Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

хир бол01 / ЛЕКЦИИ / ПНЕВМОТОРАКС

.doc
Скачиваний:
136
Добавлен:
22.05.2015
Размер:
39.94 Кб
Скачать

ПНЕВМОТОРАКС.

Пневмоторакс − это наличие воздуха в плевральной полости. В зависимости от производящего фактора пневмоторакс бывает посттравматический, послеоперационный, искусственный (лечебный и диагностический), спонтанный.

Спонтанный пневмоторакс − это внезапное поступление воздуха в плевральную полость без связи с травмой или врачебной манипуляцией (пункция, торакоцентез, операция).

Спонтанный пневмоторакс в зависимости от этиологии делится на первичный (идиопатический) и вторичный (симптоматический).

Первичный спонтанный пневмоторакс развивается при разрыве субплевральной буллы, которая возникает либо в результате врожденного недоразвития соединительнотканных структур легкого (дезонтогенетические заболевания), либо в силу ряда других причин (на фоне пневмосклеротических изменений в легких).

Наиболее частой причиной спонтанного пневмоторакса является разрыв субплевральных булл.

Вторичный спонтанный пневмоторакс осложняет уже имеющиеся, чаще всего легочные заболевания.

К ним относят следующие варианты:

  1. Сухие периферические полостные образования в легких (кисты, абсцессы, туберкулезные каверны, полостной рак).

  2. Субплевральные очаги деструкции (абсцедирующая и казеозная пневмония, бронхоэктазы).

Выделение вариантов этих двух вариантов условно, т.к. полостные образования в легких также являются очагами деструкции; и в том и в другом случае пневмоторакс является звеном в процессе инфицирования плевральной полости.

  1. Хронические обструктивные заболеваниях легких (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма). Эти заболевания характеризуются развитием приступов удушья (экспираторной одышки), при которых происходит резкое вздутие участка легкого и разрыв висцеральной плевры в слабом месте. При бронхиальной астме развитию спонтанного пневмоторакса способствует также длительный прием глюкокортикоидов, которые угнетают синтез коллагена, в результате чего ослабевает соединительнотканная строма легкого.

  2. Казуистика − редко встречающиеся внелегочные заболевания. Например, менструальный пневмоторакс. Морфологическим субстратом является дистопированный эндометрий (при эндометриозе), находящийся на плевральной поверхности диафрагмы. Он функционирует синхронно с эндометрием матки, и у женщин в первые 24-48 часов менструального цикла возникает рецидивирующий спонтанный пневмоторакс. Убедительно объяснить механизм его развития никто не может. Предполагают, что воздух через маточные трубы попадает в брюшную полость, а оттуда через дефект в диафрагме, где находится дистопированный эндометрий, в плевральную полость. Тем не менее, после иссечения этого участка диафрагмы рецидивы пневмоторакса прекращаются. В настоящее время в мировой литературе описано 40 случаев менструального пневмоторакса.

Исходя из патогенетической классификации (по характеру сообщения плевральной полости с атмосферой) выделяют открытый (всегда внутренний), закрытый и клапанный виды спонтанного пневмоторакса.

При клапанном пневмотораксе дефект в висцеральной плевре играет роль клапана, пропуская при вдохе воздух в плевральную полость и закрываясь при выдохе. Поэтому очень скоро клапанный пневмоторакс становится напряженным. Развитие гипертензионного газового синдрома в плевральной полости сопровождается коллапсом пораженного легкого и смещением средостения в противоположную сторону, что в свою очередь приводит к сдавлению контрлатерального легкого и перегибу сосудов впадающих в сердце. Опасность для жизни пациента при данном виде пневмоторакса связана с дислокацией средостения в контралатеральную сторону, что во-первых приводит к сдавлению противоположного легкого, тем самым усугубляя дыхательную недостаточность. Во-вторых, происходит перегиб вен впадающих в сердце сосудов. Это в свою очередь уменьшает приток крови в сердечные камеры, запустевание которых может вызвать рефлекторную остановку сердца.

По степени коллапса выделяют малый (до 30%), субтотальный (от 30% до 50%) и тотальный (более 50%) пневмоторакс.

При осмотре для ненапряженного спонтанного пневмоторакса характерно отставание пораженной половины грудной клетки, при пальпации − ослабление голосового дрожания, при перкуссии − тимпанический звук, а при аускультации − резкое ослабление дыхания над местом скопления воздуха.

При клапанном пневмотораксе при осмотре больного наблюдается выбухание шейных вен (объясняется нарушением притока крови в правые отделы сердца, что в данном случае связано со смещением средостения и перегибом вен, впадающих в правое предсердие), расширение межреберных промежутков справа и наличие тимпанита над пораженной половиной грудной клетки (возникает в результате большого скопления воздуха в правой плевральной полости), отсутствие голосового дрожания при пальпации и дыхания при аускультации над стороной поражения (связано с тотальным коллапсом правого легкого), смещение границ сердца в противоположную сторону (связано со смещением средостения).

