I. По течению выделяют острую и хроническую инфекцию.

Определяющими моментами в данном случае служат особенности воспалительной реакции: при остром воспалении преобладают процессы альтерации и экссудации, при хроническом – пролиферация. Хирургическая хроническая инфекция: а) хроническая неспецифическая; б) хроническая специфическая (туберкулез, сифилис, актиномекоз).

II. По клиническим признакам выделяют

специфическую и неспецифическую инфекцию

Специфические инфекции (газовая гангрена, столбняк, туберкулез, рожистое воспаление) имеют настолько характерные признаки, что возбудитель заболевания может быть определен и без микробиологического исследования. Все прочие заболевания, возбудитель которых без бактериологического исследования может быть назван только предположительно, к специфической инфекции не отностится.

III. На основе патологоанатомических изменений выделяли гнойную, гнилостную, анаэробную инфекцию, но в настоящее время это признано нецелесообразным, т.к гнилостные процессы часто вызываются анаэробами, а анаэробы могут быть как облигатными, так и факультативными анаэробами, которыми являются большая часть классических аэробов.

IV. Крайне ограниченно применяется классификация инфекций по возбудителю:

а) стафилококковая инфекция, б) стрептококковая, в) пневмококковая, г) колибциллярная, д) гонококковая, е) анаэробная, з) смешанная.

При острой неспецифической инфекции верификация возбудителей существующими в практическом здравоохранении способами совпадает по времени с выздоровлением больного, анаэробные посевы выполняются редко, на стандартных питательных средах прорастает только 30-60% микробных тел.

По локализации выделяют а) гнойные заболевания мягких тканей, кожи и подкожно-жировой клетчатки, б) костей и суставов, в) головного мозга и его оболочек, г) органов грудной полости, д) органов брюшной полости, е) отдельных органов и тканей.

Терминология: анатомическое название органа и окончания – it is(ит).

Клиническая картина складывается из местных и общих проявлений.

Клинические проявления местной реакции: она проявляется в появлении болей, отеке, повышении температуры (ладонь, электротермометр) и нарушении функций пораженной части тела или органа, блеск кожи, расширение вен. Различают 2 фазы инфекционного воспалительного процесса:

1. Фаза воспалительного инфильтрата

2. Фаза гнойного расплавления.

Фаза воспалительного инфильтрата соответствует серозно-фибринозному воспалению. Эта фаза характеризуется отсутствием гноя, некроз тканей еще не выражен ярко. При ликвидации патогенного начала силами организма или совместно с лечением антисептиками в эту фазу все явления оказываются обратимыми. Возникший инфильтрат рассасывается и воспалительные явления исчезают, не требуя хирургического вмешательства. Эта фаза обычно кратковременна и длится обычно 1-2 суток, переходя затем в фазу гнойного расплавления.

Фаза гнойного расплавления: отмечается некроз тканей, скопление погибших лейкоцитов и продуктов раневого распада. Здесь в связи со скоплением кислых продуктов аутолиза резко повышается рН, накапливаются ионы К, ферменты в таких концентрациях, что они сами по себе могут вызвать продолжение некроза и расплавление тканей. Некроз обычно начинается в центре инфильтрата, т.к.: 1) именно здесь локализуется инфекция, 2) здесь наихудшие условия питания в связи с тромбозом сосудов и отеком. Скопление гноя и протеолитических ферментов в нем, нарастающее давление в области воспаления способствуют распространению гнойного процесса по межтканевым промежуткам, прорыву инфекции в сосуды, расплавлению тромбов в них, приводя к сепсису и кровотечениям. В стадию гнойного расплавления обнаруживается размягчение при поверхностном очаге и симптом зыбления или флюктуации. Существенную помощь оказывает метод пункции, при помощи которого из очага добывается гной. Этот метод позволяет установить и наличие глубокого воспаления, и фазу процесса, и проделать посев гноя, чтобы определить вид инфекции и ее чувствительность к антибиотикам. Все это диктует необходимость раннего вскрытия гнойного очага, как только он перешел в гнойное расплавление. Уже через час после вскрытия и эвакуации гноя быстро снижается рН, а через сутки рН нормализуется. Прекращается всасывание из местного очага токсинов и продуктов распада. Снимается общая реакция организма и возможность сенсибилизации его белковыми продуктами.

Местные осложнения гнойных процессов

1. Формирование некрозов (из-за нарушения микроциркуляции и воздействием микроорганизмов) – черного цвета:

2. Лимфангит.

3. Лимфаденит.

4. Тромбофлебит.

Все эти признаки являются началом генерализации инфекционного процесса.

