2.4 Фізіотерапевтичне лікування

Фізіотерапевтичні методи лікуванні включають в себе природні лікувальні фактори (природні чинники фізіотерапії), а також деякі штучні фізіотерапевтичні процедури.

Природні фізичні лікувальні фактори. Методи природної фізіотерапії, котрі включають в себе аеротерапію, геліотерапію та водні процедури, необхідно застосовувати в будь - якому стаціонарному протитуберкульозному закладі, але оптимальні умови для їх застосування створені в місцевих та кліматичних санаторіях.

Аеротерапія є методом загартовування організму і підвищення його стійкості до різних захворювань (особливо простудним). В нинішній час застосовують наступні види аеротерапії: провітрювання приміщень, повітряні ванни, тривале перебування хворого на свіжому повітрі (на веранді, в парку), денний відпочинок та нічний сон на березі моря. Той чи інший вид аеротерапії визначається руховим режимом хворого.

При режимі повного спокою аеротерапія проводиться в палаті при відкритій кватирці або при відкритих балконних дверях. Хворому, котрому призначений режим відносного спокою, по мірі затихання спалаху процесу рекомендується перебування на веранді, тривалість і характер котрого визначається кліматичними та сезонними умовами та коливаються в межах 1-3 години на добу. Цим хворим також показані помірно теплі повітряні ванни, а хворим в стадії компенсації процесу - прохолодні та холодні повітряні ванни.

Повітряні ванни - дозований вплив повітря на оголене (повністю або частково) тіло людини. Тривалість повітряних ванн, рівно як і їх температурні умови, суворо індивідуалізуються в залежності від загального стану хворих, переносності процедур і складає від 3-5 хвилин до 1,5-2 годин. Всі види повітряних ванн протипоказані тільки но поступившим на лікування хворим, незалежно від їх стану; в найближчі дні після оперативних втручань; при наявності гострих супутніх захворювань (грип, ангіна); в період гострого перебігу або загострення туберкульозного процесу; після накладання штучного пневмотораксу або пневмоперитоніуму.

Тривале перебування на свіжому повітрі показане хворим при компенсації процесу, які знаходяться на тренувальному режимі. Методика застосування цілодобової та дозованої аеротерапії залежить від кліматичних умов місцевості та сезону. При дозованій аеротерапії хворі тільки частину доби (вночі або вдень) знаходяться на веранді або в кліматопавільйоні. Це менш активна процедура. Вельми цінним способом лікування свіжим повітрям є сон хворих біля моря (Південний берег Криму) [16; 39].

Геліотерапія - дозоване застосування з лікувальною метою різних видів сонячної радіації (прямий, розсіяний, відображений). Сонячні ванни проводяться на пляжі, верандах або спеціально обладнаних сонячних майданчиках - соляріях. Найбільш сприятливі для сонячного лікування в літній час ранкові години (з 9 до 11). В жаркі безхмарні дні з 11 до 15 години не слід користуватися сонячними ваннами, так як температура повітря надто висока. Повинна здійснюватися на фоні обов’язково прийому специфічних хіміопрепаратів. Геліотерапія для хворих туберкульозом є одним з найбільш сильних подразників інтерорецепторів, закладених в різні внутрішні органи. Це найбільш серйозне джерело природної фізіотерапії. При неправильному застосуванні можуть виникнути загострення туберкульозного процесу.

Геліотерапія протипоказана всім хворим в період спалаху або гострого перебігу туберкульозного процесу; при наявності свіжих вогнищевих інфільтративних та деструктивних змін в легенях; схильності до кровотеч та кровохаркання; підвищеній збудженості нервової та серцево - судинної системи.

Водні процедури при систематичному застосуванні загартовують організм хворого, покращують обмін речовин і надають певний терапевтичний ефект (покращення апетиту, сну). В залежності від режиму гідро процедури проводять у вигляді обтирань, обливань, душу, ванн, купання.

Хворим у стані декомпенсації і при режимі абсолютного спокою призначають обтирання тіла водою з додаванням спирту; по мірі покращення загального стану - обливання та ванни. Як правило, спочатку температура води не повинна бути нижче 36 - 37ºС і лише по мірі звикання вона поступово знижується до 16 - 18ºС. Хворим, які знаходяться на тренувальному режимі, наряду з обливаннями і ваннами дозволяються душ, а також купання в річці, озері або морі.

