Методические указания для студентов
Кафедра педиатрии лечебного и стоматологического факультетов
Учебная тема № 13.
Название учебной темы: Неотложные состояния: гипертермический, судорожный, бронхообструктивный синдромы, стеноз гортани. Этиология, патогенез, клинические проявления, алгоритм неотложной терапии.
Мотивация темы
В практике участкового педиатра нередко встречаются патологические состояния, которые требуют неотложных мероприятий на догоспитальном этапе. Наиболее частыми среди ургентных ситуаций являются лихорадки, бронхообструктивный и судорожный синдромы, стенозирующий ларинготрахеит.
Цель занятия
Освоить базовую информацию о возможностях диагностики и неотложной терапии лихорадочных состояний, судорожном и бронхобструктивном синдромах у детей, синдроме ложного крупа при ларинготрахеите.
При освоении данной темы студент должен знать: основные вопросы диагностики и лечения лихорадок, судорог, бронхиальной обструкции и синдрома ложного крупа у детей.
После освоения данной темы студент должен уметь: оказать неотложную терапию на догоспитальном этапе при вышеперечисленных состояниях.
ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА
Бронхообструктивный синдром
Синдром бронхиальной обструкции является одной из форм обструктивной острой дыхательной недостаточности, обусловленной низкой обструкцией бронхиального дерева за счет бронхоспазма, отека слизистой и гиперсекреции.
Основные клинические формы бронхообструктивного синдрома у детей:
Инфекционный обструктивный бронхит;
Бронхиолит;
Бронхообструктивный синдром вследствие инородного тела бронхов;
Бронхиальная астма.
Клиническая диагностика.
Отмечается резкое ухудшение состояния ребенка на фоне острой респираторной инфекции. Бронхообстуктивный синдром (БОС) характеризуется развитием на фоне катаральных явлений приступообразным кашлем или с минимальным отделением мокроты, одышкой экспираторного характера (или смешанной) с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка эмфизематозно вздута, межреберные промежутки расширены, перкуторно — коробочный звук. При аускультации — жесткое дыхание с массой сухих свистящих хрипов на выдохе, часто в сочетании с рассеянными мелкопузырчатыми.
Тяжесть обструктивного синдрома оценивается по степени дыхательной недостаточности (ДН).
Клиническая симптоматика обструктивного бронхита развивается у детей на фоне вирусных инфекций (респираторно-синтициальной, аденовирусной, парагриппа), а также микоплазменной и хламидийной инфекции. Обструктивный бронхит начинается с повышения температуры тела, чаще до субфебрильных цифр, интоксикации (вялость, снижение аппетита) и катаральных явлений (ринит слизистого характера, непродолжительных сухой кашель с быстрым переходом во влажный). БОС присоединяется на 3-5 день болезни. Чаще возникает у детей первых трех лет жизни с отягощенным преморбидным фоном (лимфатический и экссудативно-катаральный диатезы, последствия постгипоксической энцефалопатии, иммунодефицитное и другие состояния). Развивается одышка экспираторного характера (40-60 дыхательных движений в минуту), оральная крепитация, шумное храпящее дыхание, дистанционные хрипы. Участие в дыхании крыльев носа, уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно над легкими — коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации — удлиненный выдох, сухие свистящие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы.
В тяжелых случаях может развиться дыхательная недостаточность. Рентгенологически в легких определяется усиление бронхиального рисунка, вздутие легких. БОС продолжается в течение 3-9 дней и более в зависимости от характера инфекции и исчезает постепенно параллельно затиханию воспалительных изменений в бронхах.
Острый бронхиолит — заболевание, обусловленное воспалительным отеком терминальных бронхов, преимущественно вирусной этиологии и соответствует таковой при обструктивном бронхите. Болеют преимущественно дети первого полугодия. В клинической картине бронхиолита на первый план выступают явления ДН II-III степени, которые определяют тяжесть состояния. Синдром интоксикации, как правило, не выражен. Особенности бронхообструктивного синдрома при бронхиолите: при аускультации легких — обилие влажных мелкопузырчатых хрипов и крепитации на вдохе по всем полям при выраженных проявлениях эмфиземы (вздутие грудной клетки, коробочный звук при перкуссии). Дифференциальная диагностика проводится, прежде всего, с двухсторонней пневмонией. Рентгенологически при бронхиолите определяется вздутие легких, усиление легочного рисунка, расширение межреберных промежутков с горизонтальным стоянием ребер, опущение купола диафрагмы.