Клиническими проявлениями общей реакции на гнойное воспаление является интоксикация. Она различна (реактивность организма, сглаживающее и маскирующее влияние антибиотиков и кортикотероидов).

а) температура: повышенная вечером, нормальная и субфебрильная утром ( в течение суток различие на 1,5-2 градуса),

б) пульс на 1-10 ударов. Плохой признак – несоответствие. Мягкий с выпадением – тяжелые изменения мыщцы сердца,

в) состояние психики – подавленность, адинамия, заторможенносб, эйфория,

г) аппетит – угнетение секреции желудочных желез. Просит кушать – хороший признак,

д) увеличение селезенки, печени – желтушное окрашивание.

Описанная клиническая картина сходна с сепсисом и другими инфекционными заболеваниями. Но основное отличие в том, что все симптомы исчезают при вскрытии гнойного очага и создания адекватного оттока гноя.

Диагностика

1. Изменение клинического анализа крови (лейкоцитоз, сдвиг лейко-формулы влево, нейтрофилез, увеличение процентного содержания нейтрофилов, повышение нормального уровня палочкоядерных лейкоцитов (более 4-5%), появление в периферической крови незрелых форм лейкоцитов (юные миелоциты), снижение количества лимфоцитов, моноцитов, анемия),

2. Изменения биохимических показателей крови (креатинин, мочевина, билирубин, гипопротеинемия),

3. Интегральные показатели интоксикации.

4. Для изучения степени интоксикации подсчитывают лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ); метод предложен в 1941 г. Я.Я. Кальф-Калифом:

(С+2П+3Ю+4Ми) · (Пл +1)

ЛИИ=-------------------------------------------------

(М+Ли) · (Э+1)

где С-сегментоядерные, П – палочкоядерные, Ю – юные, Ми – миелоциты, Пл – плазматические клетки, М – моноциты, Ли – лимфоциты, Э – эозинофилы.

Все показатели должны быть внесены в процентном отношении, за исключением плазматических клеток и эозинофилов, которые вносятся в формулу в абсолютном количестве. Абсолютное количество эозинофилов можно рассчитать по формуле:

Л · Э в %

Э(абс. колич). = ---------------------------------

100%,

где Л – лейкоциты, Э – эозинофилы. В норме ЛИИ у детей с 4 суток жизни и далее составляет 0,6-1,2.

При стафилококковой инфекции ЛИИ меньше 1,0 (при локализированой инфекции без токсикоза – меньше 0,42; при локализированной инфекции с токсикозом – 0,42-0,64; при сепсисе – больше 0,65).

Для грамотрицательной и стрептококковой инфекции ЛИИ больше 1,2 (при локализированной инфекции без токсикоза – 1,2-2,5; при локализированной инфекции с токсикозом I степени – 2,5-5,0; то же с токсикозом II степени – 5,0-10,0; III cтепени – более 10,0; при сепсисе ЛИИ менее 2,5).

5. Лабораторным экспресс-тестом оценки тяжести токсикоза является определение уровня среднемолекулярных олигопептидов (СМО), молекулярный вес 500-5000 Дальтон, в норме 0,15-0,24 усл. ед. – биологически активные вещества – продукты катаболизма и расчет индекса распределения СМО определяются на волне 254 нм и волне 280 нм по Габриэлян. Моча, белок, цилиндры. Амилодоз. Гипохлорэмия, обезвоживание.

6. Бактериологическое исследование.

Лечение гнойной хирургической инфекции.

Комплексное и включает три основных компонента:

1. Воздействие на макроорганизм

2. Воздействие на микроорганизм

3. Лечение местного очага.

Воздействие на макроорганизмы

Складывается из нескольких составляющих:

1) Борьба с интоксикацией, в план которой входят инфузионная терапия с элеменатми форсированного диуреза, назначение преапаратов, обладающих дезинтоксикационными свойствами (плазма, препараты группы поливинилпирролидона – гемодез, перистон, неоклмпенсан), а также активные методы детоксикации: гемособция, плазмо- и лимфоферез.

2) Поддержание и стимуляция иммунобиологических свойств организма и при необходимости коррекция их нарушений. В острой фазе гнойной инфекции наиболее целесообразны заместительная терапия, пассивная иммунозация, т.е. введение в организм готовых антител: специфического гамма-глобулина по 1,3-3,0 мл через день, всего 3 дозы; специфической гипериммунной плазмы – антистафилококковой, антисинегнойной из рассчета 10-15 мл на 1 кг массы тела. На курс до 7 переливаний под контролем титра специфических антител и показателей неспецифического иммунитета, а также клинического улучшения. Иммунокоррекцию проводят под обязательным иммуносерологическим контролем. Воздействие на первичное звено иммунитета предусмативает улучшение внутриклеточного обмена фагоцитирующих клеток. С этой целью назначают комплекс витаминов: С, В₁, В₂, В₆, Е в возрастной дозировке. Для стимуляции фагоцитарных раций применяют продигиозан, при склонности к нейтропении – пентоксил. К иммуномодуляторам, корригирующим лейкоцитарное звено иммунитета, относятся декарис, Т-активин, тимолин.