Морські купання є найбільш активною процедурою лікування факторами моря (таласотерапія). Їх рекомендують, як правило, у ранкові та вечірні години, так як в обід буває виражений перегрів організму і високе напруження сонячної радіації. Розрізняють наступні дії морського купання на організм: емоціональна, термічна, хімічна та механічна. В залежності від поєднання вказаних дій біологічна активність морських купань буває різною. Вони завжди супроводжуються повітряними ваннами і в більшості випадків ваннами розсіяної або сонячної радіації. Кожен вид морських купань має своє дозування, показання та протипоказання. Тривалість купання визначається в залежності від реакцій, які спостерігалися у хворих, стану організму, особливостей перебігу туберкульозного процесу, від температури води. Звичайно починають із занурень на протязі 2-3 хв. при температурі води не нижче 20-22ºС. В подальшому тривалість морських купань збільшують до 20-45 хв. з перервами. Цей вид лікування назначають хворим при компенсації вогнищевого, інфільтративного та обмежено-дисимінованого туберкульозу у фазі розсіювання або уплотніння, а також після ефективних оперативних втручань. Купання протипоказані хворим активним туберкульозом з наявністю інтоксикації, із супутньою легеневою патологією, невритом, радикулітом, серцево - судинною та легенево - судинною недостатністю II - III ступеню [34].

До штучних фізичних лікувальних чинників відносяться: апаратна фізіотерапія та бальнеологічні процедури.

Фізіотерапія, являючись додатковим методом в загальному комплексі лікуванні хворих туберкульозом, може бути застосована з метою безпосереднього впливу на туберкульозний процес, його окремі симптоми та ускладнення, але головним чином - для лікування супутніх туберкульозу захворювань.

При призначенні фізіотерапії хворому туберкульозом необхідний індивідуальний підхід до оцінки загального стану хворого. Необхідно враховувати наявність інтоксикації, схильність до кровохаркання. Фізіотерапію застосовують лише на фоні інших методів комплексного лікування з урахуванням форми та фази туберкульозного процесу. Хворим з вперше виявленим туберкульозом фізіотерапевтичні процедури рекомендують тільки після попередньої 4-6 місячної хіміотерапії, котра ліквідує явища спалаху [32].

Апаратна фізіотерапія.

Лікарський електрофорез - комплексний метод лікування, який поєднує вплив на організм хворого постійного електричного струму і введення за його допомогою лікарських речовин.

Постійний електричний струм стимулює обмінно - трофічні та місцеві нейрогуморальні процеси в тканинах, збільшують фагоцитарну активність макрофагів.

В клініці легеневого туберкульозу для усунення виражених симптомів оправдано застосування електрофорезу деяких лікарських речовин, наприклад застосовують електрофорез розчину хлориду кальцію, котрий діє десенсибілізуюче, покращує відродження харкотиння та зменшує кашлевий рефлекс; електрофорез атропіну - при напористому кашлі, а також спазмолітичних засобів - при бронхоспазмі, який супроводжується кашлем з мокротою, яка важко відділяється та задишкою. У всіх вказаних випадках, накладаючи електроди паравертебрально на рівні шийного та грудного відділів хребта та на грудину, оказують вплив на ділянку проекції корню легені.

Методика лікарського електрофорезу. Процедури проводять за допомогою електродів. Між гідрофільною прокладкою і шкірою пацієнта розміщують рівновеликий прошарок, котра складається з 1-2 шарів фільтрованого паперу або марлі, яка пропитана розчином лікарської речовини. Ліки вводять з електроду, заряд котрого відповідає заряду активної частини лікарської речовини. Лікарську речовину, яка складається з елементів, які мають різні заряди, вводять з обох полюсів. Іони металів та більшість алкалоїдів мають позитивний заряд, тоді як іони кислотних радикалів та металоїді - негативний.

Перед процедурою електрофорезу антибіотиків доцільно зробити шкірну пробу на чутливість до препаратів даної групи.

Гранично допустима щільність струму при проведенні лікарського електрофорезу не перевищує 0,05 - 0,1 мА / см². Крім об’єктивних показників, при дозиметрії приймають до уваги суб'єктивні відчуття хворого.

Під час процедури пацієнт повинен відчувати легке поколювання (пощіпування) під електродами. Поява відчуття печіння служить сигналом до зниження щільності струму, який проводиться.

При в’ялому перебігу туберкульозного процесу, в тому числі при збереженні залишкових порожнин, показаний електрофорез туберкуліну. Цей метод лікування найчастіше застосовується у хворих з обмеженими процесами, коли під впливом туберкулостатичної терапії не спостерігається помітного зворотнього розвитку. Для електрофорезу рекомендується застосовувати 25% розчин туберкуліну, отриманий шляхом розведення очищеного туберкуліну в 4 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. При необхідності готують 2-3 таких розчини туберкуліну. Кількість речовини, яка вводиться за допомогою постійного струму, визначається силою останнього та часом, на протязі котрого він діє. Одиницею кількості електрики є кулон (ампер-секунду). Ця одиниця прийнята за основу дозиметрії.

