнения, исключение составляет преобладание репликации герпеса простого по отношению к репликации цитомегаловируса у больных с простатитом. U.urealyticum, M.hominis, С.trachomatis в группах больных выявляются чаще, чем в группе сравнения. При уретрите разница в частоте выявления достоверна для хламидий. В остальных случаях из-за небольшого объема выборок разница статистически не достоверна. Следует отметить, что частота обнаружения возбудителей НУГИ у мужчин с воспалительными процессами органов мочеполовой системы ниже, чем у женщин в группе сравнения.

Таблица 32. Форма патологии	Кол- во	Частота выявления возбудителей в %
		У	М	X	Ц	Г
Аднексит	304	63,9±2,7	29,0±2,6	11,4±1,8	10,3±1,7	0,8±0,5
Вагинит	107	71,9±4,3	25,5±4,2	8,6±2,7	16,7±3,6	7,1±2,5
Кольпит	347	65,6±2,6	43,9±2,7	11,2±1,7	19,3±2,1	1,4±0,6
Цервицит	285	58,1±2,9	28,3±2,7	11,9±1,9	11,2±1,8	2,5±0,9
Сальпингит	28	65,4±8,9	20,0±7,6	7,2±4,9	-	-
Эндометрит	64	51,7±6,2	31,3±5,7	5,9±2,9	12,5±4,1	-
Эрозия ш.м.	398	63,8±2,4	36,0±2,4	11,5±1,6	18,5±1,9	2,9±0,8
Цистит	72	31,8±5,4	13,9±4,0	4,1±2,3	19,0±4,6	-
Артрит	124	41,1±4,4	22,4±3,7	1,9±1,2	-	-
Гр.сравнения	1223	54,2±1,5	25,8±1,3	8,4±0,8	10,8±0,9	2,4±0,4

У -U.urealyticum; М -M.hominis; X -C.trachomatis; Ц -ЦМВ; Г -ВПГ I/II

Из результатов, представленных в таблице 32 видно, что при всех формах патологии у женщин распределение возбудителей НУГИ по частоте выявления, как правило, такое же, как и в группе сравнения: преобладали уреаплазма, далее в порядке убывания микоплазма, цитомегаловирус, хламидия, герпес. При большинстве воспалительных процессов характерно увеличения частоты обнаружения инфекционных агентов по сравнению с аналогичными показателями для группы сравнения: U.urealyticum достоверно чаще выявлялась при аднексите, вагините, кольпите, эрозии шейки матки; M.hominis - при кольпите и эрозии шейки матки; репликация цитомегаловируса — при кольпите и эрозии шейки матки; репликация простого герпеса при вагините (t > 2,6). Показатели, достоверно превышающие аналогичные в группе сравнения, выделены в таблице 34 жирным шрифтом. Наиболее ярко это проявилось при вагините и кольпите, соответственно наиболее высокие показатели частоты выявления возбудителей НУГИ зарегистрированы у больных с этими воспалительными процессами: для U. urealyticum при вагините - 71,9±4,3% (в группе сравнения - 54,2±%); M.hominis при кольпите - 43,9±% (в группе сравнения - 25,8±%); Cytomegalovirus при кольпите - 19,3±% (в группе сравнения - 10,8±%); Herpes simplex I/II при вагините 7,1±% ( в группе сравнения - 2,4±%).

В работах ряда отечественных и зарубежных авторов также омечалось, что в выборках больных людей частота выявления возбудителей НУГИ выше, чем в группе здоровых и бессимптомных носителей [53, 88, 178, 367, 379]

Полученные нами результаты логичны, поскольку целым рядом работ подтверждается способность этих микроорганизмов вызывать воспалительные процессы в отделах урогенитального тракта и патологию репродуктивной функции [96, 176, 182, 184, 237, 311, 346, 392]. Роль U.urealyticum, M.hominis, С.trachomatis, Cytomegalovirus, Herpes simplex I/II в развитии воспалительных процессов в урогенитальном тракте подтверждается также тем фактом, что проведение лечения с учетом

присутствия этих микроорганизмов позволяет добиться выздоровления пациентов. При игнорировании возбудителей НУГИ терапия не дает положительного результата. В то же время, выявление и.игеа1уйсиш, М.Ьогштз с высокой частотой (40-60%) у здоровых людей и бессимптомных носителей свидетельствует о том, что их проникновение в организм не всегда сопровождается развитием заболевания. Особенности взаимодействия возбудителей НУГИ с макроорганизмом требуют дальнейшего детального изучения.

Характерно, что для СМгаЫютайз не обнаружено существенного увеличения частоты выявления при всех типах воспалительных процессов органов мочеполовой системы у женщин. По-видимому, этот инфекционный агент в большинстве случаев вызывает острый процесс, при лечении достаточно эффективно элиминируется и не вызывает хронизации заболевания. Это в дальнейшем было подтверждено при изучении результатов лечения НУГИ.

Как представлено в таблице 33 распределение возбудителей НУГИ по частоте выявления у женщин с ОАГА аналогично таковому в группе сравнения. У больных ОАГА, как и у женщин с воспалительными процессами, возбудители НУГИ обнаруживались чаще, чем в группе сравнения. Разница достоверна для и.игеа1у!1сит и МЛюпишб при первичном бесплодии.

