Образец оформления титульного листа истории болезни

СХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Общие сведения о больном (паспортная часть).

2. Жалобы больного и их подробная характеристика.

3. История заболевания.

4. История жизни.

5. Данные общего объективного исследования.

6. Данные исследования местного статуса.

7. Предварительный диагноз и его обоснование.

8. План и методы обследования больного, данные дополнительных методов исследования.

9. Окончательный диагноз болезни, ее осложнений, обоснование.

10. План и методы лечения больного.

11. Прогноз.

12. Список литературы, использованной при работе над историей болезни.

1. Обшие сведения о больном

(паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество больного не пишется, а в соответствующих графах указывается номер стационарной карты больного, пол, возраст, профессия, место работы и занимаемая должность, семейное положение, дата по­ступления в клинику (для экстренно госпитализированных больных ука­зывается точное время).

Здесь же отмечаются: а) диагноз больного при направлении в отделение; б) диагноз при поступлении; в) клинический диагноз, по­ставленный куратором. Последний включает в себя диагноз основ­ного заболевания и его осложнений и диагноз сопутствующих забо­леваний.

2. Жалобы больного

Начав работу с больным, куратор выясняет, что беспокоит паци­ента в данный момент. Очень важно выяснить субъективные ощущения именно в день курации, а не на момент поступления. Это включается в другой раздел истории болезни — историю заболевания. Каждая жа­лоба описывается подробно, т.е. указывается выраженность изменений, начало и предвестники, связь с чем-либо, быстрота нарастания, перио­дичность или постоянство, после чего все изменения исчезают полнос­тью или остаются какие-либо отклонения. Жалобы больного нередко разнообразны и многочисленны, об одних говорит он сам, другие выяв­ляются при активном расспросе. Среди них есть относящиеся к основ­ному и сопутствующим заболеваниям. В данном разделе описываются только те из них, которые, по мнению куратора, относятся к заболева­нию, ставшему поводом к госпитализации

в онкологическую клинику

3. История заболевания

В этом разделе истории болезни описывается течение заболе­вания от его начала, включая предрасполагающие и причинные факто­ры, до момента встречи с больным, т.е. дня курации. Важно подробно остановиться на обстоятельствах возникновения болезни, указать дату, а для острого приступа и точное время возникновения. Отмечается последовательность и выраженность каждого симптома, описывается их длительность, нарастание или стихание, постоянство. Имеет значение чем, как и в какое время начал лечиться больной, эффект от лечения (уменьшение симптоматики, полное исчезновение ряда симптомов, вре­менное облегчение и т.п.). В этом разделе не следует останавливаться на деталях, не имеющих прямого отношения к течению заболевания (где именно, кем лечился больной и т.п.). Время нахождения пациента в стационаре и динамика болезни до дня курации также относятся к истории заболевания.

Если больной ранее обследовался и лечился по поводу этого заболевания, то сведения о течении заболевания и проведенных иссле­дованиях вносятся в данный раздел со ссылкой на источник информа­ции (со слов больного, родственников, сопровождающих, выписки из ис­тории болезни, амбулаторной карты и т.п.).