Неотложная помощь.
Догоспитальный этап:
Полусидячее положение (ортопноэ), ингаляция 100 % кислорода.
Ингаляция сальбутамола (вентолина) 2,5-5,0 мл, при недостаточном эффекте — беродуал или комбивент в дозе 0,5 мл (10 кап.) детям до 6 лет, 1 мл (20 кап.) — детям старше 6 лет, при отсутствии эффекта — ингаляция будесонида 0,25-1,0 мг/мл или беклометазона дипропионат 50-100 мкг или флютиказона пропионат 25-125 мкг.
Преднизолон 3-5 мг/кг парентерально.
При отсутствии эффекта и прогрессировании ДН — после предварительной премедикации 0,1% атропина сульфата 0,1 мл/год жизни (не более 0,5 мл) внутривенно, интубация трахеи, ИВЛ.
Госпитализация при явлениях дыхательной недостаточности I-II степени в отделение острых респираторных инфекций, при III степени — в реанимационное отделение.
Госпитальный этап:
Неотложная терапия на уровне госпитального этапа детям с бронхообструкцией показана согласно следующему алгоритму:
Схема лечения обструктивного бронхита и бронхиолита (А.А. Баранов, 2007)
|
Шаг 1: ß-адреномиметик Аэрозоль дозированный (сальбутамол, например «Вентолин», фенотерол — например, «Беротек»*) через спейсер — 1-2 дозы или Аэрозоль (сальбутамол) через небулайзер (напрмер «Вентолин» 1,25-2,5 мг, «Беротек» (0,3мл), «Беродуал» (дети до 6 лет 50 мкг/кг — 0,5 мл, старше 6 лет — 1,0 мл на приём) или Перорально сальбутамол 1 мг. Оценка через 20-40 мин: эффект есть — поддерживающая терапия, нет — Шаг 2 |
|
Шаг 2: повторная доза ß-адреномиметика + ГК (будесонид 250-500-1000 мкг) Оценка через 20-40 мин: эффект есть — поддерживающая терапия, нет — Шаг 3 |
|
Шаг 3: ГК внутримышечно дексаметазон 0,5-0,75 мг/кг, или преднизолон 3-5 мг/кг |
|
Поддерживающая терапия: ß-адреномиметик (аэрозоль, перорально), в том числе с ипратропия бромидом (например, «Беродуал») и/или аминофиллин* (например, «Эуфиллин») (перорально) 4-5 мг/кг 3 раза в сутки |
* У детей менее предпочтителен.
Вибрационный массаж и постуральный дренаж уже со 2-го дня позволяет улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма.
В дополнение к лекарственным средствам, приведенным выше, могут быть назначены:
С целью разжижения мокроты: обильное теплое питье, ингаляции с муколитиками (20% раствор ацетилцистеина, мукалтин, растворы панкреатина, трипсина), солутан внутрь (1-2 капли на год жизни — разовая доза), 3% раствор йодистого калия по 1 чайной ложке. С целью удаления мокроты: отсасывание, дренажное положение, стимуляция кашля, вибрационный массаж и др.
При возможности провести ингаляцию с бронхолитиком («Беродуал», «Атровент», «Беротек», сальбутамол — «Вентолин»):
1-2 ингаляционных дозы, желательно через спейсер или аэрочамбер (маска или 0,5 л стаканчик с отверстием в дне для ингалятора), до 3-4 раз в день;
более эффективная доставка препаратов в бронхиальное дерево достигается с помощью небулайзера.
Бронхолитик при небулайзерной терапии распыляется с помощью специального прибора, снабженного компрессором, поступает в бронхи под давлением, проходя пробки из слизи. Данный метод является самым выгодным способом доставки бронхолитика в бронхиальное дерево, при этом аэрирование раствора происходит более мелкое, достигается максимальный контакт со слизистой бронхиального дерева, не требуется синхронизации с вдохом и эффект развивается гораздо быстрее и держится длительнее, чем при обычной ингаляции. Выпускаются бронхолитики в растворе для небулайзерной терапии. Разовые дозы этих препаратов представлены в нижеприведенной таблице.