хир бол01 / ЛЕКЦИИ / Рак легкого

Рак легкого — злокачественная опухоль эпителиального происхождения, разви­вающаяся в слизистой оболочке бронха, бронхиол и слизистых бронхиальных желез.

Для характеристики рака легкого используют в основном три классификации.

По клинико-анатомической классификации различают центральный и периферический рак легкого, а также атипичные формы.

Центральный рак развивается в крупных бронхах (главном, долевом, сегментарном), а периферический рак возникает в субсегментарных бронхах и бронхиолах (в периферических отделах легких).

Для узловой формы центрального рака характерен или экзофитный (эндобронхиальный) тип роста – опухоль растет в просвет бронха, или эндофитный (экзобронхиальный) тип роста – опу­холь растет в сторону легочной паренхимы. Часто встреча­ются смешанные формы роста.

Для инфильтративной формы характерен перибронхиальный (опухоль муфтой охватывает бронх) и разветвленный тип роста.

Периферический рак. По локализации выделяют внутридолевую, субплевральную формы и рак верхушки легкого (Пенкоста), по макроскопическому виду узловую, полостную и пневмониеподобную формы.

Атипичные формы рака легкого возникают в случаях, когда вся клиническая картина обусловлена метастазами, а первичный очаг в легком доступными диагностическими методами выявить не удается. Иногда его не удается обнаружить даже на вскрытии. К атипичным формам относят медиастинальную, костную, мозговую, сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, печеночную формы и карциноматоз легкого.

По гистологической классификации выделяют три гистологических типа рака легкого.

1. Плоскоклеточный рак: плоскоклеточный рак с ороговени­ем (высокодифференцированный); плоскоклеточный рак без ороговения (умеренно дифференцированный); плоскоклеточный малодифференцированный рак.

2. Железистый рак: аденокарцинома легкого; малодифференцированный железистый рак.

3. Недифференцированный рак: а) крупноклеточный; б) мелкокле­точный (овсяноклеточный).

Плоскоклеточный рак развивается из покровного эпителия при метаплазии цилиндрического эпителия в плоский, метастазирует преимущественно лимфогенно.

Железистый рак возникает из клеток эпителия бронхиальных желез.

Аденокарцинома, как и недифференцированный рак, кроме лимфогенного метастазирования, проявляют большую склон­ность метастазировать гематогенно в отдаленный органы. Наиболее часто поражаются печень, легкие, головной мозг, кости. Отдаленные мета­стазы обычно бывают множественными. Нередко рост метаста­зов обгоняет рост первичной опухоли.

Мелкоклеточный рак — особая форма рака легкого, характеризующаяся высокой биологической агрессивностью, своеобразием морфологического строе­ния и реакций, возникающих в ответ на различные противоопухолевые воздей­ствия.

Для характеристики распространенности разработаны классификации по стадиям и международная классификация TNM.

Различают три лимфатических барьера на пути оттока лимфы из легкого: пульмональные лимфатические узлы, расположенные в толще легкого по ходу бронхов и сосудов; бронхопульмональные, расположен­ные в основании долей легкого, и трахеобронхиальные, распо­ложенные вокруг бифуркации трахеи; их три группы: бифурка­ционные узлы, расположенные под бифуркацией трахеи, пра­вые и левые трахеобронхиальные узлы, расположенные в углах над правым и левым главным бронхом, у места отхождения их от трахеи. Эти три лифатических барьера удаляют во время радикальной операции как регионарные зоны метастазирования.

Клиническая картина рака легкого зависит от калибра пораженного бронха, стадии заболевания, анатомического типа роста опухоли, гистологиче­ского строения ее и предшествующих раку заболеваний легко­го.

Для каждой из трех анатомо-клинических форм характерна особая клиническая картина.

Центральный рак легкого проявляется нарушением бронхи­альной проходимости. В зависимости от степени развития бронхостеноза выделяют фазы гиповентиляции (сквозной бронхостеноз), вентильной эмфиземы (вентильный бронхостеноз), обтурационного ателектаза и деструкции легочной ткани (полный бронхостеноз).

Самым первым и наиболее ранним симптомом центрального рака является кашель. Кашель более выражен при эндобронхиальном росте опухо­ли, когда опухоль, выступающая в просвет бронха, раздражает слизистую оболочку как инородное тело, вызывает спазм бронхов и желание откашляться. При перибронхиальном росте опухоли кашель обычно появляется позднее.