Таблица 33

Распространение возбудителей НУГИ у женщин с проблемами репродукции и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом

(ОАГА) Форма	Кол-	Частота выявления возбудителя в %
ОАГА	во	У	М	X	ц	Г
Бесплод.первич.	189	69,2±3,4	36,0±3,5	7,8±1,9	10,4±2,2	0
Беспл о д .вторич.	105	63,1 ±4,7	32,9±4,6	9,1±2,8	13,6±3,3	0

Продолжение таблицы 33
Невынашивание	242	55,7±3,2	22,8±2,7	4,0±1,3	12,1±2,1	1,4±0,8
Мертворождение	55	58,1±6,7	14,0±4,7	10,6±4,2	14,0±4,6	0
Угроза выкид.	139	60,7±6,7	24,5±3,б	8,1±2,3	17,2±3,2	0,6±0,7
Гр.сравнения	1223	54,2±1,5	25,8±1,3	8,4±0,8	10,8±0,9	2,4±0,4

У -U.urealyticum; М -M.hominis; X -C.trachomatis; Ц -ЦМВ; Г -ВПГ I/II

Для C.trachomatis, в группе пациенток с ОАГА не отмечено существенного увеличения частоты выявления по отношению к группе сравнения, а в ряде случаев этот показатель был ниже. В частности, у женщин с привычным невынашиванием беременности хламидии выявлялись в 2 раза реже, чем в группе сравнения. Herpes simplex I/II при всех формах ОАГА обнаруживался реже, чем в группе сравнения.

То, что частота выявления возбудителей НУГИ у больных и лиц с ОАГА выше, чем у здоровых и бессимптомных носителей косвенно подтверждается также результатами исследований распространенности данных инфекционных агентов у пациентов различных лечебных учреждений. Это следует из таблицы 34, в которой представлены результаты обследования женщин репродуктивного возраста пациенток МЛПУ «Женская консультации №5» Н.Новгород (5 ж.к.), МЛПУ «Женская консультация №20», Н.Новгород (20 ж.к.), гинекологического отделения Роддома №7, Н.Новгород (7 р.д.), гинекологического отделения ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко» (ОКБ) одновременно на U.urealyticum, M.hominis, C.trachomatis, Cytomegalovirus, Herpes simplex I/II.Таблица 34 Лечебное учреждение	Частота выявления возбудителя в %
	У	М	X	Ц	Г
5 ж.к. (п=703)	52,6±1,9	27,0±1,7	6,1±0,9	13,7±1,3	2,1±0,5
20 ж.к. (п=403)	50,0±2,4	24,7±2,1	5,3±1,1	10,8±1,5	0,8±0,4
ОКБ. (п=375)	60,1 ±2,5	31,5±2,4	8,9±1,5	12,4±1,7	2,9±0,9
7 р.д.. (п=363)	64,4±2,5	41,7±2,6	11,7±1,7	18,1±2,0	3,1±0,9
У -и.игеа1уйсит; М	-МЛюгшшз; X -СЛгасЬошайэ;		Ц, -ЦМВ; Г -ВПГ 1/И

Наименее инфицированными оказались пациентки женских консультаций, среди которых преобладают здоровые первично обследующиеся женщины. В стационарах ЛПУ (ОКБ и 7 р.д.), где наряду с первично обследуемыми достаточно велик контингент больных с установленной патологией, частота выявления возбудителей НУГИ выше.

Распространение возбудителей НУГИ у женщин — пациенток различных лечебных учреждений Нижнего Новгорода.

Метод ПЦР был использован нами для оценки эффективности этиотропной терапии, проводимой в лечебных учреждениях Нижнего Новгорода при лечении больных НУГИ. Через три недели после завершения курса лечения проводилось повторное обследование пациентов на наличие ранее выявленных инфекционных агентов. Определялась доля пациентов (в %), у которых эррадикация соответствующего возбудителя произошла после первого курса терапии. Результаты, обобщенные за 5 лет представлены на рисунке 36.

У -и.игеа1у1:кит; М -М.1ютнш; X -СЛгасИота^; Ц -ЦМВ; Г -ВПГ 1/11

Рис. 36. Частота элиминации (в %) возбудителей НУГИ после первого курса лечения(п=430)

Наиболее устойчивыми к терапии оказались уреаплазмы: у 40,2±2,4% пациентов они выявлялись после первого курса лечения. Отмечены случаи, когда эррадикации уреаплазм не наблюдалось даже после 2-3 курсов терапии.

Микоплазмы не элиминировались после первого курса лечения в 23,3±2,0%; цитомегаловирус - в 19,3±1,9%; герпес в - 8,0±1,3% случаев. Наиболее чувствительными к терапии были хламидии, эррадикация возбудителя после первого курса достигала 94,1 ±1,1%. Таким образом, использование метода ПЦР позволило проводить объективную оценку эффективности применяемых в Нижнем Новгороде схем лечения НУГИ.

С целью назначения эффективной антибактериальной терапии проведено изучение спектра чувствительности 1680 изолятов и.игеа1у1лс11т и 480 изолятов МИопитв к 10 препаратам.

Структура антибиотикорезистентности и.игеа1уЦсит представлена в таблицах 35 и 36.

Таблица 35	Количество культур (%)
Устойчивые	92,1 ±0,6
к 1 препарату	32,6±1,1
к 2 препаратам	45,8±1,2
к 3 препаратам	12,3±0,8
к 4 препаратам	1,2±0,3
к 5 препаратам	0,2±0,1
Таблица 36. Устойчивость изолятов и.игеа1уПсит к различным антибиотикам (п=1680).
Препарат	Количество устойчивых культур (в%)
Доксициклин	4,7±0,5
Эритромицин	12,5±0,8
Рокситромицин	1,2±0,3
Клиндамицин	82,7±0,9
Кларитромицин	0,2±0,1
Мидекамицин	1,4±0,3
Джозамицин	0,2±0,1
Ципрофлоксацин	61,0±1,2
Азитромицин	0,7±0,2

Структура антибиотикорезистентности изолятов и.игеаМюит (п^! 680)

Чувствительность и. игеа1у1;юит определялась к 9 препаратам: доксициклину, эритромицину, рокситромицину, клиндамицину, кларитромицину, мидекамицину, джозамицину, ципрофлоксацину, азитромицину. Установлена высокая антибиотикорезистентность уреаплазм, Варианты, чувствительные ко всем препаратам, составили только 7,8±0,6%..