Перед процедурою необхідно розраховувати кількість кулонів. Наприклад, хворому призначений електрофорез при кількості струму, який відпускається, рівному 0,1 кулону. Сила струму, котру переносить пацієнт, дорівнює 2 мА. В цих умовах для отримання 0,1 Кл необхідно 50 с. Якщо хворий переносить процедуру при силі струму 1 мА, час процедури буде дорівнювати 1 хв 40 с. Однак в обох випадках кількість електрики залишається рівною призначеною для електрофорезу (0,1 Кл).

Методика електрофорезу туберкуліну. Електрод з гідрофільною прокладкою (6 шарів фільтрованого паперу) площиною 10-12 см², змочений розчином туберкуліну, розташовують на шкіру між лопаткової ділянки на бік ураження, попередньо обезжирену спиртом та ефіром у співвідношенні 1:1, і з'єднують його з позитивним полюсом апарату. Другий електрод з прокладкою, змоченою ізотонічним розчином хлориду натрію, розташовують поперечно в підключичній ділянці. При нормергічних туберкулінових пробах (титр 3-5 розведень) та задовільному стані хворого терапію починають з доз 0,3; 0,5 або 1 Кл, потім з кожною процедурою кількість електрики збільшують на 0,3 - 0,5 Кл.

При підвищеній чутливості до туберкуліну (титр 6-8 розведень) та виражених клініко - рентгенологічних проявів хвороби спочатку проводять процедури при 0,1; 0,25; 0,3 та 0,5 Кл, а потім з кожною процедурою або через одну підвищують дозу на 0,15 - 0,2 Кл. Після процедури ділянку шкіри, де знаходилась гідрофільна прокладка з туберкуліном, ретельно протирають ізотонічним розчином хлориду натрію, видаляючи залишки розчину туберкуліну. Проводять 2 процедури на тиждень. При наявності загальної або вогнищевої реакції на шкірі кількість туберкуліну не підвищується до її зникнення (можна пропустити одну процедуру). Закінчувати лікування необхідно при досягненні дози електричного заряду, рівній 5 Кл, та позитивному результаті терапії. В середньому на курс лікування призначають 25-30 процедур. Проводять їх на протязі 3 місяців. Останні 5-10 процедур відпускають при кількості електрики, рівній 5 Кл.

Одним із варіантів проведення лікарського електрофорезу, при котрому виключається гальмівний вплив шкіри на транспорт речовин і в той же час зберігаються переваги електрофармакотерапевтичного методу є внутрішньо легеневий електрофорез. При цьому розуміється електрофорез лікарських речовин, які вводяться в організм одним із відомих фармакотерапевтичних способів (внутрішньовенно, підшкірно, внутрішньом'язово, інтратрахеально).

Методика внутрішньо легеневого електрофорезу. Ці процедури можна проводити в декількох варіантах, які відрізняються за способом введення лікарських речовин:

внутрішньовенне крапельне введення (до 150-200 мл) ліків + гальванізація грудної клітини;

внутрішньовенне одночасне введення лікарської речовини + гальванізація грудної клітини;

крапельне введення ліків в легеневу артерію шляхом катетеризації + гальванізація грудної клітини;

ендотрахеальне (ендобронхіальне) введення лікарського розчину (до 100 мл) + гальванізація грудної клітини;

інгаляційне введення лікарського розчину + гальванізація грудної клітини;

внутрішньом'язове (підшкірне) введення добової дози препарату + гальванізація грудної клітини;

прийом лікарських препаратів (добова доза) перорально + гальванізація грудної клітини.

Після введення лікарської речовини тим або іншим способом і досягнення максимальної концентрації її в крові здійснюють гальванізацію патологічного вогнища в між електродному просторі. Від вибору способу введення лікарської речовини залежить час проведення гальванізації, початок котрої повинен відповідати максимальній концентрації лікарської речовини в крові. При внутрішньовенному введенні лікарських речовин гальванізацію проводять одночасно; при внутрішньовенному крапельному вливанні - після введення приблизно ⅔ розчину; при інтратрахеальному - через 30 хвилин; при внутрішном'язовому, підшкірному і пероральному - час для кожного препарату визначають індивідуально у відповідності з особливостями його фармакокінетики (орієнтовно через 1-2 год).