Осложнения пневмоторакса: подкожная и межмышечная эмфизема, пневмомедиастинум, внутриплевральное кровотечение, инфицирование плевральной полости, дислокация средостения.

При рентгенологическом обследовании (рентгеноскопия и рентгенография) при ненапряженном пневмотораксе имеется коллапс легкого. Рентгенологически это проявляется тем, что виден край (висцеральная плевра) коллабированного и поджатого к средостению легкого, в месте скопления воздуха отсутствует легочный рисунок и определяется более интенсивная воздушность.

Для тотального напряженного пневмоторакса, кроме вышеперечисленных рентгенологических признаков, характерно смещением средостения в контралатеральную сторону и уплощение купола диафрагмы на стороне поражения.

Торакоскопия − это эндоскопический метод исследования, при котором путем торакоцентеза (прокола грудной стенки) на стороне поражение в плевральную полость вводят оптику торакоскопа и осматривают ее содержимое.

В условиях хирургического отделения для удаления воздуха из плевральной полости и расправления пораженного легкого необходимо выполнить пункцию или дренирование плевральной полости. Стандартная точка для этого находится во 2-3 межреберье по средне-ключичной линии на стороне поражения. Пункция показана и эффективна при закрытом пневмотораксе. Дренирование плевральной полости выполняют при субтотальном и тотальном закрытом пневмотораксе, при открытом и напряженном пневмотораксе независимо от степени коллапса легкого. Для этого в стандартной точке выполняют торакоцентез и вводят в плевральную полость толстый силиконовый дренаж, который подключают к активной аспирации. Одновременно с дренированием плевральной полости и активной аспирацией воздуха необходимо назначить ненаркотические обезболивающие средства, антибиотики широкого спектра действия, бронхолитики, муколитики, отхаркивающие средства, ингаляции.

Экстренная помощь при напряженном пневмотораксе заключается в переводе клапанного пневмоторакса в открытый наружный. Для этого необходимо ввести в правую плевральную полость иглу для плевральной пункции, а при наличии технических и профессиональных возможностей – выполнить дренирование плевральной полости.

Показанием к хирургическому лечению (торакотомии) спонтанного пневмоторакса является: 1) неэффективность плевральных пункций и дренирования с активной аспирации; 2) рецидивирующий пневмоторакс.

Целью хирургического лечения спонтанного пневмоторакса является: 1) ликвидация источника пневмоторакса; 2) профилактика рецидива.

Используется многокомпонентный интубационный наркоз. Доступ − переднебоковая или боковая торакотомия по 5 межреберью на стороне поражения. Для ликвидации источника пневмоторакса удаляют буллы. В зависимости от размеров булл их либо иссекают, либо коагулируют электрокоагулятором или лазерным фотокоагулятором. Для профилактики рецидива выполняют ряд манипуляций направленных на ликвидацию плевральной щели как анатомического образования. Возможны варианты:

1) плевродез - асептическое повреждение париетальной плевры (либо скарификация сухим марлевым тампоном, либо нанесение насечек на париетальную плевру в шахматном порядке электрокоагулятором или лазерным фотокоагулятором);

2) плеврэктомия − удаление париетальной плевры.

В конце операции осуществляют тщательный гемостаз, проверяют легкое на аэростаз, через дополнительные проколы вводят в плевральную полость верхний и нижний дренажи, а торакотомную рану ушивают наглухо. Дренажи подключают к активной аспирации, и легкое расправляется. При этом наступает адгезия между висцеральной плеврой и внутренней поверхностью грудной клетки. В дальнейшем в области адгезии возникает облитерация плевральной щели.

Видеоторакоскопическая плеврэктомия. С этой целью больному под наркозом выполняют в трех точках торакоцентез. Через гильзы троакара в плевральную полость вводят оптику торакоскопа, манипулятор и электрокоагулятор. Это позволяет выполнить все нужные хирургические манипуляции без торакотомии. При окончании операции в две точки торакоцентеза вводят дренажи в плевральную полость.

Основные принципы послеоперационного лечения:

1) обезболивающая терапия; 2) антибактериальная терапия; 3) оптимальное расправление левого легкого (активная аспирация, дыхательная гимнастика); 4) профилактика легочных осложнений (ингаляции, бронхолитики, муколитики, отхаркивающие средства); 5) профилактика сердечно-сосудистых осложнений (введение гликозидов, гепарина в первые 3-4 суток, бинтование нижних конечностей).

Соседние файлы в папке ЛЕКЦИИ