Наибольшее количество уреаплазм характеризовалось устойчивостью к одному - двум препаратам (78,4±1,0%), полирезистентные штаммы (устойчивые к трем и более препаратам) составили 13,7±0,8%. Наименее эффективными в отношении U. urealyticum оказались клиндамицин, ципрофлоксацин. В связи с этим рекомендовано не использовать их в лечении инфекций, ассоциированных с уреаплазмой. Наибольшей эффективностью обладали джозамицин и азитромицин.

Следует отметить, что при терапии уреаплазмозов выявлен ряд случаев, когда использование препарата, показавшего эффективность в отношении конкретного изолята U. urealyticum в эксперименте in vitro, не давало результата при лечении соответствующего больного.

Структура антибиотикорезистентности изолятов M.hominis (п=480).

Структура антибиотикорезистентности M.hominis представлена в таблицах 37, 38. Микоплазмы оказались более чувствительными к антибиотикам, чем уреаплазмы, что согласуется с результатами изучения эффективности терапии НУГИ. При определении их резистентности к 6 препаратам (доксициклину, клиндамицину, мидекамицину, джозамицину, ципрофлоксацину, гентамицину), устойчивые культуры составили только 15,1 ±1,6%. Из них только 2,5±0,7% были устойчивыми к двум и более антибиотикам. Полученные результаты свидетельствуют о том, что все шесть препаратов могут быть использованы при лечении инфекций, ассоциированных с микоплазмами.

Таблица 37.	Количество культур (в %)
Устойчивые	15,1±1,6
к 1 препарату	12,6±1,5
к 2 препаратам	1,7±0,6
к 3 препаратам	0,8±0,4

Таблица 38. Препарат	Количество устойчивых культур (в %)
Доксициклин	4,2±0,9
Клиндамицин	5,0±0,9
Мидекамицин	0,8±0,4
Джозамицин	0,8±0,4
Ципрофлоксацин	2,5±0,7
Гентамицин	3,4±0,8

2.2.5.5. ПЦР-детекция вирусов папилломы человека, M.genitalium, L.monocitogenes, T.gondii.

Наряду с U.urealyticum, M.hominis, C.trachomatis, Cytomegalovirus, Herpes simplex I/II представляло интерес провести исследование распространения ряда других потенциальных возбудителей урогенитальных инфекций: Mycoplasma genitalium; Listeria monocytogenes, Gardnerella vaginalis, Toxoplasma gondii.

Устойчивость изолятов M.hominis к различным антибиотикам (п=480)

Из данных литературы известно, что листериоз у беременных женщин, как правило, приводит к гибели плода [79]. В связи с этим, представлялось важным определить распространенность данных микроорганизмов у женщин репродуктивного возраста. Всего за весь период наблюдений на наличие L.monocytogenes обследовано 605 женщин (133 беременных и 472 в «холодном» периоде). Ни у одной из них в урогенитальном тракте листерии не были обнаружены. Полученные результаты выявили нецелесообразность массовых ПЦР - исследований на L.monocytogenes. Разумнее проводить выборочное обследование на листерии контингентов риска — женщин, имеющих антитела к этим микроорганизмам и женщин, которые по роду

трудовой деятельности имеют контакт с животными и продуктами их жизнедеятельности.

При ПНР - детекции Т^опсШ были получены сходные результаты. Обнаружить эти микроорганизмы в урогенитальном тракте 516 обследованных женщин не удалось. ПЦР оказалась малоинформативной при диагностике очаговой токсоплазменной инфекции. По-видимому, в настоящее время наиболее приемлемым остается метод, основанный на выявлении специфических антител и определении их титра в динамике.

Частота выявления М^епйаПит у женщин репродуктивного возраста за

Исследования на М^епкаНит проводились с 2000 по 2005 гг. В таблице представлены показатели частоты выявления микроорганизма по годам.

период 2000-2005 гг. Таблица 39. Год исследования	Частота выявления М^епкаНшп в %
2000(п=552)	0,9±0,4
2001(п=411)	2,4±0,7
2002 п=334)	1,5±0,6
2003 (п=475)	2,5±0,7
2004 (п=441)	3,0±0,8
2005 (п=425)	6,1±1,2
Среднегодовой показатель	2,7±0,3

М^епкаНит обнаруживалась существенно реже, чем другие представитенли моликут — и.игеа1у11сит, М.ЬогтшБ. Частота ее выявления за весь период исследования не превышала 3%. Исключение составил 2005 г., когда этот показатель для М^епкаНит увеличился в 2 раза и достиг 6,1±1,2%. С 2002г. наметилась тенденция к увеличению частоты выявления этого микроорганизма. Вместе с тем, в группе больных женщин с

воспалительными заболеваниями урогенитального тракта и у женщин с ОАГА (всего 359 человек) частота выявления Mycoplasma genitalium была ниже, чем среднегодовой показатель для группы сравнения и составляла 2,2±0,8%. Полученные данные согласуется с мнением ряда исследователей о незначительном вкладе M.genitalium в урогенитальную патологию.

Особую роль при формировании патологии урогенитальной системы женщин играют Papillomavirus, принадлежащие к генотипам высокого онкогенного риска [35]. Они способны вызывать злокачественное перерождение и развитие онкологических процессов слизистых эпителия урогенитального тракта. ПЦР в настоящее время является единственным объективным методом этиологической диагностики папилломатозов.

Нами проведено исследование распространения наиболее значимых папилломавирусов, относящихся к генотипам 16, 18, 31, 33, 35, 45 (таблица 40). По данным литературы эти генотипы составляют 90-95% всех онкогенных папилломавирусов, выявляемых у женщин [22, 35].

