Диагностика ахалазии кардии.
рентгенологическое исследование.
При бесконтрастном рентгенологическом исследовании грудной клетки у больных с ахалазией выявляют дополнительное выбухание правого контура средостения, наличие уровня жидкости в проекции заднего средостения, отсутствие газового пузыря желудка.
При контрастировании пищевода основным рентгенологическим признаком ахалазии кардии является сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными и эластичными контурами («пламя перевернутой свечи», «мышиный хвост»). Складки слизистой оболочки в области сужения сохранены. Первые глотки бария могут свободно поступать в желудок, затем контрастная масса длительно задерживается в пищеводе. Над бариевой взвесью определяют слой жидкости и остатки пищи. Расширение пищевода над местом его сужения выражено в различной степени. Перистальтика пищевода у всех больных резко нарушена; сокращения ослаблены, имеют спастический характер и недостаточную амплитуду. При развитии эзофагита видны изменения рельефа слизистой оболочки пищевода зернистость, утолщение и извилистость складок.
Эзофагоскопия.
Эндоскопическая картина зависит от длительности заболевания. Диагностируют расширение пищевода различной степени, признаки воспаления слизистой оболочки, эрозии, лейкоплакии, изъязвления. Как правило, конец эзофагоскопа удается провести через суженный участок, что подтверждает преимущественно функциональный характер изменений в пищеводе. Симптом Мельцера – относительно легкое введение толстого зонда (эзофагоскопа) в желудок – является важным отличительным признаком ахалазии от других органических поражений кардии.
Эзофаготонокимографическое исследование – главный метод ранней диагностики ахалазии пищевода. В норме после глотания по пищеводу распространяется перистальтическая волна, кардия в этот момент открывается и давление снижается. После прохождения перистальтической волны кардия вновь закрывается. При ахалазии кардии отсутствует рефлекторное расслабление кардиального сфинктера при глотании, и внутрипросветное давление остается на прежних цифрах. В области кардиального сфинктера давление нормальное или слегка повышено, но в пределах крайних значений здоровых лиц (это подтверждает отсутствие «спазма кардии»). Регистрируются различной формы глотательные и внеглотательные спастические сокращения, большое количество местных, вторичных сокращений пищевода.
фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с ахалазией кардии снижают тонус пищевода и физиологического кардиального сфинктера, что облегчает прохождение содержимого пищевода в желудок. Введение холинотропных лекарственных препаратов оказывает стимулирующее действие на мышечный слой пищеводной стенки и на кардиальный сфинктер. При кардиоэзофагеальном раке и органических стенозах пищевода обе пробы бывают отрицательными.
Дифференциальная диагностика между ахалазией, раком пищевода и кардии; с доброкачественными опухолями пищевода; с пептическим эзофагитом, язвами и пептическим стенозом пищевода; с постожоговыми стриктурами пищевода; с диффузным эзофагоспазмом.
Лечение.
Стратегия лечебных мероприятий при АК заключается в улучшении проходимости кардии. Это достигается консервативным и хирургическим способами.
Консервативная терапия. Применяют только в начальных стадиях заболевания, а также используют как дополнение к кардиодилатации и при подготовке больных к хирургическому лечению.
Диета. Пища должна быть механически и термически щадящей, богатой белками, витаминами. Питание дробное, последний прием пищи за 3–4 часа до сна.
Уменьшения дисфагии в I–II стадиях заболевания можно добиться путем применения препаратов нитрогруппы – нитроглицерина, амилнитрита. Для лечения кардиоспазма в начальной стадии заболевания необходимо применение антиспастических препаратов (атропин, папаверин, платифиллин, нитроглицерин), седативных средств (бромиды), витаминных препаратов (особенно витамины группы В).
Учитывая тот факт, что у больных ахалазией кардии часто возникают проблемы с приемом таблеток и капсул, целесообразно назначать медикаментозное лечение в виде инъекций или рекомендовать больным принимать быстрорастворимые (сублингвальные) препараты.
При явлениях застойного эзофагита применяют промывание пищевода слабым раствором антисептиков. Терапевтический эффект отмечают после физиотерапевтических процедур: электрофореза (ионофореза) с новокаином, глубокой диатермии на область кардии, длинноволновой диатермии и др.