Найбільше поширення отримав так називаємий внутрішньо легеневий електрофорез. При проведенні застосовують антибактеріальні засоби (антибіотики, антисептики, сульфаніламіди), антикоагулянти (найчастіше гепарин), десенсибілізуючі препарати (хлорид кальцію, димедрол), гормональні препарати (гідрокортизон, преднізолон), ферментативні препарати (хімотрипсин, рибонуклеаза), ангіо- та бронхолітики (еуфілін, ефедрин, адреналін).

Методика внутрішньовенного електрофорезу. Лікувальний розчин (0,6-0,9 г ізоніазиду, 9-12 г ПАСК, 5000 ОД гепарину, 300-500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію) вводять внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 60-80 крапель за хвилину 3 рази на тиждень (через день). ПАСК може бути замінений етіонамідом (0,5 г). Попередньо (до процедури) накладають електроди площиною 150-200 см² на передню та задню поверхні грудної клітини над зоною проекції в легенях. Прокладки змочують дистильованою водою. Після внутрішньовенного введення ⅓ об’єму лікарського розчину включають гальванічний струм (апарат „Потік-1") щільністю 0,02-0,05 мА/см² і проводять гальванізацію до закінчення внутрішньовенної ін фузії. В якості третього препарату хворим назначають протионамід (або етамбутол) всередину за 2 години до процедури. На курс лікування приходиться 30-40 процедур гальванізації. Якщо порожнина розпаду не рубцюється, число процедур збільшують до 50-60 хв.

Показання: всі форми туберкульозу легень, у всіх фазах при наявності інфільтративно - ателектатичних змін, бронхоспастичних явищ; кашлевого синдрому; сухого та ексудативного плевриту; пневмоплевриту; болей в ділянці грудної клітини, пов’язаних з токсикоз-алергічними невралгіями та міозитом; туберкульозі гортані; в’ялому перебігу туберкульозного процесу, в тому числі при наявності залишкових порожнин розпаду; функціональних розладів нервової системи.

Протипоказання: прогресуючі форми туберкульозу легень; легенева кровотеча та кровохаркання; поширені екземи, дерматит, піодермія; індивідуальна непереносимость струму; порушення цілісності покриву шкіри; новоутворення та підозра на них; гострі та гнійні запальні процеси; системні захворювання крові; недостатність кровообігу IIБ - III стадії; гіпертонічна хвороба III стадії; тиреотоксикоз II - III стадії; вагітність [25].

Індуктотермія - застосування з лікувальною метою перемінного високочастотного (ВЧ) електромагнітного поля, яке створюється в солено ідо - індукторі при протіканні через нього струму високої частоти (13,56 Мг). Глибина проникнення електромагнітного поля в тканини і, отже, теплоутворення досягає 8-12 см. В місці дії відмічається локальне нагрівання тканин на 2-4˚С.

В умовах індуктотермії посилюється лімфо- та кровообіг в тканинах, підвищується проникність кліткових мембран і судинної стінки, покращуються обмінні процеси та трофіка тканин, що обумовлює її розсмоктуючи та протизапальна дія. Під дією індуктотермії відбуваються значне посилення легеневого кровоточу в зоні ураження, підвищення проникності судинних стінок, посилення дренажної функції бронхів, активізація функції лімфоїдних клітин та макрофагів; покращується проникність антибактеріальних препаратів у вогнища туберкульозного ураження.

Методика. Індуктотермія проводиться апаратом ІКВ-4, генеруючим електромагнітне поле частотою 13,56 МГц. Апарат представляє собою двухкаскадний високочастотний генератор, який передає енергію коливань вихідному (терапевтичному) контуру. До вихідних гнізд останнього підключається один із трьох індукторів: кабельний, малий або великий. Хворий, не роздягаючись, лягає на дерев'яну кушетку; із його одягу повинні бути видалені металеві предмети. Розмір індуктора-диска вибирається в залежності від маси тіла пацієнта. Індуктор-диск накладається на грудну клітину відповідно проекції туберкульозної каверни; вплив повинен проводитись на ту ділянку грудної клітини, де каверна мінімально віддалена від поверхні тіла, що встановлюється при рентгенологічному дослідженні. Застосовуються слабо теплові та середньо теплові дозування (90-110 Вт), відповідно 3-4-ї ступені потужності апарату. Процедури тривалістю 15-20 хв. проводять 2 дні підряд з перервою кожен 3-й день. Курс лікування складається з 20 процедур. Повторні курси рекомендується проводити через 1,5-2 міс.