Частота выявления онкогенных папиломавирусов доминирующих генотипов Таблица 40 Тип патологии	Кличество обследованных	Частота выявления, %
Эрозия эпителия шейки матки	125	32,1±4.2
Дисплазия эпителия шейки матки	112	32,0±4,4
Группа сравнения	2288	28,1±0,9

Частота выявления папилломавирусов генотипов 16, 18, 31, 33, 35, 45 в группе здоровых и бессимптомных носителей составила 28,1±1,7%. При изменениях эпителия шейки матки: эрозии и дисплазии данный показатель незначительно выше - 32,0±4,4%. Полученные результаты свидетельствуют о широком распространении онкогенных папилломавирусов как у здоровых людей, так и у пациентов с паталогическими изменениями слизистых урогенитального тракта.

Полученные значения частоты выявления папилломавирусов оказались ниже, чем аналогичные показатели в таких развитых странах как Италия (39­45%) [131], Франция (37-45%) [299]; (58-58%) [186]. Результаты, сходные с нашими, получены отечественными исследователями из г. Ижевска, частота выявления ВПЧ, по их данным, составила 28,7%. [14]. В некоторых отечественных работах установлена более высокая частота выявления папилломавирусов: 38% - у пациентов с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта и 100% - у больных с дисплазией эпителия шейки матки [22].

Данные о частоте выявления отдельных доминирующих генотипов папилломавирусов представлены в таблице 41. За период 2004-2008 гг. проанализировано 643 пробы исследованных на наличие всех шести генотипов, и давших положительный результат в ПЦР.

Таблица 41

Распространенность папилломавирусов генотипов 16, 18, 31, 33, 35, 45 у женщин репродуктивного возраста (п=643).

Генотип	Частота выявления в %
16	44,5±2,0
18	13,7±1,4
31	24,4±1,7
33	20,0±1,6
35	10,0±1,2
45	8,8±1,1

Преобладали моноинфекции - в 81,8±1,5% случаев выявлялись папилломавирусы одного из генотипов. В 15,1±1,4% отмечалось инфицирование папилломавирусами двух генотипов, в 2,9±0,7 - трех генотипов, в 0,2±0,17% - четырех генотипов. Из доминирующих вариантов папилломавирусов высокого канцерогенного риска чаще других обнаруживались РарШотаутдБ генотипов 16, 33, 31.

При использовании мультиплексной тест системы производства ФГУН ЦНИИЭ роспотребнадзора, выявляющей и дифференцирующей папилломавирусы 12 генотипов высокого канцерогенного риска 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66 за период 2005-2008 вирусы были выявлены в 42,7±1,7 % случаев (п=848). В таблице 42 представлены данные о частоте выявления вирусов каждого из генотипов

Таблица 42.

Распространенность папилломавирусов генотипов 16, 18, 31, 33, 35, 39,45, 52, 56, 58, 59, 66 у женщин репродуктивного возраста (п=362).

Генотип	Частота выявления в %
16	30,3±2,4
18	13,1±1,8
31	11,6±1,7
33	9,3±1,5
35	10,5±1,6
39	9,4±1,5
45	8,6±1,5
52	5,8±1,2
56	25,3±2,3
58	10,5±1,6
59	3,7±1,0
66	1,3±0,6

У инфицированных пациентов также преобладали моноинфекции - в 69,0±2,4% случаев выявлялись папилломавирусы одного из генотипов. В 24,0±2,2% отмечалось инфицирование папилломавирусами двух генотипов, в 6,1 ±1,3 - трех генотипов, в 0,9±0,49% - четырех генотипов. Из доминирующих вариантов папилломавирусов высокого канцерогенного риска чаще других обнаруживались Papillomavirus генотипов 16, 56.

Использование мультиплексной тест-системы, выявляющей 12 генотипов ВПЧ позволило в 1,5 повысить эффективность выявления папиломавирусов по сравнению с результатами, полученными за счет использования 3 диагностикумов, детектирующих 6 генотипов ВПЧ. 2.2.5.6. Изучение распространенности и особенностей циркуляции возбудителей НУГИ среди новорожденных, детей разных возрастов и детей с различными типами патологии

Широкое распространение возбудителей НУГИ среди женщин репродуктивного возраста создает опасность инфицирования детей, в период вынашивания и при родах. Наибольшую опасность, судя по данным литературы, представляют вирусы группы герпеса [125, 167, 168, 248, 253, 394]. При развитии внутриутробной герпетической, цитомегаловирусной инфекции возможны гибель плода и тяжелые поражения: паралич мозга, эпилепсия, умственная отсталость, глухота, слепота, почечная дисплазия [136, 191, 224, 259, 290]. Постнатальное инфицирование этими вирусами также весьма опасно, так как обусловливает развитие пневмонии, сепсиса [343]. Чаще вертикальный путь передачи реализуется при первичной герпесной или цитомегаловирусной инфекции [310]. Наличие значительного количества серопозитивных женщин репродуктивного возраста снижает вероятность первичных герпесвирусных инфекций (антитела класса IgG к ВПГ1 и ЦМВ выявляются в 63-98,5% случаев) [157, 323, 382]. Несколько ниже иммунная прослойка к ВПГП - от 6 до 24% в разных странах [235, 275], что делает этот вирус потенциально опаснее по сравнению с ВПГ1 и ЦМВ. Вероятность развития первичной внутриутробной герпетической или цитомегаловирусной инфекции не столь высока и оценивается как 33 случая на 100000 живых младенцев [382]. Возможна внутриутробная передача вируса при активации латентной материнской инфекции ВПГ1 [124].

При внутриутробном инфицировании плода U.urealyticum, M.hominis, С.trachomatis также возможно развитие патологических процессов. Так неонатальная инфекция, ассоциированная с U.urealyticum, M.hominis, обусловливает развитие пневмонии, бронхопульмональной дисплазии, хронических болезней легких [176, 197, 325], а также является причиной недоношенности и маловесности детей [225, 360]. Достоверно показано, что успешная эррадикация ассоциации микоплазма-уреаплазма приводит к восстановлению репродуктивной функции и рождению ребенка [12]. Прямых доказательств, что U.urealyticum, M.hominis, C.trachomatis вызывают гибель плода нет [121, 361].