кардиодилатация (расширение кардии) заключается в насильственном бескровном растяжении или разрыве циркулярной мускулатуры дистального участка пищевода и кардии дилататорами различной конструкции. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии заболевания. Противопоказанием к ее использованию являются: портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.
В прошлом кардиодилататор Штарка (Starck).
В настоящее время используют пневматический кардиодилататор, который состоит из рентгеноконтрастной резиновой трубки-зонда, на конце которого укреплен гантелевидной формы баллон. Диаметр баллона от 25 до 45 мм. Давление в системе создают грушей и контролируют манометром. В начале лечения применяют расширители меньшего размера и создают в них давление 180–200 мм рт. ст., впоследствии применяют баллоны большего диаметра и постепенно увеличивают в них давление до 300–320 мм рт. ст. Длительность процедуры растяжения кардии 30–60 с, промежуток между сеансами 2–4 дня. Обычно во время растяжения больные испытывают умеренную боль за грудиной и в подложечной области. После процедуры больным назначают постельный режим и голод на 2–3 часа до исчезновения боли.
осложнения кардиодилатации: разрыв пищевода с развитием медиастинита, острое пищеводно-желудочное кровотечение, недостаточность кардии с развитием тяжелого рефлюкс-эзофагита, интерстициальный фиброз, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, травматический дивертикул, инвагинация терминального отдела пищевода в желудок. В ближайшие сроки после кардиодилатации отличные и хорошие результаты отмечают почти у 95% больных, однако через несколько лет у 30–70% больных наступает рецидив, требующий повторного курса лечения.
Оперативное лечение ахалазии кардии является симптоматическим и направлено на устранение непроходимости пищеводно-желудочного перехода. Хирургическому лечению подвергаются 15–20% больных ахалазией.
Показания: 1) невозможность провести кардиодилатацию; 2) отсутствие терапевтического эффекта после повторных курсов кардиодилатации, 3) рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время расширения кардии; 4) выраженные пептические стриктуры, развившиеся после перерастяжения кардии и не поддающиеся консервативной терапии и бужированию; 5) резкое расширение, S-образное искривление пищевода в сочетании с рубцовыми изменениями в кардии.
В настоящее время из всех предложенных операций применяют только те, которые основаны на идее внеслизистой кардиомиотомии (Heller, 1913). Экстрамукозную кардиопластику по Геллеру выполняют из абдоминального доступа, производя продольное рассечение мышечной оболочки терминального отдела пищевода по передней и задней стенкам на протяжении 8–10 см (6 см вверх по переднелевой стенке пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка на 1–1.5 см). При интерстициальном фиброзе дополнительно выполняют эзофагокардио-миоэктомию.
Операцию Геллера сочетают с фундопликацией по Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита.
Б. В. Петровский (1957) предложил дополнить эзофагокардиомиотомию пластикой дефекта, образовавшегося в мышечной стенке пищевода, диафрагмальным лоскутом на ножке. В. И. Колесов (1961) осуществляет пластику сальником. Т. А. Суворова (1959), Ю. Е. Березов и Е. В. Потемкина (3961) рекомендуют закрывать мышечный дефект в стенке пищевода дном желудка.
При IV стадии ахалазии кардии с удлинением и S-образным искривлением дистального отдела пищевода только восстановление проходимости кардии недостаточно. Для достижения хорошего опорожнения пищевода прибегают к «выпрямлению» его деформированного сегмента. С этой целью выполняют чрезбрюшинную мобилизацию наддиафрагмального изгиба пищевода с низведением его в брюшную полость и фиксацией кардии к круглой связке печени (teres–пластика).
По данным различных авторов, отличные и хорошие результаты при операциях типа Геллера отмечены в 53–94% случаев.
При мегаэзофаге с выраженным наддиафрагмальным изгибом резко эктазированного пищевода («супрадиафрагмальный сифон») и безуспешном лечении дилатацией прибегают к внеплевральной экстирпации пищевода с одномоментной заднемедиастинальной пластикой.
В последнее время в клиническую практику стали активно внедряться эндоскопическое лечение ахалазии кардии, заключающееся в интрамуральном введении ботулинового токсина А, представляющего собой стерильную лиофилизированную форму очищенного ботулинового токсина, продуцируемого Holl–штаммом Clostridia botulinum, и склеротерапии (Ю.И. Галингер, Э.А. Годжелло, 1999).