Пальпация кожных покровов

Пальпация кожи должна быть поверхностной. С ее помощью определяется влажность, температура, эластичность, возможная гиперестезия кожных покровов. При пальпации воспалительных инфильтратов, которую нужно проводить крайне осторожно, необходимо внимательно следить за мимикой ребенка.

К дополнительным методам исследования относится определение дермографизма – реакция капилляров кожи в ответ на механическое раздражение. Исследующий быстро проводит несколько штриховых раздражений по коже передней поверхности груди сверху вниз тупым предметом (рукояткой молоточка, спичкой, ручкой и т.д.). По времени появления кожной реакции различают ранний (менее 30 секунд от раздражения) и поздний (после 50 с от раздражения) дермографизм (допустимые термины «быстрый», «медленный»). По цвету различают белый, красный, розовый, смешанный дермографизм. По выраженности различают ограниченный и разлитой дермографизм (индивидуальной особенностью вегетативной регуляции может быть валикообразный, возвышающийся дермографизм). По времени сохранения различают нестойкий (исчезает в течении 2-3 минут) и стойкий (держится более 5 минут). Белый, быстрый, нестойкий дермографизм, как правило, указывает на повышение тонуса симпатической нервной системы в вегетативной регуляции сосудистого тонуса, а выраженный красный возвышающийся дермографизм – на повышение тонуса парасимпатической нервной системы. Характер местного дермографизма зависит и от степени давления на кожу.

Эндотелиальные пробы

К эндотелиальным пробам относятся пробы жгута (Кончаловского-Румпеля-Лееде), щипка и молоточка.

Проба Кончаловского-Румпель-Лееде (Rumpel – Leede) – наложение резинового жгута на среднюю треть плеча на 3-5 мин. При этом сила, с которой накладывается жгут, должна прекратить венозный отток, не прекращая артериального притока, то есть пульс на лучевой артерии должен быть сохранен.

Вместо жгута можно использовать манжетку от аппарата измерения артериального давления. Давление в манжетке повышают под пальпаторным контролем пульса на лучевой артерии до его исчезновения, затем снижают до появления пульса (обычно на 10-15мм рт. ст. ниже максимального).

Оценка ведется по числу и размеру геморрагий, появившихся на месте, дистальнее (а иногда и проксимальнее) наложенного жгута или манжетки. Патологическим считается появление более 3-5 петехий (более 1 петехии на 1 см² ).

Для выполнения пробы щипка необходимо захватить указательными и большими пальцами обеих рук кожную складку над грудиной (расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть около 2-3мм). После этого смещают части складок (поперек длины) в противоположном направлении. Появление на месте щипка более 3-5 кровоизлияний (петехий) в течении 3-5 мин. считается положительным симптомом.

Проба молоточка – производят постукивание умеренной силы, не вызывая болевых ощущений у ребенка, неврологическим молоточком (указательным пальцем) в области грудины. Появление на коже более 3-5 геморрагий в течение суток оценивают как положительный симптом.

Исследование подкожной клетчатки

В широкой педиатрической практике о наличии жировой ткани судят, используя почти исключительно косвенные методы, оценивая соотношение длины и массы тела, индекс массы тела.

Общее представление о количестве и распределении подкожно жирового слоя можно получить при осмотре ребенка. Однако окончательное суждение можно сделать только после пальпации, причем не на одном участке тела, так как при ряде заболеваний отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым.

Толщину подкожного жирового слоя определяют, захватив большим и указательным пальцами руки кожу и подкожную жировую клетчатку в складку. Местами определения толщины складок служат живот (горизонтально на уровне пупка и кнаружи от него), грудная клетка (под ключицами), спина (под лопатками), конечности (внутренняя поверхность средней трети плеча и бедра), лицо (в области щек).

Помимо количественной оценки отложения жира (достаточное, избыточное, недостаточное), обязательно отмечается распределение подкожного жирового слоя, которое может быть непропорциональным. При пальпации следует обращать внимание не только на количество, но и на качество подкожного жирового слоя, его консистенцию. У новорожденных, особенно недоношенных детей, может отмечаться диффузное уплотнение, охватывающее всю или почти всю подкожную жировую клетчатку, - склерема. Свободными от склеремы всегда остаются подошвы, ладони, гениталии. Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожного жирового слоя – склередема. Склередема локализуется в области бедер, голеней, стоп, нижних отделов живота, гениталий и характеризуется появлением твердеющей припухлости кожи и тестоватой консистенции подкожной жировой клетчатки. Кожа над измененными участками бледновато-цианотичная, холодная на ощупь, не собирается в складку. Отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, которое постепенно исчезает, а во втором случае ямка при надавливании не образуется.

Интегральной оценкой, отражающей эластичность соединительнотканных структур, содержание жидкости во внутриклеточном, интерстициальном и сосудистом пространствах, служит тургор мягких тканей. Наибольшее значение он имеет у маленьких детей (примерно до 3-х лет). Определение тургора мягких тканей проводится при максимальной расслабленности мышц (в положении лежа) путем сдавливания всех мягких тканей в симметричных участках на внутренней поверхности плеча и бедра.

При этом оценивают ощущение сопротивления или упругости сдавливаемых рукой тканей, которое и называется тургором. Если при этом определяется ощущение вялости или дряблости, то тургор мягких тканей считается сниженным.