Во многих работах, в основном, исследователей США и Великобритании, отрицается или ставится под сомнение влияние C.trachomatis на репродуктивную функцию, здоровье новорожденных и целесообразность массовых анализов на этот инфекционный агент [115, 218, 267, 314, 362]. Другие рассматривают скрининговые исследования и их унификацию как важный элемент, способствующий уменьшению распространения C.trachomatis и ее влияния на репродуктивное здоровье общества [120, 229]. Имеются сообщения о способности хламидийных инфекций вызывать фрагментацию генома сперматозоидов [166], трубную патологию [149], преждевременные роды и поражение почечной ткани новорожденных [121, 180].

В связи с этим, представляло интерес оценить вероятность вертикального пути передачи U.urealyticum, M.hominis, C.trachomatis, Cytomegalovirus, Herpes simplex I/II, изучить распространенность этих инфекционных агентов у детей первых лет жизни, дошкольников и детей школьного возраста и определить возможный вклад возбудителей НУГИ в формирование различных патологий.

Для решения поставленных задач были сформированы группы пациентов разных возрастов (новорожденные, дети первого года жизни, дети дошкольного и школьного возрастов) и группы пациентов с различными формами патологии (с анемией, гепатоспленомегалией, гидроцефалией, гипотрофией, желтухой, недоношенностью, энцефалопатией, с аллергозом, артритом, бронхиальной астмой, бронхитом, гепатитом неясной этиологии, дерматитом, кардитом, конъюнктивитом, полилимфоаденопатией).

В этом разделе исследований кроме тест-систем для выявления U.urealyticum, M.hominis, С.trachomatis, Cytomegalovirus, Herpes simplex I/II использовался диагностикум на бактерии рода Mycoplasma.

Распространенность возбудителей НУГИ у детей первого года жизни

Представлялось целесообразным в первую очередь определить инфицированность детей разных возрастных групп возбудителями НУГИ, а затем сопоставить результаты такого анализа с данными о распространенности инфекционных агентов у больных детей этих возрастов. Результаты изучения распространенности возбудителей НУГИ у детей разных возрастов представлены в таблицах 43, 44.

Таблица 43 Возраст детей	Кол- во	Частота выявления инфекционных агентов ( в %)
		У	М	X	ц	Г	М*
Новорож.	307	23,9±2,4	15,2±2,0	3,3±1,0	5,8±1,3	0,4±0,3	15,5±2,1
1 м.	327	30,9±2,6	13,2±1,9	5,7±1,3	12,8±1,8	0,4±0,3	17,7±2,1
2 м.	180	22,9±3,1	14,3±2,6	6,1±1,8	41,0±3,7	3,2±1,3	15,8±2,7
3 м.	123	11,7±2,8	19,1±3,5	4,2±1,8	47,1 ±4,5	3,2±1,6	26,4±3,9
4 м.	99	30,4±4,6	13,7±3,5	1,0±1,0	47,2±5,0	2,5±1,6	17,6±3,8
5 м.	87	7,9±2,8	8,9±3,1	5,3±2,4	57,4±5,3	2,8±1,8	23,4±4,5
6 м.	106	20,8±3,9	16,3±3,5	3,8±1,9	57,0±4,8	2,5±1,5	23,7±4,1

Продолжение таблицы 43
7 м	79	25,0±4,8	12,9±3,8	4,3±2,3	59,8±5,5	4,5±2,3	35,8±5,3
8 м.	93	Ю,5±3,1	18,4±4,0	1,8±1,4	56,9±5Д	4,8±2,2	35,1 ±4,9
9 м.	74	8,8±3,2	21,2±4,7	-	63,6±5,6	5,9±2,7	29,5±5,2
Юм.	86	12,5±3,5	15,2±3,8	1,1±1,1	60,9±5,3	5,8±2,5	30,2±4,9
11 M.	134	12,2±2,8	14Д±3,0	2,2±1,3	58,5±4,2	4,8±1,8	27,7±3,8
12 м. (1 г.)	111	11Д±3,0	17,6±3,6	1,8±1,3	59,7±4,7	6Д±2,3	30,8±4,4

У -U.urealyticum; M -M.hominis; X -C.trachomatis; Ц -ЦМВ; Г -ВПГ I/II; M*-Mcop

asma ssp

Распространенность возбудителей НУГИ у детей различных возрастов

Таблица 44 Возраст детей	Кол- во	Частота выявления инфекционных агентов в %
		У	M	X	ц	Г
1 г.	111	11,1±3,0	17,6±3,6	1,8±1,3	59,7±4,7	6Д±2,3	30,8±4,4
2 г.	132	8,12,4±	20,8±3,5	2,8±1,4	65,4±4,1	7,8±2,3	35,2±4Д
3 г.	165	4,3±1,6	8,0±2,1	1,6±0,9	61,7±3,7	7Д±2,0	49,5±3,9
4 г.	183	5,2±1,6	9,7±2,2	1,8±0,9	51,5±3,7	5,7±1,7	52,4±3,7
5 л.	136	5,3±1,9	8,7±2,4	0,5±0,6	44,0±4,2	2,9±1,4	48,4±4,3
6 л.	161	6,2±1,9	6,1±1,9	1,1±0,8	37,1±3,8	3,4±1,4	64,7±3,8
7 л.	124	7,1±2,3	10,5±2,8	1,6±1,1	30,2±4,1	6.3±2,2	72,3±4,0
8 л.	120	4,1±1,8	12,5±3,0	0,9±0,9	29,2±4,2	3,0±1,6	75,5±3,9
9 л.	164	6,8±2,0	11,4±2,5	0,8±0,7	30,9±3,6	4,0±1,5	77,9±3,2
Юл.	185	5,3±1,6	13,3±2,5	1,6±0,9	18.3±2,8	3,3±1,3	89Д±2,3
11 л	114	8,6±2,6	20,0±3,7	1,4±1Д	24,4±4,0	ЗД±1,6	75,3±4,0
12 л.	125	8,0±2,4	17,4±3,4 .	2,7±1,4	13,6±3,1	1 Д±0,9	78,8±3,7
13 л.	112	5,2±2Д	11Д±2,9	3,2±1,7	13.2±3,2	3,3±1,7	88,9±3,0
14 л.	131	18,9±3,4	13,5±2,9	2,8±1,4	8,4±2,4	1,4±1,0	89,7±2,7
15 л.	96	20,9±4,1	15,7±3,7	2,5±1,6	12,1±3,3	0,9±0,9	87,2±3,4
16 л.	121	37,5±4,4	23Д±3,8	2,9±1,5	14,3±3,2	1,2±1,0	87,7±3,0