Показання: уповільнена регресія туберкульозного процесу у вперше виявлених хворих з деструктивними формами туберкульозу після 2 місячного лікування; залишкові порожнини розпаду при вогнищевому, інфільтративному та дисимінованому туберкульозі, які не піддаються закриттю під впливом хіміотерапії на протязі 3-6 міс.; туберкуломи (коли протипоказано оперативне втручання).

Протипоказання: прогресуючий туберкульоз легень; кровотеча, кровохаркання; неможливість проведення адекватної раціональної хіміотерапії; наявність металічних тіл в грудній клітині; вагітність [24; 25].

Ультрависокочастотна терапія (УВЧ) - метод електролікування, при котрому на організм хворого впливають перемінним електричним полем ультрависокої частоти - 27,12 та 40,68 Мгц, який підводиться за допомогою конденсаторних пластин.

Під впливом УВЧ терапії змінюється геодинаміка малого кола кровообігу: покращується відтік крові по легеневим венам; внаслідок розширення мілких судин знижується периферичний опір в легеневій артерії. В результаті дії цього фізичного фактору зменшується бронхоспазм, підвищується життєва емність легень, знижується хвилинний об’єм дихання.

Методика. Процедури проводять тільки на фоні традиційної трьох- або чотирьохкомпонентної специфічної антибактеріальної терапії за допомогою апарату УВЧ-66. Конденсаторні пластини діаметром 113 мм розташовують попереково в проекції вогнища туберкульозного ураження з зазором в 2,5 см. Для постійного підтримання цього зазору між шкірою хворого та конденсаторними пластинами розміщують відповідного діаметру останніх перфоровані войлочні прокладки, після чого проводять бинтування еластичними бинтами. Тривалість впливу - 15 хвилин, курс - 15 процедур. При дисимінованому туберкульозі конденсаторні пластини розміщують в підключичних ділянках і між лопатковому просторі відповідного боку, почергово зправа та зліва, проводячи по 8 процедур на курс лікування.

Показання: всі форми туберкульозу легень, крім прогресуючих, з переважним ексудативним типом запалення.

Протипоказання: прогресуючий туберкульоз легень; кровотечі, кровохаркання; виражена гіпотензія; індивідуальна непереносимость; тяжкі форми супутніх захворювань [46].

Надвисокочастотна терапія - застосування з лікувальною метою електромагнітних коливань надвисокої частоти дециметрового (частота 460 МГц, довжина хвилі 65 см) та сантиметрового діапазону (частота 2375 МГц, довжина хвилі 12,6 см; частота 2450 МГц, довжина хвилі 12,2 см) діапазону. Найчастіше застосовується надвисокочастотна терапія дециметрового діапазону (ДМВ).

При уповільненій регресії туберкульозного процесу застосування ДМВ - терапії у комплексі з туберкулостатиками сприяє закриттю порожнин розпаду (86% випадків), зменшенню інфільтративних та вогнищевих змін, швидкому відторженню казеозно-некротичних мас від внутрішнього шару каверни та відновленню дренажної функції бронхів. Застосування ДМВ терапії як патогенетичного засобу дає максимальний ефект в сроки до 6 місяців.

Методика ДМВ терапії. Процедури проводять в екранованих кабінах або в окремому приміщенні за допомогою апарату „Волна-2". Пацієнт розташовується на дерев'яній кушетці, з поверхні його тіла видаляються металеві предмети. Циліндричний випромінювач діаметром 13 см встановлюють над шкірною проекцією зони ураження з повітряним зазором 3-5 см. Потужність складає 40-45 Вт (теплова доза), тривалість сеансу - 15-20 хвилин. Процедури проводять 2 дня підряд, на 3-й день - перерва. Курс лікування 20 процедур.

Показання: деструктивні форми туберкульозу легень з уповільненою регресією процесу; каверни невеликого та середнього розміру при відсутності позитивної динаміки на протязі 2 місяців та більше антибактеріальної терапії.

Протипоказання: прогресуючий туберкульоз легень; кровотеча, кровохаркання; неможливість проведення у хворого адекватної раціональної хіміотерапії; тяжкі форми супутніх захворювань [16].

Магнітотерапія. Один із стародавніх методів фізіотерапії, які застосовував Авіцена, Гален - приписував магнітам цілющу, омолоджувальну та пухлинну дію. У 50-х роках XX ст. його відродили японці - почали виробництво магнітних браслетів для лікування гіпертонічної хвороби.

Магнітотерапія - метод фізіотерапії, при якому на організм діє постійне або змінне низькочастотне магнітне поле. В клініці туберкульозу серед методів найбільш поширений лікувальне застосування постійного магнітного поля (ПМП).