Кровохарканье — второй важный симптом центрального рака легкого. Если привычный кашель не вызывает большой тревоги у больных, то появление крови в мокроте пугает и заставляет немедленно обратиться к врачу.

Третьим симптомом рака легкого являются боли в грудной клетке. Чаще всего боли обусловлены поражением плевры (прорастание ее опухолью или в связи с ателектазом и неспецифическим плевритом).

Четвертый симптом центрального рака легкого — повышение температуры тела. Этот симптом развивается в связи с закупоркой бронха опухолью или слизистой пробкой и появлением воспаления в невентилируемой части легкого. Развивается так называемый обтурационный пневмонит. От неспецифической острой пневмонии он отличается относительной быстротечностью и упорными рецидивами. При обтурационном пневмоните рецидивы связаны с задержкой мокроты, периодически закрывающей суженный просвет бронха. После отхождения при кашле слизистой пробки и частичного восстановления вентиляции легкого состояние больного быстро улучшается.

При периферическом субплевральном раке легкого симптоматика скудна, пока опухоль не прорастет висцеральную плевру и не вступит в контакт с болевыми рецепторами париетальной плевры. Основная ошибка врачей при этой форме рака – это диагноз «межреберная невралгия», «остеохондроз».

Для внутридолевых форм выделяют несколько вариантов клинической манифестации: 1) централизация периферического рака - перифери­ческая опухоль прорастает в крупный бронх и появляются симптомы, характерные для центрального рака легкого; 2) распад узла и образование полости; 3) возникновение параканкрозной пневмонии. Нередко сочетание всех трех вариантов.

При раке верхушки легкого – раке Пенкоста, уже в ранних стадиях появляются симптомы, указывающие на прорастание грудной стенки. В этом случае у больного появляется характерный симптомокомплекс состоящий из следующих колмпонентов: 1) болевой компонент – у больного развивается плечевой плексит (боли в верхнем плечевом поясе); 2) сосудистый компонент – отек верхней конечности за счет сдавления подключичной вены; 3) симпатический компонент – сдавление шейного отдела симпатического ствола вызывает развитие синдрома Клода Бернара–Горнера (птоз, миоз, энофтальм, гиперемия лица и слизистых на стороне поражения). 4) деструктивный компонент – в далеко зашедших случаях возникает де­струкция близлежащих костных структур (I ребра, ключицы, поперечных отростков шейных позвонков); 5) рентгенологический компонент – тень верхушки легкого.

Основная ошибка врачей в данном случае – это диагноз «плечелопаточный периартрит», «остеохондроз шейного отдела позвоночника».

В случае метастазирования в лимфатические узлы средостения развивается синдром сдавления верхней полой вены. Лицо и шея больного становятся одутловатыми, отечны­ми, а подкожные вены грудной клетки резко расширены. Неуклонно нарастает одышка, цианоз лица. При вовлечении в процесс возвратного нерва возникает осиплость голоса и парез голосовых связок, при поражении диафрагмального нерва развивается парез диафрагмы на стороне поражения.

Для первично-множественного железистого рака легкого (бронхиоло-альвео-лярная гистологическая форма) характерен кашель с обильной слизистой пенистой мокротой и одышкой.

Рентгенологическая картина рака. При небольшом центральном раке опухолевый узел чаще всего не удается увидеть на фоне элементов корня легкого. Нарушение проходимости бронхов из­меняет нормальные экскурсии органов при дыхании. При быстром резком вдохе заметно толчкообразное смещение сердечно-сосудистой тени в сторону поражения (положительный симптом Гольцкнехта–Якобсона, или симптом бронхостеноза).

При полной закупорке бронха нарастает гиповентиляция доли или целого легкого вплоть до обтурационного ателектаза. В более поздних стадиях в прикорневой зоне и средостении выявляется тень опухоли и увеличенных лимфатических узлов.

При периферическом раке определяется круглая тень в легком. Тень узла равномерна, не очень плотна, имеет ровные, иногда слегка бугристые очертания. При полостной форме в центре периферической опухоли отмечают рас­пад. Полость обычно имеет неровные очертания и толстые стенки.