У -U.urealyticum; M -M.hominis; X -C.trachomatis; Ц -ЦМВ; Г -ВП

I/II; M*-Mcoplasma ssp

У новорожденных распределение инфекционных агентов по частоте выявления было таким же, как в группе женщин репродуктивного возраста: первое место занимала U.urealyticum, а далее последовательно M.hominis, Cytomegalovirus, C.trachomatis, Herpes simplex. Показатели частоты обнаружения инфекционных агентов при этом существенно ниже, чем у женщин, это свидетельствует о том, что инфицированные матери не всегда заражают ребенка внутриутробно и при родах. Группа новорожденных являлась группой сравнения при анализе инфицированности детей других возрастов.

Сравнение частоты выявления возбудителей НУГИ у беременных женщин (оно практически совпадало с таковым в группе сравнения) и данных об инфицированности новорожденных позволило оценить возможную вероятность передачи возбудителей от матери к ребенку. Риск передачи составил: для U.urealyticum - 44,3%; M.hominis - 58,5%; C.trachomatis - 39,3%; Cytomegalovirus — 55,6%, Herpes simplex I/II - 16,7% (p < 0,05). Для M.hominis и цитомегаловируса показана наибольшая вероятность передачи. Эти результаты подтверждены при обследовании 60 пар мать — ребенок - пациентов областной детской больницы. У матерей и детей в 46±6,4% случаев выявлялись одни и те же инфекционные агенты (доминировали цитомегаловирусы и M.hominis).

В течение первого года жизни у детей отмечаются существенные изменения распространенности возбудителей НУГИ. Если в возрасте 1 месяц распределение возбудителей по частоте выявления еще остается таким, как у женщин, но при этом частота выявления репликации цитомегаловируса увеличивается в 2 раза, то в последующие месяцы картина существенно изменяется. Активная репликация ЦМВ отмечается в 60% случаев (в 10 раз чаще, чем у новорожденных), также в 10 раз и более в этот период возрастает частота выявления герпеса (с 0,4% до 4-5%). Для других возбудителей НУГИ также отмечаются изменения частоты выявления, но не столь существенные. M.hominis у детей 1-го года жизни выявляется в 12-16% случаев. С.

trachomatis в первые месяцы жизни выявляется чаще, чем у новорожденных — 4-5%, но к возрасту 10-12месяцев частота ее выявления снижается до 1-2 %. U.urealyticum также в первые 2-3 месяца жизни обнаруживается несколько чаще, чем у новорожденных - 31,1% (24,0% в группе сравнения), но к 11-12 месяцам жизни этот показатель снижается до 11-12%. Частота выявления бактерий рода Mycoplasma за первый год жизни возрастает в 2 раза (с 15.3% до 30,8%). Полученные данные свидетельствуют о том, что значительная часть человеческой популяции инфицируется вирусами группы герпеса уже в первый год жизни.

У детей в возрасте от 1 года до 16 лет выявляются следующие тенденции в распространении возбудителей НУГИ:

-цитомегаловирусы доминируют у детей до 3-х лет. В возрастной группе от одного года до трех отмечалась наиболее высокая частота выявления активной репликации вируса. Максимум - 65,4% выявлен у детей в возрасте двух лет. Затем частота выявления активно реплицирующегося цитомегаловируса постепенно снижается до 30-20% к 8-10 годам, и до 12-8% к 15-16-ти летнему возрасту;

• частота выявления бактерий рода Mycoplasma постепенно возрастает с 30% (у детей до 1года) до 90% у шестнадцатилетних;

• уреаплазмы у детей в возрасте от одного года до 13 лет выявляются в среднем в 6,2% случаев, что в 3 — 5 раз меньше частоты выявления этих микроорганизмов у новорожденных и детей первых месяцев жизни. В возрастной группе 14 лет и старше частота выявления U.urealyticum резко возрастает: 14 лет - 18,5%; 15 лет-20,0%; 16 лет - 37,5%;

M.hominis обнаруживается у детей несколько чаще, чем уреаплазма. В возрасте от года до 13 лет частота выявления микоплазмы составляла 12 - 15%, что соответствует аналогичному показателю у новорожденных и детей первого года жизни. В возрастных группах 15 и 16 лет частота выявления M.hominis увеличивается до 25%;- хламидии выявляются у детей в возрасте 1 года и до 10 лет реже, чем остальные возбудители НУГИ - 0,5 - 1,8%. У детей в возрасте 10-16 лет частота их выявления несколько возрастает - до 2-2,7%;

-репликация герпеса простого у детей в возрастных группах от одного года до 13 лет выявляется достаточно часто - 3,4-7,8%. У детей 13-16 лет частота выявления активной репликации Herpes simplex I/II снижается до 1-2%.

Частота выявления возбудителей НУГИ у детей первого года жизни с различными формами патологии.

Проведено изучение распространения возбудителей НУГИ у детей с различными формами патологии. Результаты исследования представлены в таблицах 45 и 46.