Різноманітність дії магнітного поля проявляється седативним, гіпертензивним, протизапальним, протипухлинним, протинабряковим та болезаспокійливим ефектом. Після його однократних вливів реакції організму або окремих систем зберігаються на протязі 1-6 діб, а після курсовх - на протязі 30-45 днів. Магнітотерапія хворих з обмеженим туберкульозом без явищ інтоксикації проводиться з 10-12-го дня хіміотерапії. У хворих з вираженими ознаками інтоксикації процедури призначають після їх зменшення та нормалізації температури тіла.

Методика. З урахуванням локалізації вогнища ураження на грудну клітину щоденно накладають 1 або 2 (при двосторонніх процесах) еластичні магнітні пластини розміром 120*250 мм з індукцією магнітного потоку 40 мТл. Пластини укріплюють марлевими пов’язками або лейкопластирем. Час експозиції 30-45 хв. перші 15-20 хв. на фоні дії магнітного потоку доцільно проводити аерозольтерапію 3% розчином солютизону або 10% розчином ізоніазиду по 4 мл на інгаляцію на протязі 1-2 місяців. Тривалість курсу лікування від 1 до 3 місяців в залежності від поширеності процесу та об’єму деструкції.

Можна проводити за допомогою стаціонарного апарату „Полюс-1" або портативного апарату „Магнітер" (АМТ-01). Діючим фактором є змінне низькочастотне магнітне поле потужністю 50 Гц. При роботі з апаратом „Полюс-1" застосовується 1 індуктор циліндричної форми. Вплив індуктором здійснюється на ділянку грудини - вилкова залоза при магнітній індукції 35-37 мТл. Глибина проникнення хвиль магнітного поля при цьому досягає 4-5 см. Тривалість процедури 10 хв., курс лікування 10-15 процедур, які проводяться через 1 день (3 рази на тиждень). Повторні курси призначають по показанням через 1-1,5 місяців. Хворі, як правило, магнітотерапію переносять добре.

Показання: всі форми (крім прогресуючих) вперше виявленого туберкульозу легень.

Протипоказання: поєднання туберкульозного та гострих гнійних процесів будь-якої локалізації; прогресуючий туберкульоз легень; кровотеча, кровохаркання; виражена гіпотензія; індивідуальна непереносимость; тяжкі форми супутніх захворювань [25].

Світлолікування (фототерапія) - застосування з лікувальною метою променевої енергії. Променева енергія представляє собою електромагнітні коливання, котрим властиві явища дифракції, поляризації, дисперсії та розсіювання. У фізіотерапії застосовують інфрачервону, видиму та ультрафіолетову ділянки світлового спектру в межах від 400 мкм до 180 нм.

На першому місці серед засобів, які підвищують опір організму хворих туберкульозом, стоять загальні ультрафіолетові випромінення. Вони проводяться індивідуально та груповим методом.

Методика індивідуального випромінення. Роздягненого хворого кладуть на кушетку. Ртутно-кварцеву лампу розташовують над ділянкою сонячного сплетіння на відстані 75-100 см. Випромінення починають з ¼ біодози, та доводять до 2-3 біодоз. Всього на курс призначають 15-20 випромінень, які проводяться через день. На протязі процедури проводять випромінення передньої та задньої поверхні тіла.

Методика групового випромінення. Група хворих (10-15) розташовується навколо ртутно-кварцевої лампи „маятникового" типу на відстані 3 м. Випромінення починають з ¼ біодози. Поверхні, які випромінюються змінюються на протязі всієї процедури. При наступних процедурах випромінення збільшують на ¼ біодози, доводячи до 1-1,5 біодози. Всього проводять 15-20 випромінень (через день). При такому ж числі випромінень процедури можуть відпускатися щоденно, починаючи з ⅛ біодози, з наступним збільшенням на ⅛ до 1-1,5 біодоз.

При проведенні загальних ультрафіолетових випромінень необхідний захист очей хворих та обслуговуючого персоналу окулярами. Необхідний пильний контроль за загальним станом хворого та перебігом місцевого туберкульозного процесу.

Показання: туберкульоз легень у фазі розсмоктування.

Протипоказання: прогресуючий туберкульоз легень і його поєднання з туберкульозом інших органів; кровотеча та кровохаркання; підвищена чутливість до випромінення; тяжкі супутні захворювання та ускладнення; вагітність [25].

Лазери - оптична квантові генератори, в котрих явище вимушеного випромінення застосовується для генерації електромагнітних коливань в оптичному діапазоні спектра.