Бронхологическое обследование больного. Оно включает эндоскопический осмотр бронхов, получение материала для цитологического и гистологического исследования. Достоверный признак – наличие опухоли в просвете бронха, «плюс»–ткань, – встречается при экзофитном центральном раке и при централизации периферического рака рак. При центральном эндофитном узловом раке опухоль оказывает давление на одну из стенок бронха, вызывая щелевидный стеноз. При инфильтративном типе роста стенка бронха утолщена, груба, без характерного рисунка, без видимых хрящевых колец. При перибронхиальном росте опухоль муфтой охватывает бронх, вызывая концентрический стеноз. Наличие опухоли в просвете бронха и опухолевая инфильтрация слизистой являются прямыми бронхоскопическими призна­ками рака. Косвенные признаки рака—сглаженность межкольце­вых промежутков бронхов, неподвижность их, бледность и сужение бронха. Опухоль в этих случаях не видна. При вовлечении в процесс лимфатических узлов, находящихся в области деления бронхов, происходит уплощение угла деления бронхов.

Биопсия. При эндобронхиальной узловой опухоли применяют щипцовую биопсию; при инфильтративной опухоли – браш–биопсию (brush – щетка); при подозрении на экзобронхиальную опухоль (щелевидный стеноз) или на поражение лимфатических узлов возможно применение транстрахеальной, трансбронхиальной пункционной биопсии. При субплевральному периферическом раке применяют трансторакальную пункционную биопсию.

Бронхоспирометрия. Выделяют два основных вида нарушений легочной вентиляции. Изменения по рестриктивному типу говорят о нарушении в изменении легочных объемов. Изменения по обструктивному типу свидетельствуют о нарушении бронхиальной проходимости. Важно, особенно при центральном раке легкого, выполнение раздельной бронхоспирометрии для каждого легкого. В норме правое легкое выполняет 55% всей функции, левое легкое – 45%.

Проведение II этапа.

При подозрении на поражение лимфатических узлов средостения показано проведение компьютерной томографии. Обязателен осмотр ЛОР–врачом всех больных легочной патологией. При вовлечении в процесс диафрагмального нерва, при рентгеноскопии отмечается парез купола диафрагмы на стороне поражения, иногда парадоксальное движение (симптом качелей) пораженного купола диафрагмы. При раке легкого наиболее типичными местами гематогенного метастазирования являются печень, головной мозг, кости. Поэтому пациентам с данной патологией обязательно выполнение УЗИ печени и компьютерной томографии головного мозга.

Лечение. Среди первично зарегистрированных боль­ных раком радикальную резекцию легкого можно выполнить только у 10–13%. Показания к операции строятся на оценке распространенности опухолевого процесса и общего состояния больного.

Общие противопоказания: 1) пожилой и старческий возраст; 2) декомпенсированные сопутствующие заболевания; 3) низкие функциональные показатели.

Онкологические противопоказания: 1) множественные морфологически подтвержденные мета­стазы в лимфатические узлы средостения; 2) отдаленные метастазы; 3) поражение плевры с выпотом; 4) синдром верхней полой вены или парез возвратного нерва; 5) мелкоклеточный низко дифференцированный рак (за исключением I—II стадий заболевания); резекция легкого при этой форме опухоли не имеет преимуществ перед консервативными методами лечения. Относительным противопоказанием к операции является прора­стание опухоли в соседние органы (грудную стенку, диафрагму, трахею, перикард). При ограниченных поражениях и высоко­дифференцированных формах рака комбинированные резекции легкого оправданы.

Паллиативные операции показаны при легочном кровотечении и иногда при сопутствующих нагноени­ях, мешающих проведению лучевой терапии. Другим направлением паллиативного хирургического лечения является бронхоскопическая хирургия – механическое разрушение или лазерная фотодеструкция эндотрахеальной или эндобронхиальной опухоли с целью реканализации просвета трахеи и бронхов.

Выделяют следующие виды радикальных операций при раке легкого.

1) Собственно радикальная резекция легкого – минимум лобэктомия с удалением бронхопульмональных лимфатических узлов.

2) Расширенная операция – помимо резекции легкого выполняется медиастинотомия с удалением клетчатки и лимфатических узлов средостения. В настоящее время данная операция является операцией выбора.

3) Комбинированная операция – удаление вместе с пораженным органом рядом расположенных анатомических структур, в которые прорастает опухоль (ребра, диафрагма, перикард, верхняя полая вена). В последнее время отмечается увеличение данного вида операций.