3) Посиндромная терапия включает все положения интенсивной тераприи, описанной в специальной литературе. Необходимо осторожно относиться к гормональной терапии, ибо она является иммуносупрессивной. Поэтому назначать гормоны следует лишь при неотложных состояниях: а) при тяжелом течении заболевания в острой фазе на фоне стрессовых ситуаций и для их профилактики; б) при наличии длительной предшествующей гормонотерапии; в) при выраженном аллергическом компоненте.

Воздействие на микроорганизмы

Заключается в проведении антибактериальной терапии с соблюдением следующих правил:

■обязательный учет чувствительности возбудителя к применяемому препарату,

■при наличии смешанной формы применения двух (а иногда и трех) антибактериальных препаратов, в спектр чувствительности которых входят обнаруженные в основном и вторичных очагах возбудители,

■назначение в тяжелых случаях максимальных доз,

■для постоянного поддержания максимальной терапевтической концентрации антибиотика в крови и очаге поражения необходимо четкое соблюдение интервалов между введениями препарата,

■учет путей введения препарата: непосредственно в очаг, внутримышечно, в/в, внутриартериально, эндолимфатически. Следует помнить, что у тяжелобольных при нарушенной микроциркуляции более целесообразно внутривенное введение препарата.

Учитывая, что в инфекционном процессе участвует микрофлора всего организма, а также отрицательное воздействие многих антибиотиков на нормальных биоценоз, к общепринятым правилам антибактериальной терапии следует добавить следующее:

■при тяжелых формах, рецидивирующем течении инфекции, предшествующей массивной антибактериальной терапии на основе изучения ьмоценоза следует проводить селективную деконтаминацию желудочно-кишечного тракта с целью освобождения организма больного от избыточной антигенной нагрузки, которую несет условно-патогенная грамотрицательная микрофлора, размножающаяся в избытке у этой категории пациентов;

■при первичном назначении антибиотиков следует учитывать, что часть из них обладает особенно выраженной способностью подавлять колонизационную резистентность нормальной флоры кишечника. К ним относятся: пенициллин, ампициллин, карбенициллин, группа макролидов, тетрациклины. Менее выраженным влиянием обладают оксациллин, аминогликозиды и другие антибактериальные препараты, не относящиеся к группе антибиотиков;

■целесообразно проводить очень длительные (более 5-7 дней) курсы антибиотикотерапии, повторные курсы (при необходимости) проводят под контролем биоценоза кишечника;

■необходимо учитывать возрастные особенности, в частности периода новорожденности, функциональное состояние органов и систем, участвующих в фармакокинетике антибиотиков в организме (почки, печень, ферментные внутриклеточные системы).

Активное хирургическое лечение гнойных очагов

При лечении гнойных очагов в настоящее время используется радикальное вмешательство. Без удаления мертвых тканей, содержащих миллиарды бактерий на 1 г ткани, нельзя подавить развитие инфекции в ране при помощи антибактериальных препаратов.

1. Все гнойные очаги, независимо от сроков их возникновения, подвергаются хирургической обработке по принципу иссечения нежизнеспособных тканей, краев и дна раны, не оставляя карманов и затеков.

2. После хирургической обработки гнойных очагов рана должна быть хорошо дренирована перфорированными трубками для применения проточного промывания раны – дренаж укладываю на дно раны и выводят через проколы кожи в здоровых тканях.

3. Если удалось иссечь все нежизнеспособные ткани и вокруг раны (на коже и в клетчатке) нет выраженных перифокальных воспалительных изменений, то рану зашивают (первичный шов). Если не накладывают сразу первичный шов – то рану промывают чрез дренаж, после стихания воспаления накладывают первично-отсроченные (на 3-6 день) или вторичные (на 7-14 день) швы.

4. Если не удается закрыть рану, то приходится лечить ее под повязками с гипертоническими растворами или мазями на водорастворимой основе или ферментными препаратами.

5. Сразу после окончания хирургической обработки раны начинают промывание ее полости через дренажи растворами антисептиков (фурациллин, фурагин, диоксидин 0,1%, борная кислота, протеолитические ферменты).Промывание может быть выполнено с пассивным оттоком как при помощи обычной системы для переливания крови, так и с активной аспирацией (аппарат Лавриновича или другие ваккум-аппараты).