По своїй енергоємності лазери розділяються на високо- і низько енергетичні. Високо енергетичні лазери (рубиновий, неодимовий, аргоновий) завдяки своїм коагулюючим та ріжучим властивостям застосовуються в хірургії. Низько інтенсивні лазери знайшли своє застосування в терапевтичній практиці при багатьох патологічних станах. Енергія їхнього кванту залежить від довжини хвилі: чим вона більша, тим менше енергія фотону.

Гелій-неоновий лазер застосовується для внутрішньовенного лазерного опромінення крові. Основними показаннями є: прогресивне поширення деструктивного туберкульозу та виражена туберкульозна інтоксикація. Основна мета - загальний вплив на організм хворого для досягнення стабілізації туберкульозного процесу та зменшення туберкульозної інтоксикації.

Методика проведення. Моноволоконний світловід встановлюють пункційним способом в ліктьову або будь-яку іншу доступну вену передпліччя. При цьому вихідний кінець світлопроводу повинен виступати з голки в просвіт судини не менше ніж на 20 мм. Курс лікування складається з 10 - 12 процедур тривалістю 10-15 хвилин.

Гелій - неонове лазерне випромінення застосовується і для лазерпунктури при лікуванні всіх форм туберкульозу легень. Курс лікування складається з 10-12 процедур, експозиція на одну точку акупунктури 10 с, сеанс проводиться щоденно [31].

Аерозольтерапія - метод лікувального використання аерозолів лікарських речовин. Аерозоль - двофазна система, що складається з газового дисперсного середовища, в якому розсіяні рідкі, тверді або газоподібні частинки лікувальних речовин. В залежності від ділянки впливу розрізняють інгаляційну терапію та зовнішню аерозольтерапію.

При туберкульозі легень широко застосовується інгаляційний метод введення ан6тибактеріальних, протизапальних та бронхолітичних засобів. Велике поширення отримали ультразвукові апарати, котрі створюють щільність гелю лікарських речовин, в 10 разів більшу, ніж інші типи розпилювачів, а невеликі частинки, які при цьому утворюються проникають до альвеол.

Для інгаляцій застосовують 6% розчин тубазиду, 10% розчин стрептоміцину, канаміцину, біоміцину, 1-2% розчин солютизону. В якості розчинника туберкулостатичних засобів найчастіше беруть ізотонічний розчин хлориду натрію. Також для інгаляцій можна застосовувати рифампіцин. В якості розчинника та провідника цього препарату застосовують димексид. Для інгаляцій застосовують окремі інгалятори, так як присутність в розпилювачі невеликої кількості інших лікарських речовин (солютизон) призводить до коагуляції розчину. Інгаляції хворим туберкульозом легень призначають щоденно через 1-2 тижні від початку хіміотерапії (курс 30-60 процедур).

Показання: всі клінічні форми туберкульозу легень, особлив при наявності гіповентиляції та ателектазу; виділення с харкотинням стійких до ізоніазиду і стрептоміцину мікобактерій туберкульозу; непереносимость стрептоміцину та ізоніазиду при внутрішньомязовому та пероральному застосуванні.

Протипоказання: кровотеча та кровохаркання; атрофічні зміни слизової оболонки трахеобронхіального дерева; ЖЄЛ нижче 1800-2000 мл та частота дихання більше 28 - 30 за хвилину; тяжкі супутні захворювання [25; 31].

Ультразвукова терапія - застосування з лікувальною метою енергії ультразвуку (механічних коливань пружнього середовища з частотою вище 16 кГц), які не відчуваються на слух. В механізмі дії ультразвуку виділяють три основних фактори: механічний, тепловий та фізико-хімічний. Терапевтичний вплив оказують невеликі дози, особливо в імпульсному режимі. Вони дають болезаспокійливий, спазмолітичний та десенсибілізуючий ефект. При їх застосуванні в зоні впливу активуються крово- та лімфообіг, механізми імунологічної реактивності організму; прискорюються процеси розсмоктування та регенерації.

Методика. Процедури проводять в положенні сидячи, в постійному режимі апарату, по руховій методиці; контактне середовище - вазелінове масло; інтенсивність ультразвуку - від 0,2 до 0,8 Вт/см². Тривалість процедур від 2 до 5 хвилин на полі, проводяться або кожен день, або через день. Курс лікування 15-20 процедур. При наявності порожнини розпаду і в'ялотекучому процесі розсмоктування інфільтрації рекомендується вплив ультразвуком на дві зони (табл.1): на ділянку грудної клітини, яка відповідає туберкульозному процесу, котра визначається при багато осьовому рентгенологічному дослідженні та на паравертебральну зону ураження.

Таблиця 1. Схема лікування ультразвуком при туберкульозі легень

Паравертебральна ділянка (1-е поле)				Зона проекції туберкульозного процесу (2-е поле)
День лікування	Інтенсивність Вт/см2	Час дії, хвилини	День лікування		Інтенсивність Вт/см2	Час дії, хвилини
1-2-й	0,2	2	1-2-й		0,2	2
3-4-й	0,4	3	3-4-й		0,4	3
5-6-й	0,6	4	5-6-й		0,6	4
7-20-й	0,8	5	7-20-й		0,8	5

Показання: залишкові порожнини розпаду (до 3 см в діаметрі), вогнищеві, інфільтративні, дисиміновані форми туберкульозу після тривалої (не менше 6 місяців) недостатньо ефективної хіміотерапії; бронхоспастичні стани.

Протипоказання: вперше виявлені форми туберкульозу, специфічна хіміотерапія котрих проводилась менше 6 місяців, а також прогресуючі форми хронічного туберкульозу; супутні захворювання [25; 39].

Вібротерапія - метод лікувального впливу механічними коливаннями, який здійснюється при безпосередньому контакті випромінника - вібратору з тканинами хворого. Вібромасаж покращує і мікроциркуляцію в уражених відділах легені, що дозволяє знизити фіброутворення та посилити регенеративні процеси в самому органі. Короткочасна вібрація активує систему гіпофіз - кора наднирників і підвищує вміст в крові глюкокортикоідних гормонів, котрі стримують активність щитовидної залози. Така реакція організму має протизапальну та десенсибілізуючу дію.

Під впливом механічних коливань з'являються відчуття тепла в місті впливу, місцева гіперемія, підвищується температура, причому в більшому ступені зі збільшенням тривалості процедур.

Закриття порожнин розпаду у хворих з вперше виявленим туберкульозом при поєднанні хіміотерапії з високочастотним масажем досягаються у 85% випадків в перші 2-6 місяців лікування. Доцільно проводити 2-3 курси вібромасажу з перервами не більше 15-20 днів. Основою для призначення повторних курсів є збереження інфільтративних проявів туберкульозного процесу в легені.

Методика вібромасажу при деструктивному туберкульозі. Вібратор встановлюють в ділянці міжреберного простору над проекцією основного специфічного процесу в легені. Частота механічних коливань 90-100 Гц, амплітуда 0,3-0,5 мм. Тривалість процедури поступово збільшують від 3 до 15 хвилин. Проводять щоденно на протязі 15 днів. Час його проведення зі збільшенням тривалості процедури від 3-15 хвилин пов’язано з настанням адаптації організму після виконання 5 процедур. Тривалість процедури більше 15 хвилин недоцільна, так як при цьому не відбувається посилення терапевтичного ефекту, а настає лише втома хворого.

Показання: всі форми вперше виявленого туберкульозу легень обмеженого протягу з деструкцією легеневої тканини та бактеріовиділенням.

Протипоказання: прогресуючий туберкульоз легень; кровотеча, кровохаркання; Неможливість проведення адекватної раціональної хіміотерапії; вібраційна хвороба; тяжкі супутні туберкульозу захворювання [25].

Бальнеологічні процедури займають незначне місце в терапії туберкульозу. Хворим туберкульозом абсолютно протипоказані гарячі ванни, котрі впливають на проникність судин і можуть викликати загострення процесу. При супутніх захворюваннях (радикуліт, артрит, гінекологічні захворювання) у випадку затихання та компенсації туберкульозу легень можна призначити деякі види бальнеотерапії - індиферентні та хвойні часткові ванни (сидячі та для ніг). При цьому потребується ретельний лікарський нагляд за станом хворого. Абсолютно протипоказані для хворих активними формами туберкульозу сіроводородні ванни. Багаточисельні спостереження засвідчують про загострення туберкульозного процесу в результаті лікування мацестинськими та радоновими ваннами. Ці види бальнеологічних процедур допустимі лише при повному затиханні туберкульозного процесу, який підтверджений клініко - рентгенологічним та лабораторним методом. Однак і в цих випадках бальнеологічні процедури можна застосовувати тільки під прикриттям специфічних хіміопрепаратів, котрі необхідно призначати за 2-3 тижні до початку бальнеотерапії, продовжувати хіміотерапію весь період застосування бальнеопроцедур та відмінити не раніше ніж через 2 тижні після закінчення бальнеотерапії [34].