Таблица 45 Форма патологии	Кол- во	Частота выявления возбудителя в %
		У	М	X	ц	Г	М*
Анемия	47	22,2±6,0	14,3±5,1	5,9±3,4	45,9±7,1	-	50,0±7,3
Гепатосплен.	53	37,5±6,6	—	4,5±2,8	42,8±6,8	-	61,1±6,7
Гидроцефалия	31	40,0±8,8	20,0±7,2	11,1±5,6	18,4±1,6	-	-
Гипотрофия	49	11,1±4,5	6,3±3,5	12,8±4,8	28,2±6,4	-	23,5±6,0
Желтуха новорожден.	63	28,6±5,7	9,6±3,7	5,1±8,9	14,0±4,3	-	20,0±5,0
Недонош.дети	118	46,8±7,3	16,5±3,4	8,7±2,6	10,7±2,8	-	17,4±3,5
Энцеф-патия	55	21,2±5,5	22,0±5,6	5,5±3,1	30,8±6,2	-	28,0±6,0
Гр. сравнения	1036	24,0±1,3	15,1±1Д	4,1 ±0,6	30,7±1,4	1,9±0,4	18,6±1,2

У -U.urealyticum; М -M.hominis; X -C.trachomatis; Ц -ЦМВ; Г -ВПГ I/II; M*-Mcoplasma ssp

Таблица 46. Частота выявления возбудителей НУГИ у детей старше года с различными формами патологии. Форма	Кол-	Частота выявления возбудителя в %
патологии	во	У		М	X	ц	Г		М*
Аллергоз	68	20,0±4,9		17,6±4,6	1,5±1,5	45,8±6,0	6,3±2,9		49,2±6,1
Артрит	532	10,4±0,4		12,0±1,4	2,5±0,7	29,5±2,0	10,0±1,3		79,6±1,7
Астма	180	6,1±1,8		11,5±2,4	2,2±1,1	40,8±3,7	4,0±1,5		55,5±3.7
Бронхит	347	10,4±1,6		16,1±2,0	2,7±0,8	53,2±2,7	13,2±1.8		50,6±2,7
Гепатит н.э	116	27,5±4,1		9,4±2,7	4,0±1,8	48,7±4,6	3,5±1,7		36,2±4.4
Дерматит	56	21,7±5,5		6,3±3,2	3,6±2,4	48,5±6,7	-		40,8±6,6
Кардит	46	10,0±4,4		13,3±5,0	2,7±2.3	33,3±6,9	2,1±2,2		41,6±7,3
Конъюнктивит	51	2,0±2,0		27,3±6,2	13,8±4,8	6,5±3,4	-		31,0±6,5
Лимфаденит	133	17, 5±3,3		14,3±3,0	1,1 ±0,9	42,9±4,3	10,0±2,6		66,8±4,1
Гр.сравнения	1589	6,0±0,6		11,7±0,8	1,6±0,3	32,2±1,2	3,9±0,5		70,3±1,1
У -U.urealyticum; М -V			[.hominis; X -C.trachomatis; Ц -ЦМВ; Г -ВПГ 1/]					I; М*-Мсор		asma ssp

Показатели частоты выявления возбудителей НУГИ у детей с патологическими состояниями сопоставлялись с аналогичными показателями у детей (здоровых и бессимптомных носителей) той возрастной группы, для которой данная патология наиболее характерна.

Из таблицы 45 следует, что у детей первого года жизни при гидроцефалии, гипотрофии, недоношенности частота выявления хламидий превышала показатели группы сравнения. Уреаплазма чаще выявлялась у недоношенных детей, у детей при гепатоспленомегалии, гидроцефалии; микоплазмы при энцефалопатии; цитомегаловирус при анемии, гепатоспленомегалии, бактерии рода Mycoplasma при анемии и гепатоспленомегалии, энцефалопатии. Из-за недостаточно больших выброк, разница в основном была статистически не достоверна, показатели,

достоверно превышающие аналогичные значения в группе сравнения, выделены жирным шрифтом.

У детей дошкольного и школьного возрастов (табл. 46) уреаплазмы достоверно чаще выявлялись при аллергозе, гепатите неясной этиологии, дерматите, лимфадените; хламидии при конъюнктивите; цитомегаловирусы при бронхите, гепатите неясной этиологии; герпес при артрите и бронхите (t >2,6).

Полученные результаты свидетельствуют о наличии определенной взаимосвязи возбудителей НУГИ с некоторыми патологическими процессами у детей первого года жизни и их значительном влиянии на развитие различных форм заболеваний у детей дошкольного и школьного возрастов.

2.2.5.7. Оптимизация метода ПНР с целью информативного и экономичного выявления возбудителей НУГИ. Разработка алгоритмов использования ПНР в диагностики НУГИ

Проведенные исследования позволяют рекомендовать для использования в диагностике НУГИ у взрослых комплексное ПЦР обследование заключающееся в одновременным выявлением U.urealyticum, M.hominis, C.trachomatis, Cytomegalovirus и Herpes simplex T/II как наиболее целесообразное и эффективное. Для увеличения вероятности выделения возбудителей рекомендуется исследовать смеси субстратов, в которых возможно присутствие инфекционных агентов. У мужчин исследуется смесь соскоба клеток слизистой уретры и осадка первой утренней порции мочи, у женщин - смесь соскобов слизистых уретры, влагалища и цервикального канала. Такой подход дает возможность получить максимальную информацию при минимальной себестоимости анализа на один возбудитель.

Выделенный из смеси субстратов препарат ДНК сохраняется в лаборатории до получения результата ПЦР лечащим врачом. В случае необходимости этот материал может быть исследован на наличие других вирусов и бактерий. В частности, наряду с выявлением U.urealyticum,

M.hominis, С.trachomatis, Cytomegalovirus, Herpes simplex I/IT при наличии морфологических изменений эпителия слизистых необходимо исследование на папилломавирусы высокого канцерогенного риска. Тест-система «Папилломавирус-скрининг» (разработка ФГУН «ЦНИИЭ

Роспотребнадзора») является наиболее приемлемой для практических исследований. Она позволяет в одной ПЦР-реакции выявлять потенциально опасные папиломавирусы 14 генотипов, включая 6 наиболее значимых - 16, 18,31,33,35,45.

Для новорожденных, детей первых лет жизни и детей дошкольного и школьного возрастов также рекомендуется комплексное ПЦР-обследование с одновременным выявлением U.urealyticum, M.hominis, C.trachomatis, Cytomegalovirus, Herpes simplex I/II. Исследование на данный спектр инфекционных агентов позволяет выявлять большую часть всех атипичных возбудителей, встречающихся у данного контингента.

В качестве объекта исследования мы рекомендуем использовать смесь слюны, мочи, слезного отделяемого (смыва с конъюнктивы). Использование смеси повышает эффективность детекции возбудителей. Каждый из них, по результатам наших исследований, может встречаться в любом из трех этих субстратов, в одном или нескольких. Источник выявления обусловливается формой патологии, локализацией очагов поражения и рядом других причин. Частота выявления уреаплазм, микоплазм, хламидий, вирусов группы герпеса у больных детей составляет: в слезном отделяемом 8-10%; моче 20­25%; слюне 30-37% в смеси субстратов 48-50%. Нами было показано, что разбавление в процессе смешивания трех субстратов на чувствительности метода не отражается.

Наименее инфицированным из всех субстратов является кровь, но выявление возбудителя в ней может свидетельствовать о системном характере заболевания, наличии стадии бактериемии, вириемии и состояния сепсиса. Исследование крови необходимо при длительном субфебриллитете, гепатите, гепатоспленомегапии, кардите и ряде других сходных клинических ситуаций.

Кровь исследуется отдельно на те инфекционные агенты, которые выявлены в смеси слюны, мочи, слезного отделяемого. Поскольку отбор крови у новорожденных и детей первых лет жизни процедура достаточно сложная и травмирующая, при отсутствии клинических показаний ограничиваются исследованием смеси слюны, мочи и слезного отделяемого.

Преимущество варианта с исследованием смеси субстратов заключается еще и в том, что он уменьшает вероятность ложноотрицательных результатов на 25 -30% по сравнению с проверкой только одного из них. Анализ смеси экономичнее исследования отдельных субстратов на спектр инфекционных агентов. Расход реактивов уменьшается в 2 -4 раза, продолжительность исследования сокращается в 1,5-2 раза.

На предложенный вариант комплексного обследования детей на наличие возбудителей НУГИ получен патент на изобретение «Способ выявления наиболее значимых возбудителей НУГИ (Clamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Cytomegalovirus, Herpes symplex I/II) у детей с использованием метода ПЦР».

Результаты проведенных исследований позволили определить контингента, для которых целесообразно рекомендовать комплексное ПЦР- обследование на наличие возбудителей НУГИ, а также условия и последовательность его проведения.

Контингенты: 1. Взрослые мужчины и женщины.

Семейные пары, планирующие рождение ребенка; мужчины с проблемами репродукции, воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы, заболеваниями опорно-двигательного аппарата; женщины планирующие беременность и беременные, женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы, заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

2. Дети разных возрастов.

Новорожденные от матерей, инфицированных НУГИ; новорожденные с подозрением на внутриутробное инфицирование; недоношенные дети; дети с гипотрофией, анемией, гепатоспленомегалией, гидроцефалией, энцефалопатией; часто болеющие дети; дети с инфекционно-аллергическими заболеваниями органов дыхания и опорно-двигательного аппарата; дети с дерматитами, конъюнктивитами, лимфаденитами.

Клинический материал для проведения исследования на наличие возбудителей НУГИ.

1. У мужчин исследуется смесь соскоба клеток слизистой уретры и осадка первой утренней порции мочи.

2. У женщин исследуется смесь соскобов слизистых уретры, влагалища и цервикального канала.

3. У детей при детекции возбудителей НУГИ на первом этапе рекомендуется исследование смеси субстратов, состоящей из образцов мочи, слюны, слезного отделяемого. При наличии клинических показаний и выявлении определенных инфекционных агентов в смеси субстратов проводится исследование крови на наличие этих возбудителей.

III. Ход ПЦР-обследования. Рекомендуется комплексное ПЦР обследование, позволяющее одновременно выявлять все пять ведущих возбудителей НУГИ.

Выявление в ПЦР C.trachomatis, Cytomegalovirus, Herpes simplex T/II, Papillomavirus является показанием для назначения этиотропной терапии. При обнаружении U.urealyticum и M.hominis методом ПЦР целесообразно провести микробиологическое исследование с определением концентрации микроорганизмов и их антибиотикочувствительности. При выявлении клинически значимых титров возбудителя (10⁴ КОЕ/мл и более) назначается специфическая терапия. Контроль эффективности эррадикации ранее выявленных возбудителей проводится методом ПЦР через три недели после завершения лечения.

Проведенные исследования продемонстрировали, что ПЦР является универсальным методом для первичного выявления комплекса наиболее значимых и распространенных возбудителей НУГИ. Благодаря его внедрению в практику была получена новая информация о распространенности и особенностях циркуляции труднокультивируемых форм возбудителей U.urealyticum, M.hominis, C.trachomatis, Cytomegalovirus, Herpes simplex MI среди взрослого и детского населения Нижнего Новгорода. Показана связь этих микроорганизмов с разнообразными заболеваниями, как взрослых, так и детей. Предложены экономичные алгоритм использования ПЦР в диагностике НУГИ, позволяющий эффективно и достоверно проводить обнаружение инфекционных агентов (рис. 37, 38).ПЦР-детекция U.urealyticuym, М hominis, C.trachomatis, Cytomegalovirus, Herpes simplex l/ll в смеси соскобов слизистой уретры, влагалища, цервикального канала у женщин,в смеси соскоба слизистой уретры и осадка утренней порции мочи у мужчин.

I

Наличие положительных результатов